第八章 病历书写诊断步骤.doc

第八章 病历书写诊断疾病的步骤和临床思维方法一、选择题： （一）单项选择题：1. 病历书写的意义中，下列哪项不正确A.是医疗质量和学术水平的反映 B.是医疗教学和教研工作的基础资料C.作为健康保健档案和医疗保险依据D.考核临床实际工作能力的重要内容2. 编写病历的基本要求不包括A.内容要真实 B.格式要规范 C.体格检查要全面 D.描述要精练3. 住院病历内容不包括A.完整病历 B.病历纪录 C.出院纪录 D.门诊病历4. 入院纪录应在入院多长时间内完成？A.8小时 B.12小时 C.24小时 D.36小时5. 按要求，入院纪录应由哪级医师书写？A.实习医师 B.住院医师 C.主治医师 D.主任医师6. 病程纪录的内容不包括A.病状体征的改变 B.各种诊疗操作的纪录C.家属的反映意见 D.有关科室医师会诊纪录7. 急重症病人的病历纪录，应多长时间记录一次A.一日一记 B.2-3日记一次 C.一日数记 D.一小时一记8. 出院纪录内容不包括A.入院时间 B.住院经过 C.出院诊断 D.病历摘要（二）多项选择题：9. 确定诊断的过程应包括A.调查研究，搜集资料 B.综合分析，提出诊断C.反复实践，验证诊断 D.作出诊断，始终不变E.初步诊断既最后诊断10. 完整诊断内容包括A.休克 B.心绞痛 C.心脏衰竭与心功能分级 D.心脏神经官能症E.心律失常11. 医师收集临床资料一定要做到A.真实性 B.理论性 C.实践性 D.全面性 E.系统性12. 属病理形态诊断的有A.风湿心脏炎 B.二尖瓣狭窄 C.肝硬化 D.病毒性肝炎E.慢性肾小球肾炎13. 转科记录（转出）的主要内容有A.主要病情 B.诊疗经过 C.转出理由 D.患者目前情况E.应注意事项14. 出院记录的内容包括A.入出院日期 B.入院时情况治疗经过 C.出院时情况 D.出院时诊断 E.出院后应注意的事项二、填空题：1正确诊断是 和 疾病的重要依据和前提。2病人的 ， 及 结果都是疾病的临床表现，一定的临床表现有一定的 ，这就是 的关系。3在复杂的疾病表现中，必须分清 ，找出 ，进而抓住疾病的 ，做出 。4病理生理变化反映脏器功能，它不仅对整个 有影响，同时也是判定病人 的主要因素。5资料搜集一定要做到 全面和 。三、 名词解释：1诊断 2.主要疾病 3.并发病 4.伴发病 5.病历四、简答题：1 简述确定诊断的步骤。2 简述确立诊断的注意事项。3 编写病历的基本要求是什么？4 完整住院病历的内容包括哪些？五、分析题：患者，女，40岁。以活动后心慌，气促3年，下肢浮肿一周入院。患病后越来越重，一周前因作家务使心慌，气促明显。同时有双下肢浮肿，食欲减退和腹涨，每日稀便34次，小便量少，色黄。体检：双颧暗红，口唇发紫，颈静脉怒张。心尖部可触及舒张期震颤，可闻及隆隆样舒张中晚期杂音，肺动脉瓣区第二心音抗进。肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。下肢呈明显凹陷性水肿。试分析该病的主要临床表现有哪些？它反映什么样的本质？哪些属次要临床表现？是怎样产生的？参考答案一选择题： 1.D 2.C 3.D 4.C 5.B 6.D 7.C 8.D 9.ABC 10.ACE 11.ADE 12.BCE 13.ABCDE 14.ABCDE 二填空题：1预防 治疗 2.症状 体征 各项检查 临床意义 现象和本质3主次 主要表现 本质 正确诊断 4.机体 劳动能力5. 真实 系统 三、名词解释：1.将所收集的全部资料，经归纳整理，综合分析和推理判断，所作出的合乎病人客观实际的结论。2.指影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病。3.指在发病机理上与主要疾病有密切关系的疾病。4.指与主要疾病无关而同时存在的疾病。5.临床医师根据对病人的调查研究，将收集到的资料，即问诊，体格检查，实验室检查，器械检查的各项结果，加以分析，归纳整理后书写成的记录。四、简答题：1.（1）调查研究，搜集资料。（2）综合分析，提出诊断（3）反复试验，验证诊断。2（1）最好能用一个主要疾病来解释病人的全部临床表现。 （2）优先考虑常见病，多发病，以及当时当地的流行病。 （3）当难以分清是器质性疾病，还是神经官能症时，应多考虑器质性疾病。 （4）当无法治愈与可能治愈两种疾病可能性同时存在时，应优先考虑可治愈性疾病。3（1）态度认真，实事求是。（2）内容确切，系统完整，重点突出。 （3）每次记录要注明纪录的日期，时间。签全名并易辨认。 （4）病历摘要要必须精练，有概括性与系统性。4（1）一般项目。 （2）病史。 （3）实验室及器械检查。 （4）摘要。 （5）初步诊断。 （6）记录者签全名。五、分析题：心尖部舒张期隆隆样中晚期杂音，颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性等循环系统表现是该病的主要表现，因此可得出风湿性心脏病