腰椎间盘靶点射频.ppt

腰椎间盘靶点射频 疼痛诊疗 疼痛性质 神经发出异常信号 受刺激 疼痛诊疗 寻找神经受刺激的部位消除神经受刺激的原因缓解疼痛 保护神经穿刺性技术 靶点治疗椎间盘突出症 疼痛科常见病 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 腰腿痛占骨科门诊人数一半椎间盘突出症占腰腿痛的78 青岛医学院附属医院1958 1981 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 椎间盘构成纤维环 髓核 终板纤维环 坚韧纤维组织环绕髓核 含胶原纤维髓核 位于椎间盘中心水胶冻样软骨基质胶原纤维 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 椎间盘 终板透明软骨构成椎体上 下软骨面上 下界高度约9mm 与椎体比值 1 0 3后缘与硬膜囊前面之间有硬膜外脂肪 静脉无血管纤维环前后缘节段性动脉分支小血管髓核 纤维环营养靠周边组织渗透供应 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 无神经纤维深部 软骨板 髓核外围窦椎神经 来自后支 交感先贴行于盘后面 纵韧带两侧纤维环 前部 两侧各跨2个椎间盘 4个椎体横支与对侧吻合椎管内 后纵韧带 硬脊膜前侧部 神经根袖椎管内前静脉丛壁椎骨骨膜前外侧交感神经 椎间盘神经 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 椎间盘功能 固定相邻的椎体稳定脊柱并维持其排列 脊柱结构形态允许椎骨间相互运动 脊柱运动功能吸收加载到脊柱上的载荷和能量 保护中枢神经 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 椎间盘病 突出 破裂 刺激 神经 根 脊髓 窦椎 椎管狭窄后支 交感伴发 继发 原发 肌肉 痉挛 挛缩关节变形 后支椎管狭窄椎体滑脱 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 腰盘源性疼痛微创治疗技术 1 盘源性下腰痛射频热凝治疗椎间盘纤维环裂口射频固縮术IDET 弯针 双极 靶点 2 盘突出症根性痛髓核减压术镜下切 切吸 电旋切 胶原酶溶等离子射频 激光汽化 臭氧溶 射频固縮 3 突出物治疗 靶点射频固縮 胶原酶溶解 切吸 4 神经根脉冲射频5 软组织松解 黄韧带 椎旁肌群 小针刀 银质针 射频6 腰2交感神经节射频热凝 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 不动髓核 保护椎间盘 治疗椎间盘突出症新理念靶点治疗突出物 解除神经压迫 射频固縮突出物 封闭纤维环裂口缓解疼痛 防止复发不动髓核 维护脊柱生理 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 根据椎间盘突出物选择治疗方法 突出物分区 域 层区 突出物在椎管内的横径 左右 域 突出物在椎管内的矢状径 前后 层 突出物在椎管内的纵径 上下 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 1 4 2 2 3 4 3 A C B D 椎间盘突出物分区 域 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN A终板上层B上纵板层C盘黄层D下纵板层E纵板下层 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 椎间盘造影Dallas分级 0级 正常髓核内1级 纤维环内1 32级 纤维环内2 33级 纤维环外1 34级 3级超过周径30 5级 溢出纤维环外 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 射頻热凝治疗椎间盘突出症 75 C 40 C 60 C 套管针绝缘部分 套管针裸端 北琪射频 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 椎间盘靶点射频 对炎症神经有热疗效应 消炎 消肿 营养 靶点 靶点 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 靶点射频 疼痛科穿刺优势 射频精确定位 控温穿刺套针直径0 7mm穿刺到突出物内接近神经最佳距离加温目的 消除致痛原因 突出物 固定 回缩神经减压 热疗 消炎 血流恢复 消肿保护椎间盘中央髓核 不影响椎间隙高度效果快速 台上即时起效该技术可结合切吸 溶盘 03使用修补裂缝可防止髓核经原裂口再突出 复发 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 靶点射频适应症 椎间盘轻度突出与症状侧吻合的根性腿痛造影显示裂缝与症状侧吻合的盘源性腰痛重度突出 先作突出物减压 同时靶点射频脱出症 先盘外溶盘 2个月后再靶点射频伴黄韧带肥厚椎管狭窄症 加黄韧带消融松解椎间盘切开术后腰腿痛 