老年吸入性肺炎

神经内科病房中老年吸入性肺炎 一个棘手的问题 福建省老年医院神经内科许槟 吸入性肺炎随不同年龄的变化 年龄增加老年人因肺炎住院比例增加 误吸是老年肺炎最重要的危险因素 尽管新的强效抗生素不断问世 肺炎仍然是老年人群常见的死亡原因 老年人肺炎发病率高且病死率高 与一些相关因素有关 包括合并症 治疗干预以及宿主抵抗力下降等 神经科病房吸入性肺炎多见 长期护理机构获得性肺炎患者中符合吸入性肺炎诊断的患者有134例 30 其中72 的患者有神经系统病变 包括脑血管意外 痴呆 帕金森综合征 阿尔茨海默病 多发性硬化 智力障碍和脑部肿瘤 导致的吞咽功能障碍 误吸 aspiration 误吸指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道 包括显性误吸和隐性误吸 吸入性肺炎 包括两种情况 aspirationpneumonitis Mendelson ssyndrome aspirationpneumonia 吸入性肺炎 流行病学 因吸入因素引起肺炎占CAP的6 9 HAP的20 30 而来自长期护理机构因肺炎住院的患者30 为吸入性肺炎 另一项研究 对60岁以上男性进行了为期4年的随访 22 发生吸入性肺炎 居住在护理院的最高 达44 JAmGeriatrSoc2006 54 2 296 302 Dysphagia1998 13 2 69 81 吸入性肺炎的病死率可达40 60 引起老年吸入性肺炎的因素 1 神经源性功能异常2 意识障碍3 口腔定植菌4 机体免疫状况下降 5 吞咽困难6 胃食管反流7 气管插管 机械通气8 鼻饲饮食及胃造瘘 一 神经源性功能异常 咳嗽反射减弱 鼻咽部气道塌陷 一 神经源性功能异常 咳嗽反射是指当有异物进入呼吸道时出现的保护性动作 以清除气道异物 P物质在咳嗽反射中起到重要作用 咳嗽反射随年龄的增长而逐渐减弱 TheLancet 1995 345 3 1447 有吸入性肺炎史老年患者诱导痰P物质浓度降低 二 意识障碍 脑卒中昏迷 脑卒中患者吸入性肺炎发生率高 NAKAGAWA T etal JInternMed 2000 247 2 255 259 静止性脑梗的患者肺炎发生率较正常对照组明显增高 肺炎发病率 肺炎发病率 深部脑梗的患者肺炎发生率显著高于浅表脑梗的患者 出血性卒中患者并发肺炎的机会高于缺血性卒中患者Aslanyan等发现 完全性前循环梗死可以预测肺炎 Hilker等认为大脑中动脉区域大面积脑梗死患者肺炎发生率最高 另外一项研究报道 脑干卒中患者更容易发生早期肺炎 P 0 04 上呼吸道结构异常食道病变食管 气管瘘 三 局部解剖异常 四 口咽定植菌 负荷量大 口腔感染性疾病口腔卫生差日常活动减少营养不良鼻饲 口腔定植菌负荷量 四 口腔定植菌 菌群变化 正常人口咽部有大量正常菌群能阻止致病菌的寄居 如革兰阴性杆菌仅为暂时性出现 且发现率低于2 但随年龄增长革兰阴性杆菌的分离率增高 65岁以上老年人可达20 其他为金黄色葡萄球菌的发现率亦有所增加 患有基础疾病的老人带菌率更为增多 上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径 五 机体免疫状况下降 目前认为衰老导致的免疫功能失常主要与T淋巴细胞有关 60岁以后外周循环中的淋巴细胞只有青年时的70 相关研究显示T细胞对活化的反应能力下降 有效活化静止B细胞的能力也下降 MeiselC SchwabJM PrassK etal Centralnervoussysteminjury inducedimmunedeficiencysyndrome J NatRevNeurosci 2005 6 775一786 卒中后免疫抑制促发感染 通过神经内分泌免疫网络 五 机体免疫状况下降 刘建 内科急危重症杂志 2007 3 68 70 六 吞咽困难 老年人群中 超过10 主诉有吞咽困难引起吞咽困难最常见的原因是脑卒中约51 73 脑卒中患者有吞咽困难 是吸入性肺炎最常见的危险因素 六 吞咽困难 脑卒中药物和 或疾病导致的意识改变牙齿缺失或义齿不合适食管疾病食管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施 急性脑卒中隐性误吸发生率 七 胃食管反流 服用多种药物 老年人基础疾病 胃食管反流 苯二氮卓 硝酸盐 非甾体抗炎 钙通道阻滞剂 抗忧郁药 八 气管插管 机械通气 气管插管可直接损伤咽喉部 破坏了气道自然防御功能和纤毛清除细菌的能力 消弱了咳嗽反射机制 同时阻碍了会厌和声门的关闭及吞咽功能的协调性 聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门之下 堆积在气囊之上 八 气管插管 机械通气 应用H2受体阻断剂等药物 使胃液pH值改变 导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移 成为发生吸入性肺炎的重要诱因 Nam等观察到机械通气的患者31 在其气管分泌物中pepsin阳性 提示胃内容物的吸入 有证据表明89 的机械通气的患者3天内至少发生过1次误吸 CritCareMed2006 34 4 1007 15 九 鼻饲饮食及胃造瘘 胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加使食管相对关闭不全 胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺胃管的留置更进一步减弱了咽反射胃管固定不牢会导致胃管意外脱落 增加反流机会 胃造瘘同样可以引起吸入肺炎 易发生营养不良 脱水 误吸等 导致水 电介质紊乱 人体水分不足 可使痰液黏稠 加重排出的困难 临床表现 误吸肺炎影像学特点病原学 一 误吸 误吸 伴随进食 饮水及胃内容物反流突然出现的呼吸道症状 如咳嗽和发绀 或吞咽后出现声音改变 声音嘶哑或咽喉部的气过水声 而隐性误吸往往直到出现吸入性肺炎才被觉察 二 肺炎 大多数老年肺炎缺乏典型肺炎症状和体征 约有50 患者体温正常 或只有体温略高于基础体温 有的老年肺炎患者仅有轻度的咳嗽 咯痰 呼吸困难 而有时非呼吸道症状较为突出 如淡漠无力 意识障碍 感觉迟钝 精神异常或呕吐 腹泻等 老年肺炎患者早期可闻及湿性罗音 病变多局限于肺底部 通常误认为COPD所致 老年肺炎症状和体征 三 影像特点 卧位 上叶后段或下叶背段立位 下叶基底段为主的炎症阴影 NEnglJMed 2001 344 9 665 老年吸入性肺炎基础疾病多 老年肺炎患者大多数并存有基础性疾病 如慢性阻塞性肺疾病 肺结核 支气管扩张 肺间质纤维化 肺癌等 肺炎常在此基础上发病 因而病情易被原发病掩盖 致使确诊时间延误较长 老年吸入性肺炎并发症多 由于老年人常同时患有多种疾病 因此发生肺炎时会使症状复杂化 常可并发呼吸功能衰竭 消化道出血 脱水 电解质紊乱 昏迷 休克 多器官功能衰竭 诊断及治疗 吸入实验吞咽功能咳嗽反射抗菌药物治疗原则 一 吸入实验 进行吞水试验时受试者10s内饮用10mL水 如果饮水过程没有中断 没有发生误吸 为正常试验结果 其敏感度和特异度分别为72 和70 Kikuchi等用同位素检查法将含有同位素氯化铟的膏状物黏附于患者的牙床上 经一夜溶解 同位素铟与唾液一起进入肺部 其中71 有肺炎史的老年患者发生吸人 同位素方法因操作复杂只能用于临床科研而不适宜一般临床应用 二 吞咽功能 吞咽激发试验 SPT 将细的导管经鼻置于喉上方 注入蒸馏水刺激吞咽运动 根据吞咽运动出现时间判断有无吞咽障碍 在有肺炎史的老年人喉上部注入1ml蒸馏水 与对照组 没有吸人性肺炎史的老年人 比较 出现吞咽动作的时间需要 5 2 0 6 秒 而对照组为 1 2 0 1 秒 电视荧光透视吞咽检查 Videofluoroscopicswallowassessment VFSS VFSS通过录像带或是数字化荧光图像 分析口腔 咽 喉及食道上段的解剖和吞咽生理 患者端坐位 采用侧位及前后位观察 患者通常服用钡 根据耐受性逐渐增加体积 通常在检查中把钡剂与不同稠度的液体和食物混合 试验中通过监视器观察图像 三 咳嗽反射 枸橼酸超声雾化吸人试验 可用来评价咳嗽反射 以不同浓度枸橼酸作超声吸人 每个浓度各吸人1min 计算引起咳嗽的时间及药物浓度 老年组引起咳嗽的浓度明显增高 有报道对照组为 2 6 4 0 mg ml 而有肺炎史老年人则 360mg ml 老年吸入性肺炎的预防 康复训练口腔卫生管饲饮食药物 管饲饮食患者吸入性肺炎的预防机械通气患者吸入性肺炎的预防感染控制 洗手疫苗 四 吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则 一般需要对阴性杆菌有效的药物 头孢三代 呼吸氟喹诺酮 哌拉西林 酶抑制剂 抗厌氧菌应用有指征 牙周疾病 脓臭痰 肺脓肿 MARIK NEnglJMed 2001344 9 665 9 吸入肺炎病原学 有一项有关养老院90例老年吸入肺炎病原学研究革兰氏阴性肠杆菌科细菌 49 厌氧菌 16 金葡菌 12 长期住院患者或者护理机构的患者口咽部革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌寄植增加 