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脑卒中康复评定 2 2 内容 神经损伤程度评定功能评定功能预测康复机理康复时机 3 3 神经损伤程度评定 临床神经功能缺损程度评定表是我国第四届脑血管学术会议推荐应用的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评定标准最高分得分45分 轻型0 15分 中型16 30分 重型31 45分 3 4 4 4 5 5 运动功能障碍按国际残疾分类评定 InternationalClassificationofImpairments DisabilitiesandHandicaps ICIDH80年ICIDH对疾病后果的描述 疾病或失调 残损 残疾 残障diseases disordersimpairmentdisabilityhandicap97年ICIDH对疾病后果的描述 健康状况 失调 疾病 healthcondition disorders diseases 残损 活动能力受限 社会参与受限impairmentactivityparticipation 6 6 脑卒中患者功能损害的影响 残损活动受限参与受限 7 7 脑卒中三个层面的康复评定 损伤评定 运动 言语 认知 吞咽功能活动受限评定 日常生活评定 生活质量评定参与受限评定 就业能力评定 环境评定 8 8 损伤评定 综合运动功能评定痉挛评定关节活动及肌力评估平衡功能评定步态分析协调功能评定吞咽评定高级脑功能评定 言语 认知 心理 9 9 综合运动功能评定 简易量表 Brunnstrom分级Fugl meyer分级上田敏分级Revimead运动分级 反映肢体肌张力变化 粗大运动控制模式 瘫痪程度的变化 10 10 综合运动功能评定理论 Brunnstrom功能恢复六阶段理论 见图 中枢性瘫痪 痉挛 僵直 联合反应 联带运动的完成 分离运动出现 11 11 关于痉挛期肌力评定问题 整个肢体问题而非某组肌群问题瘫痪主要为中枢运动控制而非外周肌力问题不能反映病程中肌张力的不断变化痉挛及其变化会影响和干扰肌力评定粗大运动模式 共同运动等 干扰评定本身会加重痉挛 一组肌群的评定影响另组肌群的评定不能客观反映整个肢体的功能 12 12 Brunnstrom偏瘫手功能评价表 13 13 Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表 14 14 Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表 15 15 上田敏评级 根据Brunnstrom评级11个动作分0 12级 1 1级2 2级3 4级4 2级5 3级6 1级 上田敏上肢运动功能评定 17 17 1 联合反应 仰卧位将患肢指尖放于耳附近健肘呈屈曲位给予徒手抵抗 令患者伸展 同时触摸患侧胸大肌有无收缩有 充分无 不充分 18 18 2 随意收缩 仰卧位将患肢指尖放于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部触摸胸大肌有无收缩有 充分无 不充分 19 19 3 协同运动 仰卧位将患肢指尖放于耳附近令患者将患侧手伸到对侧腰部观察指尖能到达何处不能不充分 乳 脐 充分 脐以下 20 20 4 协同运动 坐位将患手指尖置于健侧腰部 肘最大伸展位前臂旋前令患者将患手移动到耳处观察患手指尖能抬举到何处不能不充分 乳头以下 充分 乳头以上 21 21 5 手触后背 坐位将患手转向背后观察手到程度注意动作要一次完成 躯干不可有大的扭动不能不充分 至体侧或超过体侧但不充分 充分 距脊柱5cm以内 22 22 6 肩前屈90度 坐位将臂上举至前方水平注意肘屈曲小于20度 肩关节水平内收外展小于10度不能不充分 5 55度 充分 60 90度 23 23 7 前臂旋前 坐位屈肘前臂旋前注意肘关节屈曲90 10度的范围 肘要紧贴体侧不充分 不符合要求或小于45度 充分 50 90度 24 24 8 伸肘位侧方上举 坐位肘取伸展位将上肢向侧方水平展开注意上肢不得从横位向前超过20度 肘屈曲要小于20度不能不充分 0 55度 充分 60 90度 25 25 9 肩关节前屈 坐位上肢从前方上举要求肘关节屈曲小于20度 上肢向侧方展开小于30度不充分 125度以下 充分 130以上 26 26 10 肘伸位旋后 坐位肘伸展 向前方平举将前臂旋后要求肘屈曲不得超过20度 肩关节前屈不得小于60度不充分 不符合要求或旋后小于45度 充分 50 180度 27 27 11 速度试验 坐位将指尖靠近肩部 垂直上举计量尽快反复10次的时间 健患对比要求上举时肘关节屈曲不得大于20度 肩关节上举不得小于130度 先测健侧不充分 健侧1 5 2倍以上 充分 健侧1 5倍以下 28 28 预备试验 第11级试验不能进行时 作此项试验坐位 肘伸直 将上肢向侧方水平外展计量尽快反复10次的时间要求肘屈曲小于20度 肩从侧位向前小于20度 肩上抬60度以上判定标准同11 上田敏下肢运动功能评定表 