神经系统遗传病.ppt

神经系统遗传性疾病 北京协和医院神经科彭斌 简介 先天性疾病 家族性疾病 单个家族 多个家族 环境因素 神经系统遗传病 居各系统遗传病之首 60 以上 国内神经系统单基因遗传病患病率109 3 10万 以遗传性共济失调和进行性肌营养不良症最常见发病年龄 任何年龄均可发病 与疾病类型有关 神经系统遗传疾病的分类 根据遗传物质改变分类 一 单基因遗传病 常染色体显性遗传 神经纤维瘤病 结节性硬化 腓骨肌萎缩等 常染色体隐性遗传 肝豆状核变性 苯丙酮尿症 X连锁隐性遗传 男性发病 假肥大型肌营养不良 X连锁显性遗传 某些腓骨肌萎缩症二 多基因遗传病 癫痫 帕金森病 老年性痴呆 三 线粒体遗传病 线粒体肌病 线粒体脑肌病等四 染色体病 21三体综合征 先天愚型 根据病变的部位分类 遗传性周围神经病 遗传性脊髓 脑干 小脑系统疾病 遗传性锥体外系疾病 遗传性运动神经元病 遗传性肌肉疾病等 神经系统遗传病的症状学 智能发育不全 MentalRetardation 精神发育迟滞 重度 白痴 智商0 30 中度 痴愚 智商30 50 轻度 鲁钝 智商50 70 见于大多数常染色体病 遗传代谢病痴呆 Dementia 常见于Huntington舞蹈病 肝豆状核变性 痴呆 帕金森综合征 痴呆 肌萎缩侧索硬化等 行为异常 AbnormalBehavior 发作性兴奋 冲动 易激惹 烦躁不安 攻击行为 人格行为异常 如自毁容貌等 语言障碍 SpeechDisorder 智能障碍多伴有语言障碍 发音障碍 痉挛性发音障碍 弛缓性发音障碍 运动失调性发音困难 运动障碍性发音困难 先天性聋哑 猫叫综合征等 不自主运动 InvoluntaryMovement 震颤 Tremor 原发性震颤 遗传性共济失调 舞蹈动作 Chorea Huntington病 手足徐动 Athetosis 肝豆状核变性 苍白球黑质变性等 扭转痉挛 TorsionSpasm 原发性肌张力障碍 肌阵挛 MuscleClonus 肌阵挛性癫痫等 肌束颤动 Fasciculation 家族性肌萎缩侧索硬化等 口面部不自主运动 原发性肌张力障碍等 共济失调 Ataxia 多呈对称性 躯干共济失调早 症状明显 慢性起病 进行性加重抽搐 Convulsion 除原发性癫痫外 继发出现的全身性大发作 局限性及精神运动性发作等 结节性硬化等 瘫痪 Paralysis 上 下运动神经元性瘫痪 肌病性瘫痪感觉异常 AbnormalSensation 多见下肢远端对称性分布肌肉异常 肌张力减低 Hypomyotonia 肌张力增高 Hypermyotonia 肌萎缩 MuscularAtrophy 假性肌肥大 MuscularPseudohypertrophy 特殊体征 SturgeWeberSyndrome 神经纤维瘤病Neurofibromatosis 神经系统遗传性疾病的诊断 临床资料年龄 性别 症状和体征系谱分析两代以上 同胞常规辅助检查血清学检查 肌酶谱 血清铜蓝蛋白 电生理 影像学检查和病理学检查遗传物质及基因产物检测 染色体检查 三体综合征 基因诊断 假性肥大肌营养不良 脊肌萎缩症等基因产物检测 假性肥大肌营养不良 神经系统遗传病的预防和治疗 预防 适龄结婚与生育 避免近亲结婚 遗传咨询 产前诊断 人流 治疗目前治疗较困难 