脓毒症的早期集束化治疗PPT课件.ppt

脓毒症的早期集束化治疗TheEarlyBundleTherapyofSepsis 1 概述 脓毒症是创伤 烧伤 休克 感染等临床急危重患者的严重并发症之一 也是诱发脓毒性休克 多器官功能障碍综合征的重要原因 其来势凶 进展速 病死高 早期均表现为心率增快 体温升高 血压偏低 血象高 呼吸频率加快 尿量减少等 易被临床忽视 延误治疗时机 使病情加重而死亡 我院最多见于 重症感染 尤其肺部 严重创伤 重度颅脑损伤和多发伤 各种外科急症等 2 关注和重视脓毒症 2 1发病率高全球1800万 Y 发病率3 占ICU病人的10 30 每年增长1 5 9 0 国外 原因 人口老龄化及新生儿 有创操作 生命支持技术提高 高危手术 抗生素耐药菌 免疫缺陷患者 社区和医院获得性感染 对该病认识提高 2 2死亡率高30 70 常发展为MODS MOF 死亡 高于AMI及某些癌症等 2 3治疗难度大脓毒症休克治疗的国际性指南虽经2001 2004 2008三次修改 仍未定型 很多方法尚未形成共识 有效的手段和药物较少 2 4治疗费用高美国 平均 22100 人 中国 502 11390 人 3 几个概念 3 1SIRS T 38 or 36 HR 90bpm RR 20 m orPaCO2 32mmHg orMV WBCcount 12 109 Lor 4 109 L 2项即可诊断 3 2脓毒症 早期的概念 是致病微生物或其毒素侵入血液或组织引起的中毒 现代的概念 感染所诱发的大量炎性介质释放引起的全身性炎症反应 并不需要血培养阳性或局部感染灶 即 感染 SIRS 感染 微生物学证实or临床推测存在感染 3 3严重脓毒症 感染 器官灌注不足or功能障碍 灌注不足表现 血LAC 少尿 外周循环障碍 意识状态改变 3 4脓毒症休克 适当液体复苏仍有脓毒症诱发的低血压 SBP 90mmHg orMAP 70mmHg orSBP 40mmHg or需使用血管活性药物 3 5严重感染 全身性感染合并器官功能障碍 严重脓毒症 3 6感染性休克 全身性感染合并循环功能衰竭 脓毒症休克 4 早期集束化治疗的概念 根据SSC指南 在脓毒症确诊后立即开始并在短期内 6 24h 迅速完成的一组治疗套餐 sepsisbundle 5 早期集束化治疗的意义 5 1将SSC指南中具有明确降低病死率的几项核心内容和治疗措施组合在一起 简化了步骤 便于临床实施 体现了金时银天 goldenhourandsilverday 的理念 5 2规范了脓毒症的治疗行为 降低了死亡率 6 实施步骤和方法 分两个阶段6小时复苏集束化治疗 24小时管理集束化治疗 7 6h复苏集束化治疗 血乳酸测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊3h内 ICU1小时内开始广谱的抗生素治疗 EGDT earlygoal directedtherapy 2001年由River提出 大大降低了脓毒症的病死率 血乳酸 LAC 发生在常规血液动力学改变之前 提示组织已有低灌注和缺氧 LAC 与APACHE 评分密切相关 能反映严重度和预后 LAC 4mmol L 病死率80 现认为乳酸清除率更有意义 初始乳酸 治疗后乳酸 初始乳酸 100 治疗后乳酸为复苏治疗至少2h后测定结果 若乳酸清除率 10 需继续接受治疗 SSC指南建议 在抗生素应用前留取合格的血标本送培养 外周血一份 经深静脉置管抽血一份 置管 48h 血量 10ml 其它分泌物或体液培养亦同 但不能因为留取标本延迟抗生素使用时间 脓毒症确诊后 急诊应在3h内 ICU在1h内使用抗生素 抗生素每延迟1h使用 存活率降低7 6 早期经验性选用抗生素 结合患者病史 基础疾病 临床症状体征 可能的感染部位 是社区还是医院获得的感染等 原则 选用强效 广谱抗菌素 联合应用 甚至抗真菌药 以覆盖所有可能的致病菌 48 72h后评价 培养 血培养阴性 50 根据药敏更换敏感窄谱抗生素 有效 继续使用 无效 更换抗生素 疗程7 10d EDGT的实施 为早期集束化治疗的重点和核心 时间点 1 补液20 40ml kg仍有低血压 or2 LAC 4mmol L 不论血压如何 6h达到液体复苏目标包括 CVP8 12cmH2O 机械通气 12 15cmH2OMAP 65mmHg尿量 0 5ml kg hScvO2 70 orSvO2 65 EDGT三个步骤 每30 晶体1000mlor胶体300 500ml输入 观察CVP 直至达标 仍有低血压 应用升压药使MAP 65mmHg 也可补液同时使用升压药 维持MAP 65mmHg 直至CVP达标 评估ScvO2 了解氧合 如ScvO2 70 输RBC使Hct 30 and or多巴酚丁胺2 20 g kg m 以使携氧能力和CO 关于复苏液体 天然 人工 胶体或晶体液 两者无优劣之分 但晶体所需量 胶体1 2倍 动态观察CVP CVP对液体的反应性比其单一测值更重要 新一代的低取代级羟乙基淀粉 200 0 5和130 0 3 作为人工胶体 有其独特的优势 不影响凝血功能 扩容作用时间适中 有堵毛细血管漏功能 肾损害轻 过敏反应少 建议使用 除非为了补充凝血因子 不建议应用或尽量少用血浆进行液体复苏 关于血管升压药 首选去甲肾上腺素或多巴胺 NE2 20 g kg m 多巴胺5 20 g kg m 对NE和多巴胺反应不良时首选肾上腺素作为最后治疗手段 1 10 g kg m 缺点 有损内脏循环和增加乳酸产生 不建议应用小剂量多巴胺保护肾脏 现有资料不支持此作用 最好行有创动脉压连续监测 关于正性肌力药物 正性肌力药首选多巴酚丁胺 但HR 120bpm不宜 CVP MAP Hct达标后 ScvO2 70 应用多巴酚丁胺 2 28 g kg m 无监测CO 需要升压及增强心肌收缩 多巴胺 监测CO 分别使用升压药和正性肌力药使MAP和CO达标 不提倡使用正性肌力药物使CO超过正常水平 8 24h管理集束化治疗 脓毒症诊断后24h完成的治疗 包括 小剂量糖皮质激素应用 HC200 300mg d 7d 应用于液体复苏后仍需升压的患者 强化胰岛素治疗 控制血糖 8 33mmol L 150mg dl 重组人活化蛋白C rhAPC 的应用 为内源性抗凝物质 可促纤溶 抗栓 抗炎 48h内应用 持续96h 缺点为价昂 出血 MV者限制平台压 ARDS通气三大策略 小潮气量 6ml kg 限制气道压力 30cmH2O 允许高碳酸血症 pH 7 2 肺复张 国内多家报道血必净和乌司他丁用于脓毒症疗效较好 9 实施中的问题 4 1医生对脓毒症的认识不足 未能及时诊断 或顾虑输入大量液体影响心功能 或缺乏时间概念 不能在6小时内完成 或过分依赖升压药维持血压 4 2技术设备条件限制 如不能及时完成深静脉置管 不能床边检测血气 血乳酸等 4 3人力限制 重病人多 医生护士工作繁忙 无暇专门为一病人集中救治 医嘱不能尽快执行 4 4制度上的缺陷 如缺少药品 有药不能随时取用 尤其是非大