休克的观察与护理.ppt

休克病人的观察及护理 么么 休克是什么 是晕过去吗 是血压下降 目录 休克的病情观察 休克的分期及临床表现 休克的病因及分类 休克的定义 休克的概述 休克的护理 临床各科严重疾病常见的一种并发症 主要表现有 血压下降 收缩压降低至12kPa 90mmHg 以下 脉压差小于2 67kpa 20mmHg 面色苍白 四肢湿冷和肢端紫绀 浅表静脉萎陷 脉搏细弱 全身无力 尿量减少 烦躁不安 反应迟钝 神志模糊 甚至昏迷等 一 休克的概述 1731年法国医师首次将英语Shock应用于医学 早期对休克患者临床表现的经典描述 面色苍白或发绀 四肢湿冷 脉压缩小 脉搏细速 尿量减少 神志淡漠 休克定义 机体在各种有害因子侵袭时发生的一种以全身有效循环血量下降 组织血液灌流量减少为特征 进而有细胞代谢和功能紊乱及器官功能障碍的病理过程 是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量 但不包括贮存于肝 脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量 其依赖于 充足的血量 有效的心排出量 良好的周围血管张力 二 休克的定义 休克的本质是有效循环量骤减 当身体处于健康状态时 上述三个因素维持一种动态平衡 身体各部分有足够的血液来维持正常的功能 当一个因素丧失正常功能时 其他两个功能会产生代偿 以维持血液循环 然而当一个或一个以上因素功能失调 可导致有效循环血量急剧下降 造成全身组织血液灌流不足 进而有细胞缺氧和全身组织灌流不足 而使人体进入休克状态 8 9 严重创伤发生休克危及生命情况严重 三 休克的病因与分类 一 休克的病因 失血与失液 烧伤 创伤 感染 过敏 强烈神经刺激 七 心脏和大血管病变 二 休克的分类 失血与失液 烧伤 创伤 感染 过敏 强烈神经刺激 心脏和大血管病变 低血容量性 血管源性 心源性 低血容量性休克 由失血 失液 烧伤等引起的血容量急剧减少 静脉回流减少 心输出量减少 血压下降 交感神经 外周血管收缩 组织灌流量减少 广东药学院临床护理学教研室 血管源性休克 感染 过敏 强烈的神经刺激引起的血管床容积增大 有效循环血量相对不足 回心血量减少 组织灌流不足 15 心源性休克 心肌梗死 心肌病 严重的心律失常 或急性心脏压塞 心脏射血受阻等 心输出量减少 有效循环血量减少 组织灌注减少 四 休克的分期及临床表现 一 休克早期表现 在原发病症状和体征为主情况下 出现轻度兴奋征象 意识尚清 但焦虑烦躁 精神紧张 诉口渴 皮肤苍白 口唇甲床轻度发绀 伴恶心呕吐 心率加快 呼吸频率增加 脉细速 血压尚正常 甚至稍高或稍低 脉压缩小 尿量减少 一旦血压降低往往已非早期 处理得当 休克容易恢复 18 二 休克中期表现 患者烦躁 意识不清 呼吸表浅 口渴明显 四肢温度降低 心音低钝 脉细数而弱 血压低于80mmHg 或测不出 脉压差小于20mmHg 皮肤湿冷发花 尿少或无尿 如原有高热病人体温骤降 大汗 血压骤降 意识由清晰转为模糊 亦提示休克进入中期 19 三 休克晚期的表现 病人出现意识模糊 或昏迷 皮肤粘膜出现瘀点 瘀斑 四肢厥冷 心音弱 呼吸不规则 尿少或无尿 体温不升 血压测不出 并发DIC者 可出现出血倾向 此期患者常发MODS导致死亡 20 21 重点开始了大家要专心啊 22 五 休克患者的病情观察 1 意识状态 2 生命体征 3 精神状态 4 皮肤 粘膜 甲床 5 中心静脉压 CVP 6 出入量 1 意识状态 意识状态是大脑功能活动的综合表现 可反映脑组织灌流情况 若病人由表情淡漠转为对答自如 则提示病情好转 意识状态一般可分为嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷和深昏迷 23 2 生命体征 24 生命体征的观察在病情观察中占重要地位 当机体患病时 生命体征的变化最为敏感 体温 腋温的正常值36 37 每四小时测一次 低于正常时要保温 高温时应给予物理降温 避免体温骤降 以免虚脱加重休克 25 密切观察P R BP的变化 根据病情15 30分钟测量一次 正常范围 脉搏 60 100次 分 血压 收缩压90 139mmHg 舒张压60 89mmHg 脉压30 40mmHg 呼吸 16 20次 分 26 27 心电监测 血容量不足及缺氧均会导致心动过速 28 脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前 呼吸 30次 分或 8次 分 表示病情危重 29 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一 休克早期 剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常 以后血压逐渐下降 收缩压 90mmHg 脉压20mmHg 是休克存在的依据 血压回升 脉压增大 表示休克转好 30 3 精神状态 精神状态能够反映脑组织灌注情况 患者神志淡漠或烦头晕 眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥 常表示循环血量不足 休克依然存在 31 4 皮肤 粘膜 甲床 肢体温度和色泽能反映体表灌流的情况 四肢温暖 皮肤干燥 轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润 表示外周循环已有改善 四肢皮肤苍白 湿冷 轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢 表示末梢循环不良 休克依然存在 32 5 中心静脉压 CVP 可反映相对血容量和右心功能 正常值为5 10 H2O 低于5 H2O表示血容量不足 高于15 H2O表示有心功能不全 高于20 H2O则提示充血性心力衰竭 33 6 出入量 应有专人准确记录24小时输液的种类 数量 记录病人的尿量 反映肾血流情况 为休克病人的后续治疗提供依据 34 35 休克时 应动态监测尿量 尿量是反映肾灌注情况的时也反映其他器官灌注情况 也是反映临床补液及应用利尿 脱水药物是否有效指标 同的重要指标 休克时应留置导尿管 动态观察每小时尿量 抗休克时尿量应大于20ml h 尿量稳定在30ml h以上时 表示休克已纠正 量杯测量 提示 及时发现病情变化的线索来判断病情 CVP血容量和右心功能四肢皮肤湿冷外周阻力增加脉压差变小心输出量减少尿量内脏血流灌注情况神志反映大脑灌注情况皮肤反映体表灌注情况脉搏反映整体循环情况血压反映整体循环情况 36 37 中心静脉压 血压与补液的关系 六 休克患者的护理 一 体位 绝对卧床休息 避免不必要的搬动 取仰卧中凹位 专人护理 38 休克卧位 二 扩容的护理 是休克最基本的首要的措施 迅速恢复有效循环血量 迅速建立2 3条静脉通路补液 尽快消除休克原因 如止血 包扎固定 镇静 镇痛 有呼吸困难者禁用吗啡 抗过敏 抗感染 40 三 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道异物 对神志不清或昏迷的病人 头应偏向一侧 避免误吸 窒息 予氧气吸入 必要时予面罩吸氧 遵医嘱用药 如出现喉头梗阻时 行气管切开 41 42 43 44 四 维持正常体温 注意体温变化 过低时行保暖 一般采取提高室温和增加盖被 库存血复温等措施 切忌用热水袋复温 以免烫伤及皮肤血管扩张增加耗氧量加重缺氧 对于高热的休克病人应予物理降温 必要时药物降温 五 预防意外损伤 对于烦躁或神智不清的病人 应加床挡 输液肢体妥善固定 必要时使用约束带 妥善固定各引流管 45 六 防止感染的护理 严格执行无菌技术操作原则 防止感染 及时清除呼吸道分泌物 预防肺部感染 做好尿管护理 预防泌尿系统感染 按时做好褥疮护理及口腔护理 46 七 饮食可给予高热量 高维生素的流质饮食 不能进食者给予鼻饲 注意饮食指导 八 根据原发疾病做好术前准备及手术后护理 47 九 心理护理 注意及时了解病人及家属的情绪变化 做好心理疏导 稳定其情绪 适当说明病情及治疗 消除焦虑 恐惧心理 使他们能够很好的配合治疗及护理 48 十 健康指导 加强自我保护意识 避免损伤 损伤后有活动性出血应立即压迫止血 如有高热 应进行物理降温 如有肝脾破裂者 应尽早进行手术 49 七 课堂小结 休克 是由多种原因侵下引起的以有效循环量骤减 组织灌注不足 细胞缺氧 代谢紊乱和功能受损为共同特点的一种危急临床综合征 休克的分类 低血容量性 感染性 心源性 过敏性 神经源性 休克的分期 休克早期 中期 晚期 50 休克患者的病情观察内容 意识状态 皮肤 粘膜 甲床 中心静脉压 CVP 生命体征 出入量 休克患者的护理 体位 扩容的护理 保持呼吸道通畅 维持正常体温 防止意外发生 防止感染的护理 健康指导 51 八 常见考题 1 各类休克的共同特点 A血压下降B有效循环血量急剧减少C皮肤苍白D烦躁不安 B 2 合理使用血管活性药物应根据 A血压的高低B心跳的快慢C休克的类型和阶段D患者的神志情况E患者的尿量 C 3 抗休克治疗中体表灌注情况的标志 A精神状态B血压C皮肤温度和色泽D心率E尿量 C 4 休克时反应生命器官血流灌注最简单 最可靠的指标是 A神志B肢体温度C血压D心率E尿量 E 5 休克的治疗原则不正确是 A尽快去除引起休克的原因B尽快恢复有效循环血量C增加心脏功能D纠正微循环障碍E及时应用血管扩张剂 E 6 可引起失液性休克的疾病有 A外伤性肝 脾破裂B胃