五种常用操作技术.doc

一、胸腔穿刺术【适应症】1外伤性血气胸。2诊断性穿刺。3胸腔积液。【禁忌症】1病情垂危者。2有严重出血倾血，大咯血。3严重肺结核及肺气肿者。【术前准备】1. 术前患者应进行胸部x线和超声波检查，确定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。2. 器械与药物：无菌胸腔穿刺包（内装有穿刺针、注射器及针头、血管钳；洞巾、玻璃接头及橡皮管、试管、清洁盘及纱布等），消毒手套，抗凝剂，量筒，容器，12普鲁卡因等。【操作方法】1. 体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂（图13-1-1 13-1-2）图13-1-1 坐位时胸腔穿刺点图13-1-2 卧位时胸腔穿刺点2. 穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间；或采用超声波检查所定之点。【操作步骤】1. 穿刺点局部常规消毒，术者戴消毒手套，铺洞巾，用12普鲁卡因逐层麻醉至胸膜。2. 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。3. 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。4. 需向胸腔内注药时，在抽液后将稀释好的药液通过乳胶管注入。5. 穿刺完毕，拔出穿刺针，盖以无菌棉球及纱布，用胶布固定。6. 抽出的胸液，根据病情需要分别送检。【注意事项】1. 抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。2. 局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。3. 穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。4. 抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。 二 、 胸膜腔闭式引流术（一）肋间径路【适应证】1.张力性气胸。2.外伤性中量以上血胸。3.内科治疗无效的脓胸，尤其是伴有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘者。4.开胸术后。【术前准备】1.张力性气胸应立即给予胸膜腔穿刺减压，以争取手术前的准备时间。2.外伤性血胸需同时备足全血。【麻醉】局麻。【体位】气胸病人取斜坡仰卧位。在锁骨中线外侧第2肋间置管。液胸病人取健侧卧位，但合并支气管胸膜瘘者，应取高坡仰卧或坐位，于腋中线第79肋间置管。【手术步骤】1.局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊。2.沿肋间作23cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织（图1）。 （图1）3.用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔（图2）。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。 （图2）立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图3）。其侧孔应位于胸内23cm（图4）。 （图3） （图4）切口间断缝合12针，并结扎固定引流管，以防脱出（图5）。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气（图6）。 （图5） （图6）4. 也可用套管针穿刺置管。切开皮肤后，右手握套管针，示指固定于距针尖45cm处，作为刺入胸内深度的标志，左手固定切口处皮肤（图7）。穿刺针进入胸膜腔时，可有明显的突破感（图8）。 （图7） （图8）退出针芯，置往导管（图9），然后边置管边退出套管针。要防止退出套管针时将引流管同时带出（图10）。 （图9） 【术后处理】 （图10）1.胸膜腔大量积报、积液者，开放引流时应缓慢。首次勿超过1000ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复位性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳。2.保持引流管通畅。3.对引流的液体量或气体溢出情况要准确记录。（二）肋床径路【适应证】慢性脓胸，病程长，经肋间引流不畅者。【麻醉】局麻。【体位】同“肋间径路”。【手术步骤】1.切口定位于脓腔底部。2.沿肋骨走向作一67cm切口。切开胸壁肌层，显露肋骨。切开骨膜，剪除一段长34cm肋骨（图11）。 （图11）3.自肋床穿刺证实诊断后（图12），切开吸引，手指探查脓腔的大小、形态，并将纤维性粘连分离，使之成为一个大腔（图13）。于脓腔底部置管（图14），接水封瓶。23周后，如脓腔仍未闭合，可于皮肤外剪断引流管改为开放引流（图15）。 （图12）（ (图13） （图14） （图15）【术后处理】1.保持引流管的持续通畅。2.对引流的液体量要准确记录。3.开放引流后应每日换药，逐步将引流管剪短外退，直至愈合。 三、锁骨下静脉穿刺术【适应症】 1.静脉内营养疗法。 2.中心静脉压测定 3.需长期输液而周围血管硬化，纤细或萎陷脆弱不易穿刺者。【操作方法即步骤】 （ 1 ）穿刺径路： 锁骨下：锁骨中、内 1/3 交界处的锁骨下 1cm 为穿刺点。刺入皮肤后，针尖方向直对胸骨切迹或甲状软骨下缘，紧靠锁骨后面。穿刺过程中始终保持一定的负压，并尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，一般 3 5cm 即达锁骨下静脉。 锁骨上：胸锁乳突机锁骨头外侧缘的锁骨上约 1cm 处为穿刺点。刺入皮肤后，针尖指向胸锁关节或对侧乳头，穿刺针与皮肤呈 15 角或与冠状面保持水平，进针约 1.52cm 即可进入静脉（图 6-80 ）。 （ 2 ）步骤： 病人肩部垫高，头转向对侧，取头低位 15 角； 消毒皮肤、铺巾、穿刺点局部麻醉，穿刺工具同颈内静脉穿刺； 按锁骨下或锁骨上径路穿刺； 其余同颈内静脉插管术。 【注意事项】 1.锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、感染等并发症。 2.严格无菌操作，预防感染。 四、体表肿块穿刺取样活检术【适应证】 体表可扪及的任何异常肿块，都可穿刺活检，例如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。【禁忌证】1 凝血机制障碍；2 非炎性肿块局部有感染；3穿刺有可能损伤重要结构。