中医临床思维模式.ppt

中医临床思维模式的形成与应用 一 问题 内经 的学术思想是怎样萌发 形成的 中医学术思想体系是怎样形成的 为什么东汉末年能出现张仲景这样伟大的医学家 为什么金元时期出现 百家争鸣 的局面 一 问题 为什么鸦片战争西医输入后 中西汇通 衷中参西 中西医结合 一直未有突破 现代中医界为何造就不了大师 大医 基础不扎实 功夫不到家 方法不准确 红楼梦 第一病案赏析 贾蓉之妻秦可卿病了 请来张太医给秦氏诊病 诊毕 贾蓉问道 先生看这脉息还治得治不得 先生道 看得尊夫人脉息 左寸沉数 左关沉伏 右寸细而无力 右关虚而无神 其左寸沉数者 乃心气虚而生火 左关沉伏者 乃肝家气滞血亏 右寸细而无力者 乃肺经气分太虚 右关虚而无神者 乃脾土被肝脉所克制 心气虚而生火者 应现经期不调 夜间不寐 肝家气滞血亏者 应胁下痛胀 月经过期 心中发热 肺经气分太虚者 头目不时眩晕 寅卯间必然汗出 如坐舟中 脾土被肝木克制者 必定不思饮食 精神倦急 四肢酸软 旁人言道 何尝不是这样呢 先生继续说 大奶奶这个症候 可是众位耽搁了 依我看起来 病倒尚有三分治得 吃了我这药看 若是夜间睡得着觉 那时又添二分拿手了 据我看这脉息 大奶奶是个心性高强 聪明不过的人 但聪明太过 则不如意事常有 不如意事常有 则思虑太过 此病是忧虑伤脾 肝木太旺 经血所以不能按时而至 大奶奶从前行经的日子问一问 断不是常缩 可不是 从没有缩过 先生又说道 是了 这就是病源了 从前若能以养心调气之药服之 何至于此 这如今明显出一个水亏火旺的症候来 待我用药看 益气养荣补脾和肝汤 人参二钱白术二钱土炒黄芪三钱熟地四钱归身三钱白芍二钱川芎一钱五分香附米二钱醋柴胡八分淮山药二钱炒真阿胶二钱蛤粉炒延胡索钱半酒炒炙甘草八分引用建莲子七粒去心 大枣二枚 八珍汤加减补益气血为主 辅以疏肝理气清心之品 方证相符 贾蓉看后说道 高明得很 还要请教先生 这病与性命终究有妨无妨 先生笑道 大爷是最高明的人 人病到这个地步 非一朝一夕的证候了 吃了这药 也要看药缘了 依小弟看来 今年一冬是不相干的 总是过了春分 就可望痊愈了 春分时节肝气最旺 肝之阴血不足之病人此时病情最重 二 古人学医要求 不知 易 不足以言太医 张介宾引孙思邈语 二 古人学医要求 大医习业 凡欲为大医 必须谙 素问 甲乙 黄帝针经 明堂流注 十二经脉 三部九候 五脏六腑 表里孔穴 本草药对 张仲景 王叔和 阮河南 范东阳 张苗 靳邵等诸部经方 又须妙解阴阳禄命 诸家相法 及灼龟五兆 周易 六壬 并须精熟 如此乃得为大医 若不尔者 如无目夜游 动致颠殒 次须熟读此方 寻思妙理 留意钻研 始可与言于医道者矣 又须涉猎群书 何者 若能具而学之 则于医道无所滞碍 尽善尽美矣 三 建立思维模式 学医者必须要学习两类知识体系 一类是以医学为本体的知识 另外一类就是以 易 为代表的象数之学 中医哲学有两个关键问题第一个问题是生命本体论 第二个问题是思维方式 生命观从本体来讲就是气一元论 也叫气本论 中医最重要的思维方式是象数思维方式 中医象数思维模型概括为 气 阴阳 五行模型 易经 群经之首 大道之源 易经 是世界四大元典之一 人更三圣 世历三古 周易 的作者经过了3个圣人 时间经过了3个古代 也就是上古的伏羲氏 中古的周文王和下古的孔夫子 轴心期 孔子 老子 释迦牟尼 东方三圣 