常见的致病革兰阴性杆菌包括流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 嗜麦芽窄食单胞菌和大肠杆菌等 El solhAmJRespiraCritiCareMed2003 167 12 1650 5 Sumi等发现64 5 的老年牙病患者 89 138 尖牙菌斑中分离到潜在的呼吸道致病菌 主要包括金黄色葡萄球菌 25 4 肺炎克雷伯菌 18 1 铜绿假单孢菌 18 1 和阴沟肠杆菌 11 6 Segal等发现老年留置鼻胃管患者空腹胃液标本致病菌阳性率为74 主要为变形杆菌 26 和大肠杆菌 22 口咽部致病菌分离率为69 主要为变形杆菌 24 和铜绿假单胞菌 2l 四 吸入性肺炎 抗菌药物治疗原则 MARIK NEnglJMed 2001344 9 665 9 抗生素对厌氧菌的敏感性 药物拟杆菌消化球菌消化链球菌梭杆菌氨卞西林 4 4 3 莫西沙星3 3 3 2 亚胺培南4 4 4 2 美洛培南4 4 4 2 甲硝唑4 3 2 3 青霉素 4 4 4 万古霉素 3 3 3 特治星4 4 3 3 MaryAnneKoda Kimble etal AppliedTherapeutics TheClinicalUseofDrugs 2005 吸入性化学性肺炎 激素 由于患者吸人无菌性胃内容物 造成急性肺损伤与意识水平明显相关 常有误吸事件 小剂量糖皮质激素短期应用 一 康复训练 对神志清醒能配合的患者予指导各种吞咽功能训练 如舌肌训练 咽收缩练习和喉上提训练等 二 口腔卫生 积极的口腔护理不仅可以减少潜在致病微生物的定植 减少细菌负荷 从而减少吸入肺炎的发生 坚持每日3餐后刷牙 并对舌苔 牙周病 龋齿等进行治疗 可使吸入性肺炎减少40 三 管饲饮食 对于存在严重吞咽困难和误吸并有可能恢复的老年人 可以考虑进行短期的鼻饲饮食 没有数据表明经胃造瘘管饮食的患者的肺炎发病率低于鼻胃管 四 药物 辣椒素辣椒素是提取自红辣椒的刺激性物质 通过刺激主要位于多模式C型纤维的vanilloid受体1 启动神经元兴奋 前炎症介质释放 受体的去敏感化以及神经元毒性等 在麻醉的豚鼠喉部施与辣椒素 可通过P物质的释放上调上气道的保护性反射 在合并危险因素的患者的食物中加入少量辣椒素 可改善吞咽反射 有助于预防吸入性肺炎 试验1 通过鼻导管向患者咽部注射1mL辣椒素溶液 发现辣椒素呈剂量依赖地缩短吞咽反射的潜伏期 Lancet 1993 341 432 试验2 每餐前服用1 5ug的辣椒素 持续4周 发现吞咽反射和咳嗽反射的敏感性均有改善 JAmGeriatrSoc 2005 53 824 828 四 药物 叶酸1项非随机 对照试验评价了补充叶酸对肺炎发病的效应 其选择了25名至少发生过两次吸入性肺炎的患者 服用叶酸5mgbid 持续8周 排除有卒中或神经系统变性性疾病史以及免疫力受损 如患有恶性肿瘤 肾衰竭 HIV 1感染 的患者 经过两年的治疗 吞咽反射的潜伏期明显改善 试验组及对照组均无肺炎发生 结论和建议 对于叶酸缺乏的患者 补充叶酸是一种低成本 低风险的预防措施 但还没有在叶酸水平正常或缺乏患者中进行的随机对照试验 AmGeriatrSoc 2001 49 1739 1740 四 药物 茶碱1项随机对照试验在64名居住在护理院的患者持续28天应用茶碱200mg d 发现茶碱组28天时吞咽反射的潜伏期明显改善 JAmGeriatrSoc 2004 52 1787 1788 结论和建议 茶碱的不良反应主要是神经和心脏毒性 目前尚缺乏临床试验评估其有效性 耐受性和成本效益 四 药物 ACEI11项试验评价了ACEI对误吸的预防作用 7项以肺炎作为研究终点 其中仅有的1项随机 双盲 对照试验未能证实ACEI在全部受试者中对肺炎的预防作用 但是在亚洲人群ACEI使肺炎减少了47 而非亚洲人群只减少5 5项非随机研究也证实服用ACEI可以降低肺炎发病率 四 药物 ACEI作用机制 ACE抑制剂可以使气道局部的P物质升高 缓激肽浓度升高 增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性 人种的差别与ACE基因多态性有关 结论和建议 需要阐明ACEI的预防作用在不同人种间不同的机制 并决定最优剂量和长期疗效 四 药物 其他镇静剂增加吸入性肺炎发生风险 应当尽可能避免应用 避免不必要的应用抗生素 可以减少口咽和胃内致病菌的定植 从而减少吸入性肺炎的发生 五 管饲饮食患者吸入性肺炎的预防 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 输注速度逐渐递增 以利于病人的耐受 如果存在