对症治疗为主 药物治疗 手术治疗 饮食治疗基因治疗 遗传性共济失调Hereditaryataxia 一 概述 是指由遗传因素所致的以共济失调为主要表现的一大类中枢神经系统变性疾病 具有遗传背景 共济失调的临床体征及脊髓 小脑 脑干损害为主的病理改变等特征 除了脊髓 小脑和脑干及其传导纤维受累以外 常常还累及脊神经 脑神经 交感神经 基底节 丘脑及大脑皮质 还可伴有其它系统异常 遗传性共济失调Hereditaryataxia 1993年 Greenfield分类 依据疾病病变主要累及神经系统的部位分为 以脊髓型为主的遗传性共济失调 弗里德赖希 Friedreich 型共济失调为代表 以小脑为主的遗传性共济失调 小脑皮质萎缩 小脑 脑干萎缩 特发性晚发性小脑共济失调 遗传性共济失调Hereditaryataxia 1993年 Harding根据患者临床特点 遗传方式和生化改变进行了分类 一 早发性共济失调 常染色体隐性遗传二 晚发性共济失调 常染色体显性小脑性共济失调ADCA ADCAI 伴有眼肌麻痹或锥体外系特征 无视网膜色素变性 ADCAII 伴有眼肌麻痹或锥体外系特征和视网膜色素变性 ADCAIII 纯ADCA三 已知生化异常的共济失调 1863年Friedreich首先报道 常染色体隐性遗传 9q13 21 1 GAA异常扩增病理改变 病变主要累及脊髓后索 脊髓小脑束和皮质脊髓束 后根神经节大神经细胞有髓纤维病变明显 脑干 小脑病变较轻本病起病年龄早 多在10岁以前发病 8 15岁 隐袭起病 偶见婴儿和50岁以后起病 弗里德赖希 Friedreich 共济失调 弗里德赖希 Friedreich 共济失调 一 临床症状 首发症状为共济失调步态 如果起病年龄早 可在学走路时即表现步态不稳 笨拙 如起病年龄晚 可在正常走路数年后渐渐出现步态不稳 共济失调表现 以后出现上肢动作不稳 意向性震颤 呐吃性语言 辩距不良等 也可见肢体的假性手足徐动和舞蹈样运动 二 体格检查 常见肌无力 尤以下肢明显 可近于瘫痪 肌张力低下 晚期可见肌萎缩 弗里德赖希 Friedreich 共济失调 感觉障碍 几乎所有病例早期即出现下肢的深感觉障碍 以后可累及上肢 有些病例晚期浅感觉也受累 反射异常 下肢键反射均表现减低或消失 后期上肢腱反射也减低或消失 晚期几乎所有病例均出现单侧或双侧病理反射 多数病例出现眼球震颤 少数病例精神发育迟缓 轻度痴呆 弗里德赖希 Friedreich 共济失调 骨骼异常亦为本病特征之一 表现为脊柱侧弯或前凸 弓形足可见于75 一80 的病例 后者可能为家族成员中唯一的体征 不少病例合并心脏扩大 心脏杂音 电图异常 无特殊治疗 脊髓小脑性共济失调 SpinocerebellarAtaxia SCA 脊髓小脑性共济失调 SCA 是遗传性共济失调的主要类型 可分为SCA1 27种亚型 中国以SCA1最常见 SCA多为CAG重复序列异常扩增所致 其共同特征是中年发病 常染色体显性遗传和共济失调 极少数为常染色体隐性遗传和 连锁遗传 脊髓小脑性共济失调 SCA SCA共同的病理改变主要是小脑 脑干和脊髓变性和萎缩 但各亚型各有特点 SCA1主要是小脑 脑干的神经元丢失 脊髓小脑束和后索受损 很少累及黑质 基底节及脊髓前角细胞 SCA2以下橄榄核 脑桥 小脑损害为重 