2008经腹腔镜射频消融与腹腔镜下部分肾切除术治疗肾肿瘤的对比研究.doc

JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 23, Number 1, January 2009 Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 8188DOI: 10.1089/end.2008.0087经腹腔镜射频消融与腹腔镜下部分肾切除术治疗肾肿瘤的对比研究Vincent G. Bird, M.D., Robert I. Carey, M.D., Rajinikanth Ayyathurai, M.D., and Victoria Y. Bird, M.D.一、 摘要1. 背景和目的：经腹腔镜射频消融术（LRFA）是一种微创的保留肾脏的肾肿瘤治疗方法。许多患者需要面对术后多种合并症的难题。我们的目的是确定多通道LRFA是否可以在手术风险和术后即刻疗效方面与腹腔镜肾部分切除术（LPN）相媲美。2. 病人与方法：本研究属于回顾性分析，纳入36和33例分别接受LRFA和LPN治疗的病人，评价了围手术期的人口统计数据，肿瘤特点和随访资料。统计分析采用Student t检验和卡方检验。3. 结果：LRFA组中，年龄、美国麻醉学会评分和Charlson合并症指数显著高于LPN组（P 0.001）。LRFA和LPN组中，平均肿瘤大小分别为2.8cm和3.1cm。两组中，术前和术后肌酐/肾小球滤过率值或围手术期并发症发生率有没有显著的差异。LRFA组的估计失血量及住院时间均显著低于LPN组（P0.05）。对LRFA和LPN组分别随访6至23个月和6至58个月。在随访期内未见肿瘤复发证据。4. 结论：我们初步报告了肾肿瘤患者接受LRFA或 LPN治疗的对比研究。结果表明，多通道腹腔镜引导下RFA可以安全地用于高龄、高风险人群。但仍需长期随访结果来确定肿瘤疗效。二、 引言保肾手术正在越来越多地用于治疗肾肿瘤。绝对适应症包括孤立肾及总体肾功能受限。相对适应症包括肿瘤小于等于4cm且对侧肾正常。保肾手术相当于保留了肾单位的总量，因此可获得较好的总体肾功能。保肾手术的金标准是开放的肾部分切除术1。然而，在最近的一项大型研究，比较了单发且直径在7cm或以下肾肿瘤的腹腔镜肾部分切除术（LPN）和开放肾部分切除术，LPN的手术时间缩短，手术失血减少，住院时间缩短，且疗效与开放性肾部分切除术一致。2 该研究指出，与开放肾部分切除术比较，LPN的缺血时间长，术后并发症尤其是泌尿系统的并发症较多，以及随之而来的对症治疗增加。LPN具有出血和因热缺血导致潜在肾功能丧失的风险。高龄和高危病人上述风险发生率增加，这也是此类病人治疗的难题。因此，我们需要更好的微创方法。腹腔镜及经皮射频消融（RFA）和冷冻消融（CA）为我们提供了可能的治疗选择。3 - 6对那些在腹腔镜下直接可见、肿瘤范围能够通过腹腔镜超声评估及可以通过植入热敏仪7监控消融范围的肿瘤来说，经腹腔镜射频消融术（LRFA）是一个较好的治疗选择。此外，在射频探头以不同角度多次对肿瘤进行消融，可以保证足够的消融范围，避免治疗不均匀或残留。本研究目标是评估LRFA微创治疗肾肿瘤病人的疗效。三、 病人与方法1. 病人和参数本研究获得机构审查委员会批准，为回顾性研究。20022007年， CT或MRI发现单发增强的肾肿瘤的病人被纳入，分别进行LRFA和LPN。共纳入了36和33例分别接受LRFA和LPN的病人。手术方法由病人和医生选择而定。该研究组只包含局灶性的肾肿瘤。抽取两位外科医生（VGB和RIC）的前瞻性数据库，包含研究期间的所有因增强肾肿物进行了LFRA或LPN的病人资料. 统计参数包括性别，年龄，身体质量指数（BMI），美国麻醉医师协会（ASA）评分，Charlson合并症指数（CCI），随访时间，保肾指征，术前和术后肌酐水平，由修正后的肾病饮食公式计算的术前和术后肾小球滤过率（GFR），是否存在冠状动脉疾病（CAD），心肌梗死史（MI），因华法林慢性抗凝治疗的房颤，糖尿病（DM），脑血管疾病，手术史，术中和术后并发症，估计失血量（EBL），住院时间（LOS），以及肿瘤的特点。统计分析采用Student t检验和卡方分析。2. 技术LPN由传统的经腹膜腹腔镜操作。