脑血管病的诊断与治疗讲座PPT课件.ppt

脑血管病的诊断与治疗 1 脑血管病的概述 脑血管病 CVD 是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍 1986 1990年大规模人群调查显示 脑血管病年发病率109 7 217 10万 患病率719 745 6 10万 死亡率116 141 8 10万 发病率 患病率 死亡率均随年龄增长而增加 国内外文献都报道脑血管病发病年龄有变轻趋势 且以脑梗死多见 2 脑血管病的分类 病情分类 无症状 局限性脑机能障碍 弥漫性脑机能障碍 病因分类 颅内出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 硬膜下出血 闭塞性脑血管病 脑血管机能不全 TIA 高血压脑病 脑血管畸形及发育异常 脑静脉 静脉窦闭塞 炎症性疾病 其他 3 脑血管病认识上的几大误区 一 中风是急诊 的意识淡薄二 治疗千篇一律三 只注意治疗脑部病变 忽视全身治疗四 轻重不分 滥用药物五 跟随影像走 以影像所见代替临床诊断六 重药物 轻康复七 重治疗 轻预防 4 急诊诊断及处理 急诊诊断分析步骤 1 是否为卒中2 卒中类型及亚型3 若为缺血性卒中是否有溶栓指征 5 急诊处理 一 基本生命支持1 确保呼吸道通畅 必要时气管插管或机械通气 2 呕吐或上消化道出血 及时吸出呕吐物 保持呼吸道通畅 预防吸入性肺炎 3 对缺氧者予以吸氧 必要时辅以机械通气4 观察及处理心脏情况 6 急诊处理 二 需紧急处理情况1 严重高颅压2 消化道出血3 癫痫4 高热5 血糖严重异常6 血压过高或过低的调控 7 脑卒中的分期治疗 1 脑卒中是多种病因导致脑血管损伤的一组疾病 因此脑损伤是一个连续过程 但疾病的不同时间表现不一 治疗也有所侧重 2 急性期是治疗的关键 3 治疗的目的 减轻脑损害 恢复脑功能 8 常见脑血管病的诊断和治疗 9 常见CVD诊断依据 1 病史临床症状和体征辅助检查一般辅助检查影像检查特殊检查其他 10 常见CVD诊断依据 2 11 短暂性脑缺血发作 TIA 的诊治建议 12 短暂性脑缺血发作 是颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10 15分钟 多在1小时内 不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性 CT MRI 检查无责任病灶 13 需重视TIA的诊断 TIA发生卒中的几率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4 8 一年内约12 13 较一般人群高13 16倍5年内则达24 29 高达7倍之多 14 TIA的发病机制 1 血流动力学改变 在颅内动脉有严重狭窄的情况下 血压的波动可使原来靠侧支循环维持血供的脑区发生一过性缺血2 微栓子学说3 血液粘度增高等血液成分改变4 椎动脉 锁骨下动脉盗血也可引发TIA 15 TIA的诊断 临床特点年龄 性别 好发于老年人 男性多于女性TIA的临床特征发病突然局灶性脑或视网膜功能障碍的症状持续时间短 一般10 15分钟 多在1小时内 最长不超过24小时恢复完全 不遗留神经功能缺损体征多有反复发作的病史TIA的症状是多种多样的 取决于受累血管的分布 16 TIA的临床症状 颈内动脉系统的TIA多表现为单眼 同侧 或大脑半球症状视觉症状表现为一过性黑朦 雾视 视野中有黑点 或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木 