30 30 1 联合反应 内收 仰卧位健侧下肢先轻度外展给予徒手抵抗 令其内收观察患侧下肢有无内收动作或内收肌群的收缩无 不充分有 充分 31 31 2 随意收缩 仰卧位令患者将患侧下肢随意内收触诊内收肌群有无收缩不充分 无 充分 有 32 32 3 伸肌协同运动 仰卧位屈膝90度 呈自然髋外展外旋位令患者伸直下肢观察膝可伸展何种程度 以膝屈曲角计 不能不充分 25度以上 充分 20度以内 33 33 4 屈肌协同运动 仰卧位髋伸展位 0 20度 令患者将患肢屈曲观察髋关节屈曲角度不能不充分 5 90度 充分 90度以上 34 34 5 直腿抬高 仰卧位膝关节伸直抬高下肢观察髋关节运动角度不能不充分 5 25度 充分 30度以上 35 35 6 膝关节屈曲 坐位膝关节90度 髋关节屈曲60 90度使脚在地面向后滑动 膝关节屈曲大于100度 要求脚不离地面不充分 不能 充分 可能 36 36 7 踝关节背屈 坐位足跟不离开地面踝关节背屈5度以上不充分 不能 充分 可能 37 37 8 踝关节背屈 仰卧位髋 膝关节保持伸展位作踝关节背屈动作不能不充分 能在柘屈范围内 充分 5度以上 38 38 9 踝关节背屈 坐位髋关节屈曲60 90度膝关节屈曲小于20度做踝关节背屈动作不能不充分 小于5度 充分 5度以上 39 39 10 髋关节内旋 坐位髋关节屈曲60 90度膝关节屈曲90 10度观察髋关节内旋角度不能不充分 5 15度 充分 大于20度 40 40 11 速度试验 体位同10要求内旋在20度以上计量髋关节内旋10次所需时间健 患对比不充分 健侧1 5 2倍以上 充分 健侧1 5倍以下 41 41 下肢预备试验 站立位髋膝保持伸展做快速踝背屈动作足跟不离地面 背屈5度以上测量脚尖叩击地面10次所需时间与健侧对比1 5倍以下为充分 42 42 综合判定表 43 43 综合判定表 44 44 病例分析 男性偏瘫患者 50岁 病程3月 上肢可以主动将手置于背后 手能触摸到口部 下肢能在坐位下直抬腿 但无踝关节主动活动 上 下肢偏瘫功能几级 45 45 Fugl meyer评定 总分226运动 总分100 上肢66 下肢34 50严重运动残损0完全不能执行50 80明显运动残损1部分不能执行85 95中度运动残损2分完全执行96 99轻度运动残损感觉 总分24平衡 总分14关节活动度 疼痛 总分88 运动44 疼痛44 肩 屈 外展 外旋 内旋 髋 同左 肘 屈 伸 膝 屈 伸 腕 屈 伸 踝 背屈 柘屈 指 屈 伸 趾 内 外翻 前臂 旋前 后 46 46 简化Fugl Meyer运动功能评分 上肢 坐位或仰卧位 012上肢反射活动1肱二头肌反射不引起反射活动引起反射活动2肱三头肌反射同上同上屈肌联带运动3肩上提完全不能进行部分完成不停顿充分完成4肩后缩同上同上同上5肩外展 900同上同上同上6肩外旋同上同上同上7肘屈曲同上同上同上8前臂旋后同上同上同上 47 47 简化Fugl Meyer运动功能评分上肢 坐位或仰卧位 012伸肌联带运动9肩内收内旋同上同上同上10肘伸展同上同上同上11前臂旋前同上同上同上伴有连带运动的活动 部分分离运动 12手触腰椎没有明显活动手仅可向后越过顺利进行髂前上棘13肩屈曲900开始时手臂立即在接近规定位置充分完成肘伸直外展或肘屈曲时肩外展或肘屈曲14肩00 肘不能屈肘或肩肘位正确 基本顺利完成屈900前臂前臂不能旋前上能旋前 后旋前 后 48 48 简化Fugl Meyer运动功能评分上肢 坐位或仰卧位 012分离运动15肩外展900 肘开始时肘就屈部分完成 或肘屈曲顺利完成伸直 前臂旋前曲 前臂偏离方或前臂不能旋前向 不能旋前16肩前举过头 肘开始时肘就屈肩屈曲中途 肘屈曲顺利完成伸直 前臂中立曲 肩外展肩外展17肩屈30 900肘伸前臂旋前 后不能肩肘位正确 基本顺利完成直 前臂旋前旋后肩肘位不正确完成旋前 后 49 49 简化Fugl Meyer运动功能评分 上肢 坐位或仰卧位 012正常反射活动18检查肱二 三头肌 至少2 3个反射一个反射明显活跃反射 1指屈肌三种反射明显亢进亢进 至少二个个 且无反反射活跃射亢进腕19肩00 肘屈900 不能背屈腕150可完成腕背屈施加轻微阻力腕背伸但不能抗阻力仍可腕背屈20肩00 肘屈900 不能随意屈伸不能在全范围平滑的不停顿腕屈伸内活动腕活动腕 50 50 简化Fugl Meyer运动功能评分 上肢 坐位或仰卧位 012肘伸直 肩前屈30度21腕背屈不能背屈腕150可完成腕背屈施加轻微阻力但不能抗阻力仍可腕背屈22腕屈伸不能随意屈伸不能在全范围平滑的不停顿内活动腕活动腕23腕环绕运动不能进行费力 不完全正常完成 51 51 简化Fugl Meyer运动功能评分 上肢 坐位或仰卧位 012手指24集团屈曲不能屈曲屈曲不充分完全主动屈曲25集团伸展不能伸展能放松主动完全主动伸展屈曲手指26钩状抓握不能保持要求握力微弱能够抵抗相当大位置的阻力27侧捏不能进行能用拇指捏住可牢牢捏住纸一张纸 不能抗拉力对捏完全不能捏力微弱能抵抗相当的阻力圆柱状抓握同26同26同26球形抓握同上同上同上 52 52 简化Fugl