加椎管 椎间孔粘连松解 三氧 胶原酶 激素 迫切要求非开刀手术治疗者无手术禁忌症者 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 靶点射频禁忌症 症状与影象不符合纤维环钙化 椎管骨性狭窄不能明白交流者不能清楚表达感觉凝血功能不正常急性感染性疾病脏器功能衰竭不能俯卧 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 术前准备 一 仪器 射频镇痛仪射频针 100mm长 10mm裸露端 0 7mm直径 新 C臂X线 CT 一般X线仪 需术中病人转身配合前后位 侧位 斜位 二 术前药 P O 可塞风16mg 泰勒宁1 2镇痛咪达唑仑7 5mg 力月西1 2mg头孢曲松钠2gID三 术前签字 说明失败率约5 10 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 1 2 3 4 靶点射频4种入路1 椎间孔前沿2 小关节内侧缘3 小关节外侧缘4 小关节间隙 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 穿刺入路选择 1 椎间孔前沿 高节段腰盘突出或突出物位于2 3 4区2 小关节内侧缘 低节段腰盘突出或突出物位于1 2区3 小关节外侧缘 椎板的凹部正对着靶椎间隙或突出物位于3 4区 高腰节段 4 小关节间隙 CT或MRI显示小关节正对突出物 1 2区 不适合作小关节内侧缘进针者 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 介入科骨科疼痛科共同翻译力推 科学的穿刺方法骨性标志 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 1 椎间孔前入路 横突上安全三角入路C型臂X射线机透视下定位拟穿刺椎间隙1 2至L4 5椎间盘穿刺 X射线C臂增强器位于患者上方靶椎间隙上一个椎体下终板重叠线状 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN L1 2至L4 5安全三角 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 影象引导目的 节段无误穿刺点明确针尖位置合适 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 腰椎斜位 狗头狗嘴 同侧横突狗眼 椎弓根狗耳 上关节突狗颈 峡部 关节间部 狗腹 椎板突狗尾 对侧横突狗前腿 下关节突后腿 对侧下关节 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 体位 患者俯卧位 腹下垫一薄枕腰弯消失 核对患侧患间隙臀部写标志 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 二 靶点椎间隙定位 椎间隙定位 正位 从骶椎往上数十二肋往下数侧位 骶椎往上数拟治疗节在视野中间上下调整球管使治疗间隙上终板重叠放标志物划线 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 椎间盘穿刺X影象标志 一椎体 上 下终板前后 左右重迭二附件 棘突 正位中线标志椎弓根 正位标志斜位狗眼上下关节突 狗耳后入针对上终板1 2三骶椎 骶髂关节髂骨 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 靶椎间隙上终板前后重迭 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN X射线向穿刺侧旋转倾斜 靶椎间隙下位骨关节突 狗耳 后缘于椎体连线后1 3处 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN L1 2至L4 5椎间盘穿刺定位 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 使穿刺针与光束平行 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN L5 S1椎间盘穿刺 影像增强器向头侧倾斜 射线向足侧成角L5下终板 S1上关节突 髂嵴共同围成倒三角形透亮区针与X射线平行穿刺进入髓核或将针前端弯曲5 10 或将患者对侧膝盖抬起屈曲至胸部使穿刺侧的髂嵴轻微下降穿刺针沿X线平行进针 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN L5 S1穿刺 髂棘阻挡椎间隙暴露将球管从头足和患侧倾斜投照看到部分可穿刺椎间隙倒三角形透亮区 L5下终板 S1上关节突 髂翼在上关节突后的椎间盘中间作标志 将针前端弯曲5 10 将患者对侧膝盖抬起屈曲至胸部使穿刺侧的髂嵴轻微下降 多次小距离调整穿刺针对着三角区进针 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN L5 S1椎间盘穿刺 