SCA3主要损害脑桥和脊髓小脑束 SCA7的特征是视网膜神经细胞变性 脊髓小脑性共济失调 SCA SCA是高度遗传异质性疾病 各亚型的症状相似 交替重叠 临床症状 一般在30 40岁隐袭起病 缓慢进展 但也有儿童期及70岁起病者 首发症状多为下肢共济失调 走路摇晃 突然跌倒 发音困难 继而出现双手笨拙及意向性震颤 可见眼震 痴呆和远端肌萎缩 体格检查 可见肌张力障碍 腱反射亢进 病理反射阳性 痉挛步态和震颤觉 本体感觉丧失 脊髓小脑性共济失调 SCA 均有遗传早现现象 即在同一SCA家系中发病年龄逐代提前 症状逐代加重 是SCA非常突出的表现 一般起病后10 20年患者不能行走 实验室检查 影像学 脑干诱发电位 基因检测治疗 尚无特殊有效治疗 对症治疗 亨廷顿病HuntingtonDisease 一 概述 1 又称慢性进行性舞蹈病 亨廷顿舞蹈病2 常染色体显性遗传3 病理改变 脑萎缩 基底节萎缩为主 以尾状核最为明显 苍白球及壳核也受累 并有间脑 大脑皮层等广泛受累的神经元变性脱失 亨廷顿病HuntingtonDisease 二 遗传基础1 常染色体显性遗传 外显率为100 受累个体后代50 发病 男女无显著差异 2 致病基因 IT15 位于4号染色体4p16 3区域D4S180和D4S182之间长约210Kb的片断 Huntingtin 亨廷顿因子 在其开放阅读框架的5 端有一个多态性的 CAG 胞嘧啶 腺嘌呤 鸟嘌呤 三核苷酸重复序列 正常值一般在11 34之间 而在HD患者则明显增加 n 40 通常CAG重复扩增越多 发病越早 亨廷顿病HuntingtonDisease 三 临床表现 多见30 40岁起病 无性别差异 家族史 缓慢起病 进行性发展1 运动障碍症状群 1 舞蹈症 常以手足活动笨拙 持物易于失手 面部不能安宁 坐立不安等起病 逐渐发展波及肢体多关节乃至全身 包括呼吸和咽喉肌功能异常 亨廷顿病HuntingtonDisease 以近端关节和躯干部为重 以致行走时因较为明显的臂 腿部异常运动呈现欢快 顿跃状步态 具有一定的特征性 2 肌张力障碍与帕金森征群 随疾病进展 舞蹈样不自主运动逐渐减少 代之以缓慢进展的肌肉僵直 肌张力障碍 动作缓慢 姿位不稳 多数病人尚有眼运动异常 呐吃与吞咽困难以及手足徐动 口舌部运动障碍 肌阵挛等 亨廷顿病HuntingtonDisease 2 认知与精神症状群精神异常主要包括情绪和思维障碍 双相情感 幻觉 妄想 偏执 思维紊乱 强迫症状等 严重者可导致自杀 认知障碍是本病的另一突出特征 包括注意力减退 记忆力降低 思维缓慢等 逐渐出现全面智能衰退直至痴呆 此外还可有人格和行为异常 睡眠和性功能障碍等 人格改变可出现在认知和运动症状出现前数年 亨廷顿病HuntingtonDisease 四 辅助检查 1 电生理检查 脑电图可有弥漫性异常2 影像学检查 头颅CT可显示尾状核萎缩 脑室扩大 但早期多正常 头MRI可显示尾状核萎缩 T2像壳核高信号 PET结合18F脱氧葡萄糖显像可检查出尾状核 壳核代谢明显减退 并先于CT和MRI所见 3 基因检测 采用分子生物学技术检测到 CAG 三核苷酸重复序列对确诊有帮助 亨廷顿病HuntingtonDisease 亨廷顿病HuntingtonDisease 五 诊断 根据特征性的舞蹈样动作 行为和人格改变及痴呆三联征 