古希腊三代哲学家 苏格拉底 柏拉图 亚里士多德 思维模式形成时期 学术思想建立基础 后世一直继承下来 人类一直靠轴心时代所产生的思考和创造的一切而生存 每一次新的飞跃都回顾这一时期 并被它重燃火焰 轴心期潜力的苏醒和对轴心期潜力的回归 复兴 总是为文明的发展提供了精神的动力 中医学术思想发展史不是各种成就的展览馆或堆积 也不是种种观点 思想的罗列 应该是在一定思维模式下不断演化发展的历史 也就是有其内在的 固有的规律 希波克拉底 论人体的部位 把智慧运用于医学之中 而把医学运用于智慧之中 一 基本概念1 思维就是人的认识活动 是认识活动的全部 而不仅仅是理性的认识活动或思考 人是动物 动物有的特性 人仍然存在 思维以动物的反映控制机能为根基 否则 不存在 人类思维的理性程度高 离不开感觉 知觉 表象 行为动作等 具体的 实在的基础 没有感性的思维形式和基础 就不可能有理性的逻辑思维 四 传统思维模式的产生 一 基本概念 2 思想客观存在反应在人的意识中 经过思维活动而产生的结果 思维活动的结果 属于理性认识 一 基本概念 3 传统思维模式的产生产生于对自身和面临的环境间的关系的认识 皮亚杰认为 在二至七岁的幼儿时期 其心理是表现出一种 泛灵论 和 目的论 的倾向 这一时期的儿童常常对没有什么因果联系的事物提出疑问 这些对成人来说则是稀奇古怪的问题 当把这些提问交给另一些儿童去回答时 他们并不感到困难 儿童的心理发展 人们从自身出发 把主体的特性强加到客体上去 把人所特有的精神现象赋予自然界 把一切自然现象都精灵化 进而认为自然界的一切发展变化都是有目的的 都是为精灵所主宰所控制的 一 基本概念 自然崇拜深受影响却无法解释的自然 想象力日月星辰的神话太阳崇拜 中国 古希腊 祖先崇拜 宗教崇拜 战争英雄 一 基本概念 4 野蛮人的思维与现代思维的不同一个是 具体性 的 整体性 的 一个是 抽象性 的 或者说是一种有利于产生效益的被教化或被驯化的思维 它们不是 原始 与 现代 初级 与 高级 的关系 而是人类历史上始终存在的两种互相平行发展 各司不同文化职能 互相补充互相渗透的思维方式 现代人的无聊 困惑与冲突 正在于失去了那些 野性的思维 列维 斯特劳斯 野性的思维 王小波曾说 人仅有此生是不够的 还应拥有一个充满诗意的世界 二 早期中国人的思想及认知 1 原始人群未能把自己与周围环境分开未能把每个成员之间分开个体社会与自然界的一体化2 母系社会 原始宗教 万物有灵 图腾崇拜 自己从哪里来 无知 齐文化 鸟图腾 二 早期中国人的思想及认知 3 父系氏族 宗庙 祖先崇拜 祭祀 动物名称不再标志氏族 为个人名字取代家庭关系 社会关系天道 自然 人与自然人道 人与人之间东南中西北 春夏秋冬 人体各部位 周易理解的天地乾坤 交替存在的日期时间形态等等互相关联 天地玄黄宇宙洪荒日月盈昃辰宿列张寒来暑往秋收冬藏 二 早期中国人的思想及认知 4 认识自然与人 1 阴阳夏商时期初步认识 生殖崇拜 太阳向背战国时期 阴阳理论 易传 2 巫医 商周 山海经 巫彭 巫阳等 3 巫医分立 春秋战国 毉 醫 二 早期中国人的思想及认知 5 认知方法 古者包牺氏之王天下也 仰则观象于天 俯则观法于地 观鸟兽之文与地之宜 近取诸身 远取诸物 于是始作八卦 以通神明之德 以类万物之情 作结绳而为网罟 以佃以渔 