将肿瘤与肾周脂肪分开并定位肿瘤后，阿洛卡（阿洛卡，日本东京）或BK医疗（BK医疗，威尔明顿，MA）腹腔镜超声探头评估肿瘤情况。用腹腔镜血管钳或deployable bulldog夹闭肾门，必要时夹闭集合系统。52进行LPN的患者在热缺血条件下夹闭了肾门。在深部切除和不能关闭相对较大集合系统的情况下，在手术结束时放置输尿管支架。两名病人在手术结束时放置输尿管支架。所有患者均行切缘活检以及冰冻切片病理分析。LRFA由传统的经腹膜腹腔镜操作。将肿瘤与肾周脂肪分开并定位肿瘤后，用阿洛卡或BK医疗腹腔镜超声探头评估肿瘤。用阿洛卡或BK医疗腹腔镜超声探头全面评估肿瘤的位置及其维度。对于内生肿瘤及大于3厘米的肿瘤，放置周围热敏仪（LumaSense，SantClara，CA）保证足够的消融范围及防止过度消融。热敏仪置于三角区，距肿瘤边缘1cm。在肿瘤深部和外围部署绝缘的腰穿造影针鞘。纤维绝缘温度探头（Lumasense，Santa Clara，CA）通过针鞘提供实时的、直接的、独立于消融探头的温度监测。然后放好消融探针，用腹腔镜超声确认其在肿瘤中的位置。LRFA前，通过经皮鞘，用18G弹簧芯活检针对肿瘤多次取活检。LRFA由以下两类的探针中的某一种执行： RITA医疗系统的14-G StarBurst XL 探针 (Angiodynamics, Queensbury, New York/Rita Medical Systems, Fremont, CA) 或者Cool-Tip(Valleylab, Boulder, CO) 探针。探针的选择是由外科医生决定。在超声引导下，探头进入到肿瘤的某个点，创建一个距肿瘤边缘1cm的消融灶。对于StarBurst XL 探针，一旦目标温度达到了，每一周期消融将继续持续8min。完成第一周期后，以另一个角度重置消融探针。通常情况下，进行3个消融周期。对于较大的肿瘤（4cm厘米），消融四个周期。对于cool tip探针，根据肿瘤大小和形状的不同，消融13个周期。对于4cm的肿瘤，我们常规使用内置多个探针的转换盒，每根针都可以变换角度重新放置，以防止可能出现的冷区。理论上，冷区可能在单针消融时出现。我们常规使用多针技术，以避免消融残留。3. 术后随访随访包括病史、身体检查、化验和腹部影像检查。在随访期间，所有患者特别接受了血清肌酐水平分析和腹部增强影像学检查（CT，如果对静脉造影剂过敏，则是MRI）。腹部影像检查在1个月，4个月，以后每6个月执行。本研究最低的随访标准为6个月。四、 结果1. 病人基本资料两组的病人基本资料见表1。LRFA组男性更多（61），而LPN组性别比例均衡。LRFA组的年龄，ASA，和CCI显著高于LPN组（平均年龄，75V58岁，P 0.001；平均ASA评分，2.8 V 2.2，P0.001；平均CCI，6.28 v 3.42，P 0.001）。两组的BMI无明显差异（平均BMI，30.0LRFA v 28.5LPN）。LRFA组的多种合并症患者数量显著高于LPN组（17例V 3例，P0.001）。值得注意的是，LRFA组中，三个病人因为宗教信仰拒绝血液制品。三个LRFA组病人和一个LPN组病人只有一个肾脏。2. 肿瘤的特点两组的肿瘤特征记录于表2。在表中，给出了位置和深度的信息。根据Finley和同事9的描述定义外生性、中间性和内生性肿瘤。外生性肿瘤超出肾脏表面达60或更多，中间性肿瘤超过肾脏表面部分为40至60，内生肿瘤超出了肾脏表面部分不到40。LRFA和LPN组的平均肿瘤大小分别为为2.8厘米和3.1的厘米。LPN和LRFA组分别有21和17的肿瘤大于4厘米。在LRFA组，没有一例超过5cm的肿瘤；在LPN组，有5例肿瘤在5cm-7cm之间。但是，统计分析并没有发现两组间肿瘤的大小和位置存在显著差异。所有LPN患者都进行了瘤床多点活检，结果均为阴性。一位用TissueLink设备（TissueLink Medical，Inc，Dover，NH）的病人有切除肿瘤表面的局部切缘阳性。阳性边缘可能由过度烧灼伪像引起。经30个月随访，病人没有复发的影像学证据。所有LRFA患者接受标准5点穿刺活检，100%获得足够标本用于病理诊断。病理上，LRFA组和LPN组的肾细胞癌分别占72和61。3. 手术结果表3列出了手术参数和并发症。