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 到达椎间盘侧位 针尖在椎间隙后缘正位 椎间隙小关节内 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 2 椎板内侧缘入路 仅适用下腰椎间盘治疗X正位 上终板重叠 棘突中位 标志椎板内侧点在标志点注射局麻至椎板穿刺针向外5 穿刺至椎板 再渐向椎板内侧移至滑过注射器推注气有阻力X线侧位 调整针尖向椎间隙缓慢前进注射器推注气阻力消失 注NS2ml推开硬膜缓慢对准椎间隙进针 注意患者主诉麻木或疼痛异感持续轻异感可缓慢进针 进行性或突然痛或麻木者停止 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 3 椎板外侧缘入路 定位 适合上腰椎椎间盘极外侧型突出X线正位投射 在对着靶椎间隙的椎板外侧最窄缘外3mm作标志针向内5 穿刺至椎板 再渐向椎板外侧移至滑过注射器推注气有阻力 前进时注气阻力消失X线侧位 调整针尖向椎间隙缓慢前进下肢串麻 调节进针方向 避免损伤神经根 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 4 小关节间隙入路 CT引导下穿刺 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 联合入路 针对较大突出物 分别行后外侧入路椎板内侧缘进针 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 电阻抗监测 硬膜外组织400 600 靠近骨质800 进入脑脊液降至200 到达脊髓本身又升至700 间盘组织阻抗200 300 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 电刺激定位 启动电刺激1V无肌肉搐动 异感 针头3mm内无神经 髓鞘2Hz 1 0V 肌搐 针向前1mm 至无反应加大至1 5V 无肌搐外拔针1mm 至肌搐50Hz 1V 异感 针向前1mm 至无反应加大至1 5V 无异感外拔针2mm 至异感正位和侧位X线确认针尖位置 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 射频加热消融 逐挡升高温度 术者密切观察反应五挡加热各60s 60 70 80 85 90 靶温度靶温度x240s90 患病区域温热感 或含原疼痛部位 盘组织热传导至神经根 针尖位置正确90 60s无异感 将针外拔1mm 再加温 至出现温热感腰出现痛或温热感 为纤维环热凝所致可接受者程度不停机 间隙加温可减轻反应 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 加热异感反应处理 非靶温度时异感 停止加热针尖向前1mm 异感完全消失后重加温 靶温度时有疼痛或麻木感或不能耐受即停加热或拔电极 针向前推1 2mm异感消失后重加热 突感剧烈疼痛 即停加温 因神经直接和电极接触会造成神经受损以电刺激或X线检查一切是否正常 局部瘢痕热耐受较差 局部瘙痒也应调节温度 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 射频后处理 术中患者轻度活动下肢 原有疼痛完全消失可结束治疗术后疼痛部分消失可综合治疗 1 针拔至椎间盘后侧 造影排除蛛网膜下腔 30 O31 2ml 等待30mim让03分解后拔针 注射得宝松3 7mg 2 脱出型或有开放手术史 硬外前间隙置管 造影 次日注射局麻药试验量 胶原酶600U溶盘 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 蛛网膜下腔造影特点 X线正位 椎管中央均匀柱状分布两侧不超过椎弓根L1以下见马尾神经盲囊至S2X线侧位 均匀柱状分布于椎管下至S2 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 硬膜外腔造影特点 正位椎管内造影剂斑片状神经根影超过椎弓根侧位 造影剂布于椎体后沿或椎板前沿早期椎管中硬膜透亮影 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 全面诊断计划治疗肌肉筋膜与皮神经小关节与后支骨增生与交感神经节椎体滑脱与疗效 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 潘鹤下肢肿痛腰椎间盘靶点射频腰交感神经节射频足背支持韧带射频松解 治疗前 治疗后 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 并发症与处理 术后头痛 平卧3天 输液 必要时硬外腔注射NS20mlqd脊神经异感 硬外注射得宝松静注甘露醇 地米10mg后支异感 局部注射类固醇感染 静注抗菌素 广州医学院第二附属医院疼痛科中华疼痛学会第一临床中心广州疼痛网 GZAAA COM CN 神经损伤 横突以下或椎间孔附近注局麻药浓度 0 25 有神经根症状即停进针或改变方向终板炎 射频针与椎间隙不平