盖取诸离 包牺氏没 神农氏作 神农氏没 黄帝尧舜氏作 通其变 使民不倦 神而化之 使民宜之 周易 系辞上 伏羲 有圣德 仰则观象于天 俯则观法于地 旁观神明之德 以类万物之情 造书契以代结绳之政 三皇本纪 观 取 思维过程 观物取象 取象比类 二 早期中国人的思想及认知 造字过程互渗律 以集体表象为形式 以互渗为规律的前逻辑式神秘思维 这种思维相信人与外界事物之间有着部分或整体的等同 列维 布留尔 原始思维 原始社会法术与图腾崇拜的思维基础和认识前提 未开化人类的 具体性 整体性 思维特点 列维 施特劳斯 野性的思维 与开化人的抽象思维无高下之分 互相补充 互相渗透 二 早期中国人的思想及认知 6 形象思维的产生与形成观物取象 形象思维 语言 形象 图文 象形文字原始人具有超乎寻常的直觉能力和经验积累 三 中国传统文化中的阴阳五行学说的意义 1 古代内涵 春秋内事 伏羲氏定天地 分阴阳 以通神明之德 以类万物之情 素问 一阴一阳之谓道 阴阳不测之谓神 系辞 淮南子 道始于一 一而不生 故分阴阳 阴阳和合而生万物 三 中国传统文化中的阴阳五行学说的意义 2 类分事物 认识和把握事物 掌握自然规律 把握 道 意义 研究 把握宇宙 生命起源和演化规律3 研究核心 关系 阴平阳秘 五行生克制化 协调 和谐 互补 人以天地之气生 四时之法成 天地合气 名之曰人 五色 五味五气 五脏 天食人以五气 地食人以五味 天人合一 天人相应 人禀天地之气以生 人感天地之气以病 人法天地之气以治 气味 四 思维方式 1 整体思维2 直观思维3 类比思维 吕氏春秋 类故相召 气同则合 声比则应 4 辩证思维 五 培养传统思维模式 一 加强中国传统文化修养 改变思维定势思维的传统是一个民族或群体的思维倾向和定势 思维方式的继承性决定了任何一种新的思维方式的生成 首先要以对先前的思维方式的继承为基础和起点 并非对原有思维传统简单的否定或抛弃 二 加强中医经典学习 构建临床思维模式要学习其文字表面所传达的意义 更要探索 学习 掌握其深藏在文字背后所喻示的临床思维方法和技巧 不只是死记硬背条文 套用死方 重点在于把握其辨证精神 中医经典的学习与应用 1 阴阳学说及其应用阴阳学说研究的是什么 关键如何应用 宏观 模糊 1 1阴阳的基本关系应该是什么 对立统一 阴平阳秘 凡阴阳之要 阳密乃固 两者不和 若春无秋 若冬无夏 因而和之 是谓圣度 若阳强不能密 阴气乃绝 阴平阳秘 精神乃治 阴阳离决 精气乃绝 谨察阴阳之所在 以平为期 和谐 协调 互补 中庸之道 中和思想 不是平衡 平均 君子和而不同 小人同而不和 和实生物 同则不继 有图为证 黄帝内经 为数不多的几个方剂中 有一个治疗失眠的药方叫作 半夏汤 半夏秫米汤 出自 灵枢 邪客 其制做方法是 以流水千里以外者八升 扬之万遍 取其清五升 煮之 炊以苇薪火 沸置秫米一升 治半夏五合 徐炊 令竭为一升半 去其滓 饮以一小杯 为何要用千里以外的流水 集合构成了 半夏汤 的效能 纠正体内 阴阳之气不通 的病态 作者断言 饮以半夏汤一剂 阴阳已通 其卧立至 2 中医治病思路是什么 阴阳二者之间是协调互补的关系 而非简单的对立统一关系 因此 在治病时 素问 至真要大论 指出应 谨察阴阳之所在而调之 以平为期 调节阴阳 补偏救弊 达到阴平阳秘的自然状态 是中医治疗的最基本原则 