Meyer运动功能评分 012手指指鼻连续5次31震颤明显震颤轻微震颤无震颤32辨距障碍明显 不规则辨距轻微 规则辨距无辨距障碍障碍障碍33速度较健侧长6秒较健侧长2 5秒两侧差别 2秒 53 53 简化Fugl Meyer运动功能评分 下肢 仰卧位 012反射活动1跟腱反射无反射活动有反射活动2膝腱反射同上同上屈肌连带运动3髋屈曲不能进行部分进行充分进行4膝屈曲同上同上同上5踝背屈同上同上同上伸肌连带运动6髋伸展没有运动微弱运动充分进行7髋内收屈曲同上同上同上8膝伸展同上同上同上9踝跖屈同上同上同上 54 54 简化Fugl Meyer运动功能评分 下肢 坐位 012伴有联带运动的活动10膝屈曲 900无主动运动膝从微伸位屈曲屈曲 900但屈曲 90011踝背屈无主动背屈主动背屈不完全正常背屈站立站位分离运动12膝屈曲髋伸展位时不髋00时膝屈曲 但自如运动能屈膝 900 伴髋屈曲13踝背屈不能主动活动部分背屈充分背屈正常反射14跟腱 膝屈2 3个明显亢进1个亢进 2个活跃活跃 1个伸三种反射 55 55 简化Fugl Meyer运动功能评分 012跟 膝 胫试验 连续5次15震颤明显震颤轻微震颤无震颤16辨距障碍明显 不规则辨距轻微 规则辨距无辨距障碍障碍障碍17速度较健侧长6秒较健侧长2 5秒两侧差别 2秒总分评价者签名 时间 56 56 痉挛评定 改良Ashword量表Taidieu分级等速肌力测试 被动活动中的阻力矩 肢体摆动试验肌电图检查 反映肌肉张力 关节活动范围变化 57 57 肌张力的评定 改良Ashworth法 0级 无肌张力增加 1级 轻微增加 表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力 1 级 轻度增加 表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加 2级 肌张力在大部分ROM中都有较大增加 但肢体被动运动容易 3级 肌张力明显增加 被动运动困难 4级 受累部分肢体强直性屈曲或伸直 58 58 用不同的速度 在关节活动范围内被动活动肢体 测量肌肉反应 X 和肌肉反应的角度 Y Tardieu量表与Ashworth量表的不同在于其可以区分痉挛和挛缩 为了评估痉挛治疗效果 应对比治疗前后低速被动伸展时的最大ROM和快速被动伸展时突然卡住的关节角度 区分V2和V3比较困难 必须用较均匀的快速度而且这个速度取决于受试者的肌张力和运动时的阻力 59 59 等速肌力测试系统评测痉挛 60 60 肌电图检测在中枢性损伤后肌痉挛评定 观察中枢性肌痉挛的肌电变化规律截瘫 偏瘫各10例 丹迪Neuromatic2000M型肌电图仪观察指标F波振幅 时程和潜伏期 M波振幅 计算F M比值 屈肌反射振幅 时程和潜伏期 T H T反射振幅 H反射域值 潜伏期 H最大振幅 M最大振幅及其之比等指标 结果 上运动神经元损伤后 脊髓失去高位中枢控制 节段中间神经元和运动神经元活性改变 会导致以上肌电指标活动发生相应性变化 以增强为主 宋凡励建安周士枋王彤等中国康复医学杂志1999 14 60 64 61 61 临床平衡评定 Romberg检查法1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法受检者双足并拢直立 观察其在睁 闭眼时身体摇摆的情况称之为Romberg s征 又称为 闭目直立检查法 强化Romberg检查法1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法单腿直立检查法 受检者单腿直立 观察其睁 闭眼情况下维持平衡的时间长短 最长维持时间为30秒强化Romberg检查法 受检者两足一前一后 足尖接足跟直立 观察其睁 闭眼时身体的摇摆 最长维持时间为60秒 62 62 临床平衡评定 活动状态下能否保持平衡如坐或站立时移动身体自发性平衡反射功能性前伸试验 Reach试验 在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走走直线走圆圈绕过障碍物行走 63 63 平衡量表评定 Fugl meyer平衡测定PASS平衡评定Reach试验和星状测试Berg量表 BergBalanceScale Tinnetti量表 Performance OrientedAssessmentofMobility 站起 走 计时测试 TheTimed Up Go test 64 64 Berg平衡量表是目前国际上脑卒中患者最常用的平衡评价量表 既可以评定受检者在静态和动态下的平衡功能 也可以用来预测正常情况下摔倒的可能性 BBS操作简便 已被证实在脑卒中患者中具有较好的信度 效度和敏感性 有14个项目 需要20分钟完成 满分56分 低于40分表明有摔倒的危险 具体评定内容和标准如下 表 65 65 66 66 67 67 Berg平衡量表 评定者按照说明示范每个项目和 或 给予受试者指导 如果某个项目测试双侧或测试1次不成功需要再次测试 则记分时记录此项目的最低得分 测试所需的装置是一块秒表或带有秒针的手表 一把直尺或带有5 