可以出现言语困难 失语 和认知行为功能的改变 椎 基底动脉系统的TIA常表现为眩晕 头晕 构音障碍 跌倒发作 共济失调 异常的眼球运动 复视 交叉性运动或感觉障碍 偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作 但需同时伴有其他神经系统症状或体征 注意临床孤立的眩晕 头晕 或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥 头痛 尿便失禁 嗜睡 记忆缺失或癫痫等症状 17 TIA的辅助检查 临床上没有TIA的常规 标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目 常依可能的病因 发病机制来选定头颅CT和MRI超生检查脑血管影像 MRA CTA DSA 以后者最准确其他 血细胞分析 凝血功能 具备脑血流测定等 18 TIA的鉴别诊断 局限性癫痫复杂性偏头痛其他 常见疾患的眩晕 晕厥 低血糖及低血压 19 治疗 TIA是卒中的高危因素 需积极进行治疗 整个治疗应尽可能个体化主要治疗措施控制危险因素药物治疗 抗血小板聚集 抗凝 绛纤外科治疗 20 脑梗死 指因脑局部血液循环障碍 缺血 缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 21 诊断 常规诊断 临床特点辅助检查 依据临床及条件来选定血液 血小板 血糖 凝血功能等 影像学 CT MRI TCD DSA等 22 临床特点 多数在静态下急性起病 动态起病者以心源性脑梗死多见 部分病例在发病前可以有TIA发作病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症状可进行性加重或波动临床表现决定于梗死灶大小和部位 23 辅助检查 CTMRI MRATCD血管影像其他 24 脑梗死的治疗建议 应根据病因 发病机制 临床类型 发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型 分期为核心的个体化治疗主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环 脑保护 抗脑水肿降颅压等 综合支持的并发症处理 护理 病因及对症治疗等 康复治疗 手术及血管内治疗 25 脑出血的诊断与治疗 发病率为60 80 10万人口 年占急性脑血管病的30 左右急性期病死率约为30 40 大脑半球出血约占80 脑干和小脑出血约占20 26 诊断 一般性诊断临床特点1 多在动态下急性起病 2 突发出现局灶性神经功能缺损症状 常伴有头痛 呕吐 可伴有血压增高 意识障碍和脑膜刺激征 27 辅助检查 血液检查影像学检查1 头颅CT扫描2 头颅MRI检查 对急性期脑出血的诊断CT优于MRI3 腰穿检查 28 脑出血的病因 高血压性脑出血脑血管畸形出血脑淀粉样血管病溶栓治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血瘤卒中 29 治疗 急性脑出血的内科治疗1 一般治疗卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 鼻饲 对症治疗 预防感染 观察病情2 调控血压3 降低颅内压4 止血药物 30 治疗 亚低温治疗康复治疗手术治疗 31 望 闻 问 切 CT MRI DSA 特征性异常脑影像荟萃 32 女 53岁 以左侧上下肢活动不灵3小时来诊 CT显示右侧大脑中动脉 致密动脉征 等超急性期脑梗塞征象 大脑中动脉致密征 