【准备工作】 1 穿刺部位皮肤准备，如剃毛。2.器械准备：消毒的穿刺针及2030mL注射器、碘酒、乙醇、局部麻醉药及标本处理器皿等。穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有Vim-Silverman针，Trucut针，Jamshidi针。细针有2223号Chiba针，2023号腰穿针，78号普通注射针。 【操作方法】1 粗针穿刺：(1) 碘酒；乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指，检查穿刺针。(2) 穿刺点用2普鲁卡因做局部浸润麻醉。(3) 术者左手拇指和示指固定肿块，右手持尖刀作皮肤戳孔。(4) 穿刺针从戳孔刺人达肿块表面，将切割针心刺人肿决1.52cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。(5) 除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10福尔马林液固定，送组织学检查。(6)术后穿刺部位盖无菌纱市，用胶布固定。 2细针穿刺：(1)碘酒、乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和示指。检查穿刺针。(2)术者左手拇指与示指固定肿块，将穿刺针刺人达肿块表面。(3)连接2030mL注射器，用力持续抽吸形成负压后刺入肿块，并快速进退(约lcm范围)数次，直至见到有吸出物为止。(4)负压下拔针，将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95乙醇固定510分钟，送细胞病理学检查。囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。(5)术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。【问答】1.体表肿块穿刺有哪些并发症?(1)粗针穿刺可引起出血、血肿形成和感染。(2)淋巴结结核或恶性肿瘤穿刺后可能遗留不易愈合的窦道。(3)粗暴穿刺可能损伤邻近的组织和器官，如胸膜、气管、食管、血管和神经等。 2穿刺取样细胞学检查有哪些优点?(1)操作简便，诊断迅速，正确率一般为8095。(2)活细胞易于观察，可见到冷冻切片所看不到的轻度恶性迹象。(3)恶性肿瘤组织结构松散，粘合性差，易吸出较多的细胞成分。3体表肿块穿刺取样活检假阴性的原因有哪些? （1）肿块直径小于lcm，穿刺不易准确或未获得足够的穿刺物。(2)未穿刺到病变最明显的组织。(3)肿瘤中心变性，坏死，无法诊断。(4)某些组织或细胞难以鉴别。4疑为恶性肿瘤穿刺活检时应注意哪些事项? (1)不能切除的恶性肿瘤应在放疗或化疗前穿刺，以明确病理诊断。(2)可切除的恶性肿瘤，宜在术前7天以内穿刺，以免引起种植转移。(3)穿刺通道应在手术中与病灶一同切除。(4)穿刺应避开恶性肿瘤已破溃或即将破溃的部位。5疑为结核性肿块穿刺应注意哪些事项?(1)应采用潜行性穿刺法。(2)穿刺物为脓液或干酪样物，则可注入雷米封或链霉素。(3)避免其他细菌感染，术后立即抗结核治疗。6.粗针和细针穿刺各有何特点? (1)粗针所得标本多，一次成功率高。(2)细针穿刺造成的损伤和痛苦小，可在肿块内不同方向，或在肿块的不同部位反复穿刺。 五、气管切开术 【适应症】1. 喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。2. 下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。3. 预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。4. 取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。5. 颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。【手术方法】气管切开术分常规气管切开术和环甲膜切开术两种。（一）常规气管切开术：术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。1体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。3切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。4分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5切开气管：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。（二）环甲膜切开术（cricotomy）：对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点：1于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。2手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。3环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。4对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。【术后处理】1. 床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管。2. 保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。3. 保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22C左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。4. 防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。5. 防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。6. 拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管12昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形成瘘道，故应行瘘孔修补术。【手术并发症】1. 皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，