12 25cm刻度的测量尺 测试所需的椅子要高度适中 在进行第12项任务时要用到一个台阶或一只高度与台阶相当的小凳子 68 68 功能性平衡分级 69 69 站起 走 计时测试 thetimedupandgotest TUGT 测试受检者从座椅站起 向前走3米 折返回来的时间并观察患者在行走中的动态平衡 70 70 测试方法 受试者坐在一张有扶手的靠背座椅上 椅子座高约45cm 扶手高约20cm 身体靠在椅背上 双手放在扶手上 如果使用助行具 如手杖 助行架 则将助行具握在手中 在离座椅3米 5米远的地面上贴一条彩条或划一条可见的粗线或放一个明显的标记物 当测试者发出 开始 的指令后 受试者从靠背椅上站起 站稳后 按照平时走路的步态 向前走3米 5米 过粗线或标记物处后转身 返回并坐回座椅 靠到椅背上 测试者记录受试者背部离开椅背到再次坐下靠到椅背所用的时间 以及在完成测试过程中出现可能会摔倒的危险性 如果没有标准的扶手靠背椅 也可以用一般的办公用靠背椅来代替 评定时受试者将双手放在双腿上 每次评定均用相同的靠背椅 每次测试2次 中间休息1分钟 取其均数作为结果 71 71 评分标准 记录所用的时间 对测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分 正常1分 非常轻微异常2分 轻度异常3分 中度异常4分 重度异常5分 如果患者得分3分或以上 则表示有跌倒的危险 72 72 使用助行具的评分标准 除了记录所用的时间外 对检查过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分 具体评定内容和标准如下 未使用1分单脚拐2分四脚拐3分助行架4分 73 73 74 74 意义 TUGT是一种快速定量评定功能性步行能力的方法 也可以间接反映动态平衡情况 国外已广泛用于脑卒中临床评定和研究中 国内测试研究结果证明此种评定方法在我国脑卒中患者的临床应用中也具有很高的信度和效度 目前没有形成规模 通常在治疗前后对比 75 75 ThefunctionalReachTest 在与肩水平的墙面上固定一个直尺 要求受试者站在墙边 不要靠到墙上 前臂抬起 手握拳 标记出掌指关节的位置 起始位 要求受试者尽可能沿着与直尺平行的方向 向前前伸 指令 尽可能向前伸 但不要迈步 可先尝试两次 再进行三次测量 取平均值 少于6或7英寸 表明平衡受限 大多数健康人可达到10英寸 76 76 补充 ActivitiesSpecificBalanceConfidenceScale 在完成下面每个活动时 请从如下的分级量表中选择一个合适的数字 指出你的信心水平 当进行如下活动时 你有多大的信心不会失去平衡或变得不稳定 在房间内步行 上下楼梯 弯下腰从地面壁橱里拿起一只拖鞋 从与眼睛水平的高度的架子上够一个小罐子 靠足尖站立并够自己头上方的东西 站在一个椅子上够东西 Sweep扫地 走出房子并走到停在车道的车旁 进入汽车 穿过停车场走到购物商场 在斜坡上下走动 在一个拥挤的商场内行走 里面的人快速的经过你 当你在商场内行走时 会被人撞倒 当握住扶手时上下自动扶梯 当手里拿着包裹不能握扶手时 上下自动扶梯 走在结冰的人行道上 77 77 平衡测试系统 Balanceevaluationsystem BES 静态平衡测试动态平衡测试 78 78 平衡测试系统组成 受力平台 forceplate 即压力传感器记录身体的摇摆情况并将信号输入计算机显示器计算机及专用软件计算机在应用软件的支持下 对数据分析 实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线结果以数据及图的形式显示 故也有称平衡测试系统为计算机动态姿势图 ComputerizedDynamicPosturography CDP 79 79 静态平衡测试 SMS BalancePerformanceMonitor BPM ERBE Balance 国产 BasicBalanceMaster 80 80 动态平衡测试 BalanceMaster Equitest Biodex Balance 81 81 感觉整合测试 SOT 是最具代表性的测试 亦是所有针对感觉系统方面所有测试的基础 蒙眼 地与全箱摆动 反映前庭调节功能蒙眼 足板摆动 反映本体感觉调节功能睁眼 全箱摆动 反映视觉调节功能 82 82 平衡测试系统观察指标 静态平衡测试受力平台和显示器保持稳定 测定人体在睁 闭眼 外界视动光刺激时的重心平衡状态主要参数重心的位置 centerofgravity COG 重心移动路径的总长度 面积左右向 x轴 和前后向 y轴 的重心位移平均速度重心摆动的功率谱 摆动系数 睁 闭眼时的重心参数比值 等等 83 83 脑卒中个例平衡反馈训练介绍 训练前 84 84 偏瘫患者平衡功能的测定及相关因素的分析 分析本体感觉障碍与严重肌痉挛对平衡的影响 正常人和偏瘫患者各30例英国制造的平衡仪 BPM 测定平衡功能 身体重心稳定系数和重心分布 结果患者身体重心明显偏向健侧 身体重心摆动系数明显高于正常组 