LRFA组的EBL和LOS显着低于LPN组（分别为25mL v 100mL和1.7d v 4.1d，P0.05）。仅4例总手术时间超过180分钟（一例LPN和三例LRFA）。在所有四例中，消耗时间更多的原因都涉及分离大量肾周脂肪以合适暴露肾肿瘤。总体而言，并发症很少。在LRFA组，在我们开始的一批病人中，术中分离肾上极时出现了膈撕裂，立即修补后没有出现不良后果。无需置入胸腔引流管。在LPN组，两例病人出血严重需要术中输血，但是无需转为开放肾部分切除术。一例LRFA组病人术后出现肾周血肿。在LPN组，一例BMI为45且有重大腹腔内手术病史的病人术后出现肾周尿瘤，随后在术后第五天出现小肠皮肤瘘；经21天肠外营养，瘘口愈合。4. 随访术前，LRFA组的肾功能下降比LPN组明显（术前肌酐水平范围0.7-1.8 v 0.7-1.4P0.005和GFR 65 v 82P0.05）。术前和术后肌酐或GFR的变化在两组之间无显性差异。所有病人术后都做了对比增强CT或MRI检查。达到目标温度（高于60 C超过1分钟）且肿瘤治疗区域无增强是我们判断消融成功的影像学标准。患者术前知情同意：如果对残留增强病灶有所怀疑，可以进行穿刺活检。迄今为止尚未发现此情况，但是，所有患者还继续接受影像学随访。LRFA和LPN组的平均随访时间分别为12个月（范围6-23个月）和27个月（6-58个月），无病人在影像学上发现复发灶。迄今为止，两组均无死亡病例发生。五、 讨论随着人口老化及先进腹部影像设备如CT和MR扫描的常规应用，泌尿科医生在临床工作中常会遇到偶发的、性质不明的肾脏小肿瘤。10-12 这些病人年龄偏大且伴有严重合并症，必然增加手术风险，如何选择治疗方法称为一大挑战。13，14虽然开放肾部分切除术仍然是标准的治疗方法4,15-18，但是LPN作为一种微创治疗方法已经得到认可。1，2,19 不过，LPN手术技能要求较高，因为它要求外科医生必须有丰富的腹腔镜的经验和技术，迅速进行腔内缝合，特别是在热缺血时1，2 ；同时也需要大量的手术室资源，如技术熟练的护理人员、止血用品和设备。LPN的总体并发症发生率在10至30之间。术中最常见的并发症是肾实质出血，定义为出血超过1000mL。最常见的术后并发症是尿漏和肾出血，1,20-22 其它并发症可能包括由热缺血导致的肾功能下降。无论是在学习手术过程中还是熟练掌握手术之后，我们都会遇到这些问题。23Gill及和同事1在2003年首先报道了腹腔镜肾部分切除术。他们报告一个中位肿瘤直径为2.8cm，中位EBL为125m以及中位LOS为2天的研究。 在他们的大部分病例中，进行了无肾实质冷却的肾门夹闭，平均热缺血时间27.8分钟。局部复发率分别为0。本研究中， LPN组的EBL为100mL，平均LOS为3.1d，平均热缺血时间为27min，有52的患者接受肾门夹闭。我们没有发现任何局部复发病例。虽然我们的病例数少，我们的结果是相似的。由于开放肾部分切除术和LPN两者都有风险和相关并发症，针刺消融技术已成为治疗偶然发现的小肾肿物（4cm）的一个有吸引力的选择，特别是对那些无论接受开放肾部分切除术还是LPN都有相对较高的风险的健康状况不良的病人来说。6，24,25CA和RFA是最常用的两种微创技术。 RFA和CA都可以经皮和经腹腔镜路径操作。技术选择需考虑的因素包括肿瘤的位置，邻近的结构，放射专业人员的参与，CT / MR的评估，外科医生的经验，病人的选择，以及外科医生的技术偏好。经皮和经腹腔镜引导的CA和RFA都是特殊的治疗手段，两者都与成像技术，直接显示，能量模式，探头类型，外科医生使用探头的技术，病人选择等因素息息相关。考虑到不同排列组合的治疗方式会产生不同的治疗效率，要对这些技术进行准确比较，上述变量必须加以考虑，以防止混淆。经腹腔镜和经皮路径的RFA和CA都能最大程度降低并发症。24因为RFA的凝固特性，其出血的风险非常小。然而，出血仍然是RFA和CA相关的风险，后者更多见。决定肿瘤学疗效的长期随访资料在RFA和CA尚未见报道，虽然报道显示CA有更长期的数据资料。Hegarty和同事26报道了一组进行CA的病人的长期随访数据，显示肿瘤特异的生存率可达98%.26 两种技术的不足都包括在消融后即刻或随访影像学中均缺乏肿瘤完全灭活的病理证据。