结合家族史可诊断 慢性进行性舞蹈样动作最具诊断价值 无家族史者确诊有一定困难 进行基因检测 神经影像学和神经心理学检查可以帮助诊断 亨廷顿病HuntingtonDisease 六 鉴别诊断 亨廷顿病的舞蹈样不自主运动需与小舞蹈病 良性家族性舞蹈病 棘红细胞增多症 抽动秽语综合征以及其它神经系统先天遗传性疾病相鉴别 以智能衰退和人格行为改变为突出表现时需与老年性痴呆病 额颞痴呆等痴呆综合征鉴别 精神症状突出的患者需与各种精神疾病相鉴别 亨廷顿病HuntingtonDisease 七 治疗及预防 目前对此病尚无特异性治疗措施 对症治疗包括 1 有抑郁症状者可给予抗抑郁治疗 2 对舞蹈样运动可给予氟哌啶醇 舒必利 奋乃静等治疗 3 对运动迟缓 运动不能 强直症候群可试用抗帕金森药物如左旋多巴 金刚烷胺与抗胆碱能药物治疗 但疗效不佳 4 有精神症状者可给予抗精神药物治疗 氯氮平 5 一般支持治疗 加强看护和护理 社会关怀 肝豆状核变性Wilson sdisease 概述1 常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病 2 遗传基础 Wilson病基因位于13q14 21 编码一种1411氨基酸组成的铜转运P型ATP酶 WD蛋白 其外显子突变导致此蛋白结构改变是WD发病的分子遗传基础 肝豆状核变性Wilson sdisease 发病机制 肠道吸收的少量铜 白蛋白 血 a2球蛋白 肝细胞中 形成铜蓝蛋白 循环中90 的铜是以该种形式 铜作为辅基参与生物酶的合成 铜蓝蛋白的合成障碍是本病最基本的遗传缺陷 大量铜蓄积在体内各器官尤其是肝 脑 肾 角膜等处导致结构和功能异常 4 病理 累及肝 脑 以壳核最为明显 苍白球及尾状核 大脑皮质及小脑齿状核亦受累 肾 角膜 肝豆状核变性Wilson sdisease 二 临床表现 1 多发病于10 25岁 男性略多于女性 儿童多以肝病首发 而成人多以神经 精神症状首发 2 肝脏症状 大约80 的患者有肝脏表现 为非特异性症状如倦怠 无力 纳差等 逐渐可出现肝区痛 肝大 黄疸以及肝硬化的表现 也可仅有肝脾肿大或肝功能异常而无临床症状 肝豆状核变性Wilson sdisease 3 神经精神症状 神经系统症状的发生率高达93 97 最突出的表现为锥体外系症状 表现为震颤 肌强直 运动迟缓等帕金森症候群 表现为口面部不自主运动 鬼脸 舞蹈 手足徐动等多动症候群 广泛神经系统受累的症状体征 如小脑性共济失调 病理反射 假性球麻痹 锥体束损害 进行性智能衰退 情感障碍 精神症状 动作行为人格异常 癫痫发作 皮层损害 等 肝豆状核变性Wilson sdisease 4 眼部症状 角膜K F环是肝豆状核变性最特征性的眼部征象 其余眼部症状还可有白内障 斜视 瞳孔反应迟钝等 K F环出现率达95 以上 位于角膜与巩膜交界处 呈绿褐色或喑棕色 宽约1 3mm 是铜在后弹力膜上的沉积 肝豆状核变性Wilson sdisease 5 其它 肾小管功能异常 肾性糖尿 氨基酸尿 磷酸盐尿 高尿酸 高尿钙等 血液系统表现 急性血管内溶血 皮下或粘膜出血 溶血性贫血 10 15 为首发症状 等 肌肉骨骼系统病变 肌无力 萎缩 骨质疏松 其它还可有皮肤色素沉着 心律不齐 糖耐量异常 甲低等多系统损害 肝豆状核变性Wilson