本体感觉障碍的偏瘫患者患肢负重能力明显差于无本体感觉障碍的患者 p 0 05 结论偏瘫患者身体重心偏向健侧 稳定性减弱与身体重心本体感觉障碍明显相关 王彤宋凡王翔等中华物理医学与康复杂志2000 22 1 12 14 85 85 平衡功能评估 传统观测法 粗略 主观 缺乏量化 主要用于筛选 Romberg法及强化Romberg法 单腿直立检查法 Wolfson姿势性应力试验法 闭目原地踏步法 前庭步测验法 平衡木行走法 量表评定法 国内外广泛使用 较客观及敏感 缺乏精确度 Berg平衡量表 Tinetti量表 Up Go计时测试 功能性前伸 跌倒危险指数 平衡测试仪评定 检测定量 客观 静态平衡测试仪 动态平衡测试仪 86 86 协调评定 画图试验 打点 划线 87 87 88 88 评定标准动作是否直接 精确时间是否正常在动作中有无辩距不良震颤僵硬有无异常增加速度闭眼 89 89 本体感觉评定方法 89 肢体辨认 放置位置 活动方向 运动速度 90 90 震动觉 让患者闭目 用每秒震动128或256次 Hz 的音叉柄置于患者骨骼突出部位上 请患者指出音叉有无震动和持续时间 并作两侧 上下对比 检查时常选择的骨突部位 胸骨 锁骨 肩峰 鹰嘴 尺桡骨茎突 棘突 髂前上棘 股骨粗隆 腓骨小头 内外踝等 深感觉评定方法 90 91 91 本体感觉的评定 动态检测 坐 站立时移动身体 行走 在各种不同条件下的行走 包括脚跟碰脚趾 足跟行走 足尖行走 走直线 侧方走 倒退走 走圆圈 绕过障碍物行走等 92 92 关节位置重现 1 被动定位被动复位 PRPP 借助等速仪器2 被动定位主动复位 ARPP 借助等速仪器3 主动定位主动复位 ARAP 4 半被动定位半被动复位 SRSP 受试者须用拮抗肌收缩用力 93 93 Holden步行功能分级 0级 患者不能行走或完全依靠轮椅或需2人以上的帮助1级 患者需要使用双拐或1人持续有力地搀扶才能行走及保持平衡2级 患者持续或间断需要1人帮助平衡或协调 或需使用膝 踝 足矫形器 KAFO 踝 足矫形器 AFO 单拐 手杖等以保持平衡和保证安全3级 患者能行走但不正常或不安全 需1人监护或言语指导 而无身体上接触4级 患者在平面上可独立步行 但在上台阶 斜面或不平的表面时需要帮助或监护5级 患者可独立地去任何地方 94 94 三维步态分析红外数字摄像记录关节三维变化化运动模型重建节段性运动分析动态肌电变化 95 95 动态三维运动分析系统 在已有的三维步态分析系统的基础上 通过数学建模 立体 动态采集和监测脑卒中人群上肢 躯干活动 平衡 肌电变化的综合运动分析方法 96 96 步态分析在 障碍 康复评定中的生物力学研究 证实步态分析评价 障碍 的步态异常特征 14例偏瘫患者和健康者参加研究压电晶体式多维Kistler测力台 步态分析分别计算其三维地面支反力及其冲量积分值 测出患侧 健侧在垂直 Z 方向力的积分百分比 Irz 指标 用该指标与偏瘫常规评定进行比较 结果三维力 Fx Fy Fz 和曲线的大小不能定量反应偏瘫患 健侧之间的差异 p 0 05 Irz指标与Fugel Meyer运动功能 平衡积分及Barthel指数的相关性为0 7 0 83 0 65 p 0 01 结论Irz指标能够客观 整体的定量评价偏瘫患者不对称步态的不对称性和残疾程度 许光旭王彤王翔等中国康复医学杂志 1995 10 79 80 97 97 脑卒中患者耐力测试 卒中后14 21天进行阶梯运动试验 遵循类似于心梗后患者的指南和采用亚极量试验方案 预设定终点指标 最大心率120次 min年龄预测最大心率的70 最高代谢当量为5MET终止卒中患者阶梯运动试验的绝对指征 收缩压 250mmHg和 或 舒张压 115mmHg 98 98 吞咽功能康复评定 1 反复唾液吞咽测试 PSST 一指试验2 饮水实验3 吞咽造影录像检查 VF 4 其他 内镜检查 超声波检查 吞咽压检查5 高级脑功能检查 99 99 吞咽障碍的筛查 尽管筛查不足以确保安全的吞咽过程 但对尽早发现可能有吞咽障碍的患者至关重要 床旁筛查的目的是发现有误吸 营养不良 脱水风险及需要专业人员进一步评价的患者 吞咽功能的筛查通常在患者入院24小时内完成 筛查能帮助临床医生识别高风险吞咽障碍患者 确定患者是否需要进一步评价 筛查的方法种类较多 目前尚无一种既敏感又特异的方法 国家脑卒中康复指南 100 100 推荐意见 建议所有急性脑卒中患者经口进食 进水前均应完成吞咽功能筛查 应有经专业训练的医务人员 言语治疗师 医师或护士 在入院24小时内进行筛查 级推荐 两周内应每天进行吞咽功能的监测 明确是否能快速恢复 饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一 但约有1 3至1 2的误吸患者为隐匿性误吸 需要进一步的仪器检查明确诊断 级推荐 B级证据 建议筛查发现有误吸风险的患者 不应经口进食 进水 应进行进一步临床系统评价 级推荐 B级证据 国家脑卒中康复指南 101 101 让患者喝1 2勺水 如无问题 瞩患者取坐位 将30ml温水递给患者 让其 像平常一样喝下 