景岳全书 新方八略 中说 此又阴阳相济之妙用也 故善补阳者必于阴中求阳 则阳得阴助而生化无穷 善补阴者必于阳中求阴 则阴得阳升而泉源不竭 周易 系辞上 说 一阴一阳之谓道 老子的 道 就是阴平阳秘的调平状态 3 按中医思维认识方药 3 1 黄帝内经 与中药学的关系载方13首 药26味 中药基本理论纲领性的阐述 素问 藏气法时论 等篇已有 辛散 酸收 甘缓 苦坚 咸软 肝苦急 急食甘以缓之 肝欲散 急食辛以散之 用辛补之 酸泻之 素问 宣明五气篇 五味所入 酸入肝 辛入肺 苦入心 咸入肾 甘入脾 是为五入 强调药性和五脏相关性 素问 阴阳应象大论 味厚者为阴 薄为阴中之阳 气厚者为阳 薄为阳中之阴 等论述 对中药学的形成和发展产生了很大的影响 3 2历代著名医家与中药学的发展 神农本草经 至 本草纲目 形成中药学多层次结构和理论系统化的基础 伤寒明理药方论 集中讨论20首方剂的方义 每一方均引用 内经 的有关条文阐释药理 素问病机气宜保命集 的 本草论 十分重视气味阴阳 据 素问 阴阳应象大论 阳为气 阴为味 味归形 形归气 气归精 精归化 精食气 形食味 的气味形精转化理论 研究了五脏的气味补泻 如 附子 干姜 味甘温大热 为纯阳之药 为气厚者也 丁香 木香 味辛温平薄 为阳之阴气不足者也 故气所厚则发热 气所薄则发泄 珍珠囊 依据 素问 采用 药象阴阳 模式 提出用药本四时 药性分阴阳升降 并将人身法象与药物法象相联系 建立了药物归经与引经的观点 用药法象 中 除继承张元素理论外 又创 药类法象 即根据药物气味厚薄归类 用 风升生 热浮长 湿化成 燥降收 寒沉藏 五类归并了百味药 朱丹溪论药 主要着眼于药物的阴阳五行属性 据五行属性来归类和阐解药物性能 金元时期所创中药理论层次丰富 使得药效不仅与性味良毒有关 而且与脏腑经络 药物形色及质地轻重润燥 升降浮沉补泻 四时六气 阴阳五行等相联系 从而把药物本身与人体 天地结合成一个整体 促使中医用药从经验处方逐步上升到理论处方的阶段 因此卓有成就的金元医家所创制的方剂至今仍应用于临床 如大家熟知的补中益气汤等 明代缪希雍著 本草经疏 时 十分重视 本经 别录 所载药物的功效主治 并多从该药的生成时月与环境 性味阴阳 五行归经 实际疗效等角度 结合脏腑理论 分析药理 把基本理论和临床配伍用药紧密结合 张志聪等认为 但言某药治某病 某病需某药 的药书 那只是 药用 只有 知其性而用之 则用之有本 神变无方 才是讨论 药性 本草崇源 从药物生成 性味形色及病因病机间的关系入手分析药理 黄宫绣 本草求真 论药 总以药之气味形质四字推勘而出 尤重在临床疗效的检验 邹澍 本草疏证 既论张仲景所用之药 又论后世常用之品 以经典本草为经 经典医方为纬 结合个人医疗经验 把药 方 病结合起来 清代后期 由于西方医学的渗透 西药的涌入 对中药的研究成就不大 中药离开了中医理论就和动 植 矿物药的概念很难界定了 如用单一的化学成分取代中药的复方作用 用离体的细胞代替有机整体 用特定条件的动物模型代替社会的人和心理的人 用形态学方法取代综合功能调节等 往往忽略了中医学原有的思维模式 如甘草 麻黄 用于提取甘草流浸膏 麻黄素 达到美国药典标准出口 就属于西药范畴 加工成甘草麻黄饮片 按麻黄汤配伍使用 这才属于中药 中药的优势与特色在于中药的使用是以辨证论治为基础的 