早期脑梗塞 大脑中动脉的密度明显增高 高于对侧大脑中动脉 基底动脉及相邻脑组织 其CT值均大于60Hu 高于对侧15Hu 动脉致密征一般在发病30分钟内可显示 是大脑中动脉 MCA 供血区大面积脑梗塞的早期表现 33 表现为脑岛灰质 白质界限模糊 呈均一的淡的低密度影 预示着大面积MCA梗死 脑岛灰质 白质界限模糊 呈均一的淡的密度影 为脑梗塞早期表现征象 岛带征 岛叶皮质缺血的特征性表现 34 豆状核轮廓模糊 密度与脑白质一致或稍低 豆状核征 脑梗塞早期表现 35 大脑后动脉高密度征 大脑后动脉闭塞 36 串珠样改变 分水岭梗死 37 线样征 颈动脉夹层动脉瘤 38 病史 21岁女性 产后10天出现头痛和背痛 影像改变 平扫CT显示上矢状窦内高密度影 脑实质内未见异常 高密度三角征 上矢状窦新鲜血栓 急性期在其横切面的表现 亚急性期和慢性期很少出现 39 空心三角征 静脉窦血栓 增强轴位及冠状位扫描显示上矢状窦内异常低信号影 周边强化 同时可以看到硬膜均匀性强化 40 Moyamoya病患者MRIFLAIR序列上皮层软脑膜点状或细条状高信号以及T1增强像上见到的软脑膜点状或细条状强化影 像爬行在石头上的常春藤 Ohta等于1995年将此现象命名为 常春藤 征 常春藤征 Moyamoya病MRI表现 41 阴阳八卦征 动脉瘤增强CT征象 42 海蛇头征 脑静脉畸形 脑发育性静脉异常 43 扩张的髓质静脉汇入中心导出静脉呈水母头状 水母图片 水母头征 脑静脉畸形 脑发育性静脉异常 44 MRA 45 CTA 46 临床表现随部位而异 多以癫痫 病灶出血 神经功能障碍和头痛为主要临床表现 因临床少见且无特异临床表现 易出现误诊 牛眼征 海绵状血管瘤常见的一种MRI影响表现 47 爆米花征 桑葚征 颅脑海绵状血管瘤 磁敏感成像序列检查最清楚 48 在MRIT2WI或磁敏感成像序列上 脑实质内病灶周边出现的低信号环 谓之铁环征 该低信号环随着时间的增加而逐渐增宽 是脑实质内海绵状血管瘤的MRI表现 病灶周边低信号环为反复多次少量慢性出血病灶周围出现含铁血黄素沉积所致 铁环征 颅脑海绵状血管瘤 49 边界比较清楚 瘤灶邻近的脑实质被挤压 推移出现所谓 白质挤压征 或 白质塌陷征 白质塌陷征 脑外肿瘤 50 脑膜尾征 脑膜瘤 51 可向前突入脑桥前池并包埋基底动脉 后者在CT和MRI横轴位和矢状位上呈圆形或条状低密度或低信号影 为脑干肿瘤的特征性影像学表现 T1WI横轴位示脑桥外形增粗 呈不均匀低信号 病变向前突入脑桥前池 基底动脉被包埋并向前推移 病变向后推压第四脑室 导致其变形 肿瘤侵犯左侧小脑半球 T2WI横轴位图像上 病变呈长T2信号 基底动脉包埋于肿瘤内呈流空的低信号 T1WI矢状位示肿瘤侵犯中脑及脑桥 肿瘤向前突入脑桥前池并包埋基底动脉 向后推压第四脑室导致其向后移位并变窄 基底动脉包埋征 脑干肿瘤 52 弯曲条带样钙化征 少突胶质细胞瘤 表现为 平扫图像内可见肿瘤内弯曲条带状高密度钙化影 钙化从肿瘤小血管开始 沿肿瘤血管束及其周围肿瘤组织沉积 形成弯曲条带状结构 为少突胶质细胞瘤的特征性 表现 左侧额颞叶少突胶质细胞瘤 病变内见多发弯曲条带样钙化 53 束腰征 雪人征 垂体大腺瘤 肿瘤向鞍上生长 冠状位上呈葫芦状 因鞍隔束缚肿瘤之故 影像学上称为 束腰征 女性 59岁 垂体窝占位性病变 T1WI b c 以等信号为主 其内看见斑片状高信号 为肿瘤内出血所致 T2WI呈等 高混杂信号 冠状位 c 上可见典型 束腰征 雪人征 54 颅骨内板下方梭形均匀高密度影 常有轻占位表现硬膜外血肿常伴发局部骨折及头皮下血肿 透镜形高密度影 硬膜外血肿 55 新月形高密度影 