记录饮水情况 I 可一口喝完 无噎呛 II 分两次以上喝完 无噎呛 III 能一次喝完 但有噎呛 异常IV 分两次以上喝完 且有噎呛 V 常常呛住 难以全部喝完 情况I Ia 若5秒内喝完 为正常 Ib 超过5秒 则可疑有吞咽障碍 情况II也为可疑 情况III IV V则确定有吞咽障碍 如饮用一勺水就呛住时 可休息后再进行 两次均呛住属异常 饮水试验 洼田氏 102 102 电视透视下吞咽能力检查 videofluoroscopicswallowingstudy VFSS 是采用电视透视X线检查动态评估口 咽和食管上部吞咽功能的方法 64 可以对吞咽功能进行全面评估 明确患者是否发生误吸及其原因 可以试验性吞咽不同结构的食物 采用不同的姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性 目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS的效果 不论从诊断还是治疗的角度 VFSS都是吞咽障碍评估的金标准 但VFSS实施方案尚未标准化 多种参数正常值尚未完全建立 如何解释VFSS检查中的现象尚未达成统一 尽管VFSS观察误吸比较可靠 误吸究竟具有什么样的临床意义 目前的文献报道还存在争论 VFSS的缺点还包括 不能进行床边检查 因存在辐射不适于短期内反复检查 有认知障碍的患者不能配合检查 不能完全模拟日常进食状态等 国家脑卒中康复指南 103 103 纤维光学内镜吞咽评估 fiberopticendoscop icexaminationofswallowing FEES 有研究表明 可以作为价格便宜 便于携带 结果可靠的VFSS的替代方法 在检测渗透 误吸和滞留方面 该方法同VFSS同样有效 对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性最好 FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具 FEES不能评估吞咽的口腔预备期 口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况 65 国家脑卒中康复指南 104 104 推荐意见 吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行 级推荐 VFSS和FEES都是评估吞咽障碍的有效方法 在不同的医疗中心 针对不同的患者群体时 临床医生应该权衡利弊 谨慎选择 级推荐 B级证据 所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价 定期监测患者体重变化 级推荐 B级证据 国家脑卒中康复指南 105 105 智能化运动控制评估系统 MonitoredRehabSystems MRS 106 106 智能化运动控制评估系统 MonitoredRehabSystems MRS 107 107 该系统评定的特点 反映机体综合运动能力 功能活动能力测试 等张与等长 向心与离心运动多组肌群肌力的测试 功能耐力的测试 运动反应速度 灵敏性 协调性测试 躯体本体感觉功能的测试 肢体位置 活动方向等 实时 反馈监测 全中文界面 汉化软件系统 操作简单 直观 闭链运动模式 稳定 安全集评估 训练 趣味于一体Kunming mrfilm3engels 001运动控制 mpeg 108 108 认知功能检测 属于神经心理学研究的范畴 目前多采用量表评价 常用的筛查量表有 简易精神状态检查 Mini MentalStateExamination MMSE 蒙特利尔认知评估量表 MontrealCognitionAssessment MoCA 长谷川痴呆量表 HasegawaDe mentiaScale HDS 韦氏成人智力量表也常用于认知功能的评定 49 51 WechslerAdultIntelligenceScale WAIS 国家脑卒中康复指南 109 109 推荐意见 建议应用简易精神状态检查 MMSE 蒙特利尔认知评估量表 MoCA 长谷川痴呆量表 HDS 和韦氏成人智力量表 WAIS 进行认知功能评定 级推荐 B级证据 国家脑卒中康复指南 110 110 110 MMSE 111 111 111 MoCA 26分 112 112 112 113 113 心理精神评定 汉密尔顿抑郁量表 HAMD 汉密尔顿焦虑量表 HAMA 症状自评量表 SCL 90 焦虑自评量表 SAS 抑郁自评量表 SDA 113 114 114 情绪障碍评定的推荐意见 所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍 在患者的全面评价中应涵盖心理史 包括患者病前性格特点 心理疾病 病前社会地位及相关社会支持情况 级推荐 建议应用汉密尔顿焦虑量表 HAMA 2011卒中指南 汉密顿焦虑 抑郁量表 doc抑郁量表 HAMD 进行卒中后焦虑抑郁筛查 级推荐 国家脑卒中康复指南 115 115 BDAE失语症严重程度分级 0级 