它的性味归经 功效是中医阴阳 五行 藏象 经络理论的具体体现 中医基本治法 寒者热之 热者寒之 虚则补之 实者泻之 是中药应用的基本原则 中药应用方面的道地药材 采收季节 加工炮制 以及在中药使用方面 不同药物组成 用量比例 剂型 煎药用水 火力 入药先后 服药时间等 都体现了天 地 时 人 药五者的统一 整体观念思想的运用体现在复方君臣佐使的配伍原则 这些都是中药与西药的区别 为中医精髓所在 3 3制方大法 素问 藏气法时论 中曰 肝苦急 急食甘以缓之 心苦缓 急食酸以收之 脾苦湿 急食苦以燥之 肺苦气上逆 急食苦以泄之 肾苦燥 急食辛以润之 素问 至真要大论 中云 诸气在泉 风淫于内 治以辛凉 佐以苦 以甘缓之 以辛散之 热淫于内 治以咸寒 佐以甘苦 以酸收之 以苦发之 药物性味是遣药制方的根本依据 如成无己云 制方之体 欲成七方之用者 必本于气味生成而制方焉 张景岳说 用药之道无他也 惟在精其气味 识其阴阳 成无己 伤寒明理论 曰 其寒热温凉四气者生乎天 酸苦辛咸甘淡六味者成乎地 生存而阴阳造化之机存焉 伤寒明理论 药方论篇注重用性味理论来阐发 伤寒论 方中药物的作用 并阐明其君臣佐使关系 医学启源 强调制方必须 明其气味之用也 若用其味 必明其味之可否 若用其气 必明其气之所用也 温病条辨 所载方剂70 以上都分别注明性味 还在每方下阐明该方之性味组方法则 如栀子豉汤为酸苦法 三黄二香汤方为苦辛芳香法等 酸入肝 焦苦入心 甘入脾 主用味酸之白芍 山萸等补养肝体 助肝阴恢复 配用吴萸 肉桂 炮姜等焦苦之药 助益心火 以生肝阳 再用淮山药 大枣 生白术等甘缓之品补脾培土 使后天充足 脾气得健 以助肝阳 乌梅丸的配伍夫肝之病 补用酸 助用焦苦 益用甘味之药调之 肝虚则用此法 实则不在用之 乌梅60克 红参10克 黄芩 黄连各10克 甘草6克 不传之秘 寒水石30克 牡蛎30克 乌梅30克 金樱子15克 黄芩10克 黄连6克 4 治则与治法的应用 中医思维模式的体现 思想 不是单纯对抗病理性结果 而是调节 化解 达到不治之治 治人而治病 治病救人 以平为期 实现阴平阳秘 疾病是一种什么状态 病理生理状态 如 高血压 是为了满足机体的需要的一种状态 单纯降血压就不能满足机体的需要 治疗效果也就有限 祛邪或养正 都是通过调节机体自身机能实现治病救人目的 五 培养传统思维模式 三 熏陶医家学术思想 领会临床思维方法给邪气以出路刘完素六气化火的治疗 火热病治疗 玄府气液宣通与阳气怫郁说 开发郁结 杂病的治疗 痢疾 中风等 五 培养传统思维模式 四 广涉古圣前贤医案 采撷临床思维技巧医案是中医临床思维方法传承的主要载体之一 西医病历偏重于记录病人的病情变化 而中医传统医案则偏重于反映医生治病思路与方略 在医案的学习和研究中要主动地 有意识地探讨其临床思维方法 诊治思路例一 某某 七十岁 心前区疼痛十二年之久 心电图检查 无异常 看了不少医院 均无良方 切脉 感知病人肾亏而致 尚难定论 病人无意中漏出一句话 我每逢肚皮发胀 即要小便 追问 小便之后 心区还痛不 病人回答 不痛 从医案学习传统思维模式 诊治思路 例二 某某 早搏多年 经多家医院治疗 均无结果 细加盘问 知其白天工作或坐或行或站 均安然无事 唯有回家躺下时 即频频早搏 诊治思路病例一脾肾阳气不足 水液运化