硬膜下血肿 56 短T1长T2信号 额顶叶脑沟变浅 蛛网膜下隙内脑脊液信号区明显变窄 脑回相互靠拢 脑回聚拢征 灰白质界面内移征 硬膜下血肿 57 靶征 结核瘤增强CT 典型者为环状强化包绕中心结节钙化或强化 58 靶征 结核瘤 中央钙化 呈现出典型的靶征 59 74岁的女子 在右侧丘脑可见一个腔隙性病变 其MRI特点 中央被认为是代表含铁血黄素 脑脓肿的诊断是由超声引导穿刺的方法 微生物检验鉴定确定 靶征 脑脓肿增强CT 60 图125岁的艾滋病人 弓形虫病 对比增强CT显示右顶叶靶征图案 图2 27岁的艾滋病人 原发性脑淋巴瘤 对比增强CT显示右顶叶靶征 注意与周围水肿及占位效应不规则增厚密环 靶征 弓形虫病 淋巴瘤 61 靶征 膀胱癌转移 靶征 Thetargetsign 表现 颅脑增强CT扫描 伴有中央点状钙化或点状强化的脑内环形强化病灶 称为 靶征 这种靶征最常见于 结核瘤 脑囊虫和转移 62 MRI平扫大多表现为小圆形囊性病灶 大小为 mm 长TI 长T2信号 部分病灶在T1WI上黑色的低信号内见到点状高信号 即黑靶征 在T2WI上白色高信号内见到点状低信号 即白靶征 黑靶征 白靶征 脑囊虫病 63 刀切征 病毒性脑炎 MRI可以发现很早期病变 MRI检查呈长T1 长T2信号 部分病例病变只发生于额 颞 枕叶和脑岛 未累及基底节 豆状核常不受侵犯 病变区与豆状核之间界线清楚 凸面向外 如刀切样 较有特征性 64 西方人过复活节的时候喜欢烤一种小圆面包 上面有十字交叉状的奶油 这样的小圆面包就叫hotcrossbun 和脑桥在轴位T2相上形成的高信号十字形影极其相似 所以 OPCA的这种影像上的征象被叫做 十字面包征 十字征 十字面包征 OPCA 65 蜂鸟征 HummingbirdSign 橄榄 脑桥 小脑萎缩 在扩大的脚间池 交叉池的衬托下 呈蜂鸟嘴改变 蜂鸟征 OPCA 66 米老鼠征 进行性核上性麻痹 PSP 67 牵牛花征 进行性核上性麻痹 68 戴帽征 头颅CT出现 戴帽 现象 提示脑室内压力增高 脑脊液通过室管膜渗透至脑室旁白质内 形成侧脑室周围低密度影像学改变 戴帽征 脑积水脑室内压力增高 69 戴帽征 70 颅脑CT扫描时 表现为额叶受压剥离的两侧硬脑膜下低密度影 两侧的气体张力作用使额叶后移 额叶塌陷和额顶叶空间扩大 形成富士山的剪影 女 53岁 颅骨钻空活检所致张力性气颅 CT平扫示双侧额顶部硬脑膜下低密度气体影 额叶受压后移 额顶叶间空间扩大 形似富士山剪影 富士山摄于2010年4月 富士山征 火山征 气颅 71 蝴蝶征 最常见于胼胝体的胶质瘤和淋巴瘤 72 在T2WI上可见双侧苍白球周围呈低信号 低信号围绕着苍白球前内侧的高信号中心区 两侧对称 产生虎眼表现 虎眼征通常用来描述哈 施综合征 Hallervorden Spatz 当有临床征象支持时 虎眼征是MRI诊断哈 施综合症或与之相关的锥体外系帕金森病的特异征象 虎眼征 苍白球黑质红核色素变性 73 男 25岁 Hdllervorden Spatz综合征患者 T2WI苍白球对称性显著低信号 此低信号区中央在苍白球的前内侧可见高信号区 呈虎眼状表现 虎眼征 74 猫眼征 一氧化碳中毒性迟发性脑病 75 诊断要点 MRI对于MS的诊断最为敏感 尤以水抑制 FLAIR 像对大脑病灶显示最好 病灶常见位置为侧脑室旁白质 80 胼胝体 尤其是其底面 胼胝体 透明隔交界 视觉通路包括视神经炎 脑干 双侧脑室旁的病灶长轴与脑室 垂直 分布 称为 直角脱髓鞘征 直角脱髓鞘征 多发性硬化 76 T1WIT2WI 压水冠状 女 20岁 反复视物模糊 肢体麻木7月余 加重伴双下肢无力