sdisease 三 辅助检查 1 实验室指标 可有血清铜氧化酶吸光度下降 我院正常值为 0 12 血清铜蓝蛋白 血清铜含量显著降低 尿铜升高 2 电生理 心电图 脑电图 脑诱发电位均可有不同程度的异常 但没有特异性 3 腹部B超 可发现肝脾肿大 肝硬化等肝部病变表现 肝豆状核变性Wilson sdisease 4 影像学 头颅CT可有皮层及皮层下萎缩 基底节低密度灶 头颅MRI可见基底节及丘脑 小脑齿状核等部位呈现T1低信号 T2亦为低信号的特异改变 5 裂隙灯检查 K F环为宽约1 3mm左右 绿褐色或喑棕色 肝豆状核变性Wilson sdisease8 肝豆状核变性Wilson sdisease 四 诊断依据 1 肝病史或肝病症状2 锥体外系症状3 血清铜蓝蛋白或铜氧化酶吸光度降低 4 角膜K F环 5 阳性家族史 肝豆状核变性Wilson sdisease 五 鉴别诊断 A 肝部病变需与急慢性肝炎 肝硬化 肝脾肿大等各种肝病相鉴别 B 神经系统损害主要应与各种原因引起的锥体外系病变如帕金森综合征 各种舞蹈症 肌张力障碍 脑干病变 小脑病变以及各种遗传代谢性脑部疾病相鉴别 C 精神异常主要应与精神分裂症 躁狂症 抑郁症 神经官能症 癔症 智能发育不全等相鉴别 D 其它各系统损害表现应分别与该系统类似疾病鉴别 肝豆状核变性Wilson sdisease 六 治疗 治疗原则 早期治疗 长期治疗 药物治疗 对症治疗 减少食物中的铜摄取 1 驱铜治疗 主要使用络合剂 常用药物青霉胺 125mg 片 是一种强效的金属络合剂 可螯合体内的铜并从尿中排除 2 阻止肠道对铜的重吸收和促进肠道排铜 一般采用锌剂如硫酸锌 肝豆状核变性Wilson sdisease 3 饮食疗法 避免进食含铜量高的食物 如多种豆类 坚果类 某些蔬菜 菠菜 茄子 葱 南瓜 芋头 山药 蕈类 软体动物 贝类 螺类 虾蟹类 腊肉 动物的肝和血 巧克力 可可 咖啡 蜜糖 中药中的龙骨 牡蛎 蜈蚣 全蝎等 牛肉和各种干果含铜量也较高 适宜进食的含铜低的食物 精白米 精面 鸡蛋 鱼肉 猪肉 瘦鸡鸭 小白菜 藕 芹菜 橘子 苹果 桃 牛奶等 高氨基酸和高蛋白饮食有助于排铜 肝豆状核变性Wilson sdisease 4 外科治疗 严重肝硬化患者可行脾切除术 重症肝炎可考虑肝移植 5 对症治疗 七 预后 早期诊断并及时驱铜治疗 可较少影响生活质量 一 概述 NF为源于神经脊细胞异常导致的多系统损害的常染色体显性遗传病 根据临床表现 分子生物学特征 型神经纤维瘤病 typeI NFI 亦称vonRecklinghausen病 以皮肤牛奶咖啡斑和周围神经多发性神经纤维瘤为特征 外显率高 基因位于17q11 2上 散发病例30 50 II型神经纤维瘤病 typeII NFII 即双侧听神经瘤或中枢神经纤维瘤 基因位于22q 神经纤维瘤病NeurofibromatosisNF 二 临床表现 型神经纤维瘤病主要特征 为神经外胚层组织形成的肿瘤和中胚层组织的发育异常 1 皮肤色素沉着 为最早期表现 出生时已存在 又称牛奶咖啡斑 caf aulaitspots 好发于躯干 诊断本病需有 个以上的牛奶咖啡斑 且青春期前直径超过5mm 青春期后直径超过15mm方可诊断 腋窝及腹股沟区雀斑也是本病皮肤损害特征之一 神经纤维瘤病Neurofibromatosis 