27 31我们的研究特别纳入了因单发肾肿瘤进行LRFA的病人。病人的术前化验和影像学资料均未见转移的证据。在某些病例，最后病理结果显示肿瘤为良性。很少有研究专门评价LRFA。一些研究纳入了即接受了经皮RFA又接受LRFA治疗的病人。接受LRFA病人的围手术期并发症更低。Hwang和同事32报告了一组LRFA病人，平均EBL为67ml，平均LOS为2.9d。对于LRFA，报道显示，总体并发症发生率在0和18之间。6,32,33 本研究中，LRFA的中位EBL为25mL，平均LOS为1.7d。已报道的平均肿瘤大小各不相同，而且，肿瘤的深度也是一个非常重要的影响因素。肾细胞癌在所有病例中所占的百分比也各不相同。在我们的LRFA组，肾细胞癌占72.3。虽然缺乏消融的长期研究结果，中期或短期的资料证明，LRFA是治疗4cm或更小的肾肿瘤的一种十分有效的技术，同时对某些大的肾肿瘤也十分有效。6，13,34有学者报告RFA的复发率在5.522之间，5,6,13，LRFA.的复发率在0至22。6，32,34,35 另一些学者报告随访时间平均大于25个月后，LPN的局部复发风险为 0%。1 ,20 - 22，36 RFA的性质决定了肿瘤可以以相同的方式再次治疗。经皮引导RFA再次治疗的报告：平均针数，1.3；范围1-4针。13 其他研究认为RFA的再治疗率为721。37，38不同的学者在方法学上的不一致导致难以分析治疗失败的原因。可能包括首次经验，影像引导定位困难或穿刺受限，进一步消融的难度或限制，害怕过度消融正常肾组织。尚无研究表明哪一种技术是RFA的最佳选择。Kringler和同事8报告了他们的LRFA经验。他们用RITA StarBurst XL探针（Angiodynamics，Queensbury，NY Rita Medical Systems，Fremont，CA）进行了三个循环的RFA，在第二和第三循环将RFA 针旋转90。在一项由Park和同事完成的报告中，6 作者描述了他们进行LRFA的过程，首先将探针垂直置于肿瘤表面，然后打开针尖（他们使用RITA StarBurst XL探针）。在我们的经验中，LRFA技术允许直视肿瘤，在直视下显示消融针进针路径，用腹腔镜超声确认消融针深度，用周围热敏仪测量组织温度，以及一次消融完成后对消融针重新定位。利用腹腔镜超声进行射频消融的过程使用不同于冷冻治疗。利用我们的技术，我们发现使用腹腔镜超声探头能有效评估肿瘤形状，肿瘤与肾的关系，以及射频针和周围热敏仪的位置。我们尚未注意到在消融后即刻消融组织有任何可靠的超声声像变化。而独立外围温度监控的使用，虽然只限于测定肿瘤周边三维空间中的某一点的温度，在我们看来，可以作为评估热量在肾组织中分布的一个指标。它不仅对评价消融完全有帮助，也对建立消融边界有帮助，这样可以确保不会对正常肾实质产生过度消融。重新定位可能有助于避免潜在的“跳过”病灶。利用我们的技术，我们没有发现任何治疗失败的例子，虽然随访时间仍然较短。我们也没有发现任何过度消融的例子，正如术后血清肌酐的分析和影像学检查所见的那样（见图1）。特别要提到的是，没有一个孤立肾病人出现血清肌酐水平显著变化。血清肌酐和公式估算GFR在某种情况下并不精确，可能没有24小时尿肾功能评估那么可靠。所有肾肿瘤经单针治疗获得完全消融，无需再次治疗，且经23个月的随访未见复发。Stern和同事利用烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）染色消融后即刻获得的活检标本。然而，目前还不确定消融后活检是预测消融成功与否的一个准确手段，Stern和同事39报告说，在一个小宗的LRFA病例，四个病灶在消融后活检显示有 NADH黄递酶活性，也许这提示肿瘤活组织的存在。然而，平均随访2年后，这些病人中没有一个出现肿瘤复发。40 NADH黄递酶检测并不是本研究的常规项目。本研究的一个非常重要的特征是，入选病人的一般状况良好，特别是在LRFA组，其平均年龄为75岁且通常合并一些重大的合并症。LRFA入选人群与LPN入选人群截然不同。LPN组较小，身体状况较好，平均CCI为3.4，而LRFA的平均CCI为6.3。这些发现与我们将LRFA应用高风险和高龄病人的原则一致。 值得注意的是，LRFA组无肾功能显著差异，多数病人在24小时内出院回家。