无有意义的言语或听觉理解能力 1级 言语交流中有不连续的言语表达 但大部分需要听者去推测 询问和猜测 可交流的信息范围有限 听者在言语交流中感到闲难 2级 在听者的帮助下 可能进行熟悉话题的交谈 但对陌生话题常常不能表达出自己的思想 使患者与检查者都感到进行言语交流有困难 3级 在仅需要少量帮助或无帮助下 患者可以讨论几乎所有的日常问题 但由于言语和 或 理解能力的减弱 使某些谈话出现困难或不大可能 4级 言语流利 但可观察到有理解障碍 但思想和言语表达尚无明显限制 5级 有极少的可分辨得出的言语障碍 患者主观上感到有点儿困难 但听者不一定能明显觉察到 116 116 言语评定推荐意见 建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听 说 读 写 复述等几个方面进行评价 对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗 级推荐 C级证据 国家脑卒中康复指南 117 117 膀胱评定推荐意见 急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价 脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一 级推荐 B级证据 国家脑卒中康复指南 118 118 骨质疏松推荐意见 脑卒中患者定期进行骨密度测定 对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助 国家脑卒中康复指南 119 119 中枢性疼痛推荐意见 推荐使用0 10分量表评价疼痛 级推荐 C级证据 推荐进行全方位的疼痛管理 包括 可能的病因 疼痛的位置 疼痛的性质 量 持续时间和强度 以及疼痛加重或缓解的因素 级推荐 B级证据 国家脑卒中康复指南 120 120 肩关节半脱位的评定方法 应用较多的是通过肩关节正侧位X线检查测量肩峰下缘与肱骨头关节面之间的最短距离及肩峰下缘中点与肱骨头中心之间的距离 国家脑卒中康复指南 121 121 压疮评定推荐意见 建议对脑卒中患者进行压疮危险性评估 至少每天检测一次 可采用标准的评价方法如Braden量表 级推荐 国家脑卒中康复指南 122 122 活动 参与能力评定 改良Barthel指数FIM指数步行 手能力评定生活质量评定职业能力评定环境评估 123 123 常用的ADL量表评价方法 Barthel指数或改良Bar thel指数功能独立性测量 FunctionalIndependenceMeasure ment FIM 等 IADL评定量表有Frenchay活动指数 功能活动性问卷 国家脑卒中康复指南 124 124 Barthel指数评定内容 进食10分小便10分洗澡5上厕所10修饰5床椅转移15穿衣10行走15大便10上下楼10 125 125 Frenchay活动量表 Frenchay活动量表 Frenchayactivitiesindex 于1983年由MargaretHolbrook和CliveE Sklibeck首先提出 它主要用于脑卒中患者IADL的评定 Frenchay活动量表包括15个项目 涵盖了家务劳动 工作 休闲和户外活动三大方面 126 126 功能活动问卷 FAQ 是典型的IADL量表 在评定IADL时应首先选用 主要用于研究社区老人的独立性和轻症老年性痴呆 分数越高 障碍越重 正常标准 5分 5分为异常 表示该患者在家庭和社区中不可能独立 127 127 社会功能活动问卷 问患者家属 128 128 ADL评定的推荐意见 Barthel指数评价及改良Barthel指数评定均经过信度 效度检验 简单 信度高 灵敏度也高 可以用来评价治疗前后的功能状况 预测治疗效果 住院时间及预后 推荐广泛应用 级推荐 A级证据 功能独立性测量 Frenchay活动指数 功能活动性问卷评定经过信度和效度检验 推荐应用于临床ADL评估 级推荐 A级证据 国家脑卒中康复指南 129 129 Hoffer步行能力分级 130 130 手作业能力评定 1 患手放信封上 健手使用剪刀剪信封2 患手拿钱包 健手拿出硬币3 患手打伞10s4 患手拿剪刀剪健侧指甲5 系健侧袖口的扣子实用手 5个动作均完成 辅助手只能完成1 4个动作 失用手5个动作均不能完成 131 131 社会参与水平的评定 残障特点 个体功能和地位与其所处群体期望间的不和谐决定因素 文化价值 政策 物理环境 个体特征社会关系生存质量QOL QualityOfLife 是指个体对自己在其生存的文化价值环境中生活时的地位及其与个体本身的目标 期望 标准及利害得失的看法及感觉 132 132 Spitzer生活质量指数活动2分 不论退休与否 全天或接近全天在通常职业中工作 学习 或处理家务 或参加志愿活动1分 在通常职业中工作 学习 或处理家务 或参加志愿活动 但时间缩短 请病假0分 不能在任何岗位上工作 学习 或处理家务 133 133 生活质量指数日常生活2分 独立进食 沐浴 利用交通工具1分 日常生活 交通转移中需帮助0分 不能料理自己健康2分 