2 多发性神经纤维瘤 皮肤纤维瘤及纤维软瘤主要分布于躯干 面部 脑神经纤维瘤以一侧或双侧听神经纤维瘤最常见 其次为三叉神经 舌咽神经 迷走神经 舌下神经等 部分累及脊髓神经根及周围神经干 若神经干及其分支的弥漫性神经纤维瘤 伴有皮肤和皮下组织的过度增生称为丛状神经纤维瘤 即使单发亦有诊断价值 神经纤维瘤病Neurofibromatosis 神经纤维瘤病Neurofibromatosis4 3 眼部损害 裂隙灯下见虹膜上粟粒状 棕黄色圆形小结节 称为Lisch结节 又称虹膜错构瘤 为本病特征表现之一 眼底可见灰白色肿瘤或视神经胶质瘤 4 骨骼改变 包括先天性发育异常和肿瘤直接压迫两类 5 其它 内脏症状由生长于胸腹盆脏内的神经纤维瘤压迫引起 6 合并有其它先天性疾病 神经纤维瘤病Neurofibromatosis 二 临床表现 II型神经纤维瘤病主要特征 双侧听神经瘤 并常合并脑脊膜瘤 星形细胞瘤及脊索后根神经鞘瘤 神经纤维瘤病Neurofibromatosis 神经纤维瘤病Neurofibromatosis 三 辅助检查 线检查 CT扫描 椎管造影 MRI扫描可发现中枢神经系统和内脏器官肿瘤 皮肤和皮下结节或神经干包块活检病理检查有助于本病确诊 基因分析可确定NFI和NFII的突变类型 神经纤维瘤病Neurofibromatosis 四 诊断要点 NFI型 1987年NIH制定了诊断标准共 条 凡符合 条或 条以上者可诊断本病 个或 个以上的牛奶咖啡斑 在青春期前咖啡斑最大直径超过5mm 青春期后最大直径超过15mm 个或 个以上任一类型神经纤维瘤或一个丛状神经纤维瘤 腋窝及腹股沟区雀斑 视神经胶质瘤 个或2个以上的Lisch结节 明显的骨损害 一级亲属中有以上标准确诊的NFI病人 NFII型 影像学证据及一级亲属中NFII病人 神经纤维瘤病Neurofibromatosis 五 治疗 对于肿瘤生长迅速 剧烈疼痛 有明显压迫症状者可手术切除 神经纤维瘤病Neurofibromatosis 一概述 又称Bourneville Pringle病 是以颜面皮脂腺瘤 癫痫发作和智能减退为主要临床特征的常染色体显性遗传疾病 中枢神经系统病变常见有皮层结节 良性白质病变 室管膜下结节及室管膜下巨细膜星形细胞瘤等 非中枢神经系统病变有面部血管纤维瘤 甲下纤维瘤 皮肤色素缺失 肾囊肿以及骨骼系统病变等等 结节性硬化症Tuberoussclerosis 二 遗传基础 根据疾病基因定位可分四型 TSC1 TSC2 TSC3 和TSC4 分别定位于染色体9q34 16p13 3 12q和11q23 TSC1和TSC2疾病基因产物分别为错构瘤蛋白 hamartin 和结节蛋白 tuberin 二者相互作用调节细胞分化 如TSC1和TSC2疾病基因突变 将引起hamartin和tuberin功能异常而导致外胚层 中胚层和内胚层细胞生长和分化异常 结节性硬化症Tuberoussclerosis 二 临床表现 1 皮肤损害 最具特征意义 皮脂腺瘤多在4至5岁出现 呈蝶形分布于口鼻三角区 为对称 散在 针头大小的粉红或淡棕色透亮蜡状丘疹 随年龄增长而丘疹逐步增多 融合成片 其它皮损有鲤鱼皮斑 甲下纤维瘤 Koenen肿瘤 及无色素斑 或称叶状白斑 结节性硬化症Tuberoussclero