值得一提的是，接受LPN和LRFA治疗病人的确切合并症鲜见报道。我们发现在LRFA组，55%的病人合并CAD ，他们当中，有45此前有MI或需要服用华法林长期抗凝治疗。LRFA组有三位病人因为宗教原因拒绝血清或血液制品，31有糖尿病。相反，在LPN组，9的病人有CAD，15有DM。我们的研究认为，这些因素可能在选择治疗策略发挥重要角色，有必要在将来的研究中阐明。六、 结论我们提出的初步报告，直接比较LRFA VLPN治疗同质肾肿瘤病人。尽管研究的样本量有限，我们的研究结果表明，与LPN病人比较，接受LRFA的病人年龄更大，有更多合并症。然而，在我们的病例中，两组患者的术后并发症发生率及影响健康的操作相关副作用如肾功能均无差异。多通道技术是进行LRFA的一种实用技术。本研究的初步结果表明，该技术可以安全地应用于高龄高风险人群。其治疗效果有待长期随访确定。七、 声明没有竞争的经济利益存在。表 1. 病人基本资料 LRFA LPN P值病例数 36 33 NS男性 22 18 NS女性 14 15 NS平均年龄（范围） 75.2（56-86） 57.8（27-77） 0.001ASA（平均值） 2.8 2.2 0.001CCI（平均值） 6.28 3.42 0.001BMI（平均值） 30.08 28.45 NSNSI：选择性 13.9% 18.2% NS NSI：绝对值 86.1% 81.8% 仅合并CAD（%） 8% 3% NSCAD+ （%） 47% 9% 0.001术前肌酐（平均值，mg/dL） 1.14 0.991 0.05术后肌酐（平均值，mg/dL） 1.23 0.991 0.05术前肌酐（平均值，mg/dL） 1.14 0.988 0.05术前GFR（平均值，mL/min/1.73m2） 62.75 82.27 0.05术后GFR（平均值，mL/min/1.73m2） 59.69 82.58 0.05ASA=美国麻醉协会；CCI=Charlson 合并症指数；LPN=腹腔镜肾部分切除术；LRFA=经腹腔镜射频消融BMI=体质指数；CAD=冠状动脉疾病；CAD+=冠状动脉疾病合并其他心脏合并症（房颤，糖尿病，及心血管疾病）；GFR=肾小球滤过率； 表 2. 肿瘤特点 LRFA LPN P值肿瘤个数 36 33 NS左侧 19 18 NS右侧 17 15 NS平均直径（cm） 2.8 3.1 NS直径3cm 50% 54.6% NS直径3cm-5cm 50% 24.3% NS 直径5cm 0 21.2% 0.05位于上极 11.1% 15.2% NS位于下极 22.2% 21.2% NS 前位 27.8% 24.2% NS后位 16.7% 12.1% NS侧位 16.7% 18.2% NS 肾门 5.5% 9.1% NS内生 27.8% 21.2% NS 中生 50.0% 42.4% NS 外生 22.2% 36.4% NS总RCC 72.3% 60.6% NS透明细胞RCC 55.6% 21.2% 0.05乳头状RCC 13.9% 30.3% NS嫌色细胞RCC 2.8% 9.1% NS嗜酸细胞瘤 9.4% 9.1% NS血管平滑肌脂肪瘤 8.6% 30.3% 0.05LRFA=经腹腔镜射频消融；LPN=腹腔镜肾部分切除术；RCC=肾细胞癌表3.手术结果和监测指标 LRFA LPN P值中位EBL（mL） 25 100 0.05平均LOS（天），SD 10.72 31.19 0.05术中并发症 2.7% 6.0% NS术后并发症 5.5% 6.0% NS随访（月） 6-23（平均=12） 6-58（平均=27） 0.05复发 0 0 NSLRFA=经腹腔镜射频消融；LPN=腹腔镜肾部分切除术；EBL=估计失血量；LOS=住院时长图1. 76岁女性病人，左肾下极肿物；(A)对比增强CT显示肿瘤冠状面；（B）经腹腔镜消融后，对比增强CT显示的肿瘤病灶冠状面（注意多针技术导致的大范围肿瘤破坏）；（C）对比增强三维重建冠状位显示肿瘤；及（D）消融后，对比增强三维冠状CT显示，肿瘤区域无增强。活检病理证实是透明细胞性肾细胞癌。References1. 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