感觉良好或大部分时间感觉良好1分 缺乏力量 感不能达一般人水平0分 感觉十分不适 失去精力 134 134 生活质量指数支持2分 与他人关系良好 可从朋友处得到支持1分 从家人处得到支持有限0分 从家人处得到支持是不经常的前景2分 表现自信 能接受周围环境和事物1分 不能控制环境变得烦恼 抑郁0分 严重错乱 次序焦虑或意识不清 135 135 WHO生活质量简明问卷1 你怎样评估你的生活质量2 你满意自己的健康状况吗3 你觉得身体的痛苦及不适在多大程度上防碍你处理需要做的事情4 你需要借助医疗的帮助去应付日常生活吗5 你会享受生活吗6 你觉得自己的生活有意义吗7 你可以集中精神吗8 在日常生活中你感到安全吗 包括政治 人身 环境上的安全 9 你周围的自然环境健康吗10 你能有充沛的精力去应付日常生活吗11 你能接受自己的外貌吗12 你能有足够的金钱应付需要吗13 你能得到你日常生活所需的信息吗14 你能有机会参与休闲活动吗 136 136 职业能力评定 137 137 软瘫期 徒手肌力 B氏评定 FMA ADL 痉挛期 AshworthB氏 FMA ADL 恢复期 徒手肌力 等速肌力 B氏评定 FMA ADL 脑卒中的分期评定 138 138 脑卒中早期康复评定 早期康复病历与记录 doc康复治疗前评估 1 必须的检查及评定项目 1 血 尿 便常规 生化全项 凝血功能检查 2 心电图 头颅CT或MRI检查 3 意识状态评定 运动功能评定及日常生活活动能力评定 2 根据患者情况可选择的检查项目 1 颈动脉彩超 双下肢血管彩超 超声心动图 动态心电图 胸片 2 认知 言语 吞咽 心理功能评定 139 139 十五攻关课题 急性脑血管病三级康复的评定 神经功能缺损评定Brunnstrom评定FMA评定改良FIM改良Barthel指数生活质量评定 140 140 综合运动量表分析 运动损害程度Fugl Meyer运动评分 FMA Rivermead运动指数 RMI 功能独立性评定 FIM 生物力学检测技术的研究等速肌力测定 肌力和痉挛状态三维测力平台步态分析 步态和重力分布平衡稳定性测定 下肢平衡 稳定性上肢圆周运动反馈仪测定 综合肌力 协调 平衡电生理检测技术评估体系的研究 肌电图心电运动试验 中枢性损伤运动控制障碍评定研究 141 141 障碍 综合评估体系 障碍 特点偏瘫 截瘫肌痉挛肌力减退耐力减退平衡障碍重心偏移协调 控制差本体感觉减退步态异常 综合评估体系综合量表肌电图等速肌力检测单臂功率车试验平衡检测三维步态分析X O S综合运动分析 检测指标运动功能积分F M H M比值峰力矩 体重比心率 血压 ST平衡稳定系数重心分布图三维力曲线分布Irz指标步频 步速 步幅综合力向量值 曲线时间 频率 142 142 科研成果 2003江苏省科委科技进步二等奖 排第一 中枢性损伤运动障碍的综合评价分析和系列物理治疗研究 2004江苏省卫生厅医疗新技术引进二等奖 排名第一 等速肌力的评测和训练在临床中的应用 143 143 偏瘫的功能预后 偏瘫预后的三种结局实用功能辅助功能废用对手功能恢复的预测 见表 计算 对下肢功能恢复的预测 见表 计算 影响预后的一些因素偏瘫恢复的一般规律偏瘫康复时机的选择 144 144 偏瘫的预后及康复机制 对手功能恢复的预测 手指能否在全可能度内完成协调的屈伸运动手功能恢复程度发病当天就能完成几乎可以全部恢复为实用手发病1个月之内能完成大部分恢复为实用手 小部分为辅助手发病2 3个月之内能完成小部分恢复为实用手 多数为失用手发病3个月仍不能完成全部为失用手 145 145 偏瘫的预后及康复机制 对步行功能恢复的预测 发病1个月内仰卧位患侧下肢动作将来步行恢复的程度主动抬起下肢 屈伸膝关节90 能恢复步行 独立步行60 70 辅助步行20 30 10 左右不能步行下肢伸直抬离床面90 能恢复步行 独立步行45 55 辅助步行35 45 10 左右不能步行能保持伸膝站立起2 3秒90 能恢复步行 独立步行25 35 辅助步行55 65 10 左右不能步行上述动作均不能完成或仅能屈膝60 65 能恢复步行 独立步行30 辅助步行30 35 30 35 左右不能步行 146 146 康复恢复一般规律 近端关节先于远端关节躯干恢复先于肢体下肢恢复优于上肢 90 24 躯干恢复的顺序 头颈 肩带 胸腰 骨盆 髋 147 147 功能恢复机理及康复在其中的作用 猴子拇指功能重建及偏瘫功能恢复可能与下面的因素有关 病灶部位血肿清除 周围水肿消退 一些病损的神经元恢复 病灶及其周围血循环改善 血管再通 侧枝循环建立 脑 休克 即损伤早期脑功能暂时处于抑制状态 解除 潜伏通路动用 发芽学说 病灶周围组织的代偿 内源性神经营养因子和某些基因作用 外源性神经营养因子和神经节苷脂 148 148 与脑可塑性有关的因素 功能重组 实践 系统内重组 系统间重组 外部促进的因素 轴突侧枝长芽失神经过敏潜伏通路和轴突的启用离子通道的改变病灶周围组织的代偿低级或高级部分的代偿神经营养因子和某些基因的作用 对侧大脑半球的代偿不同系统的潜伏通路和突触的启用由不同系统产生的行为代偿 外部给予的神经营养