2011年关节功能障碍诊疗规范.doc

2011年关节功能障碍诊疗规范一、病名中医：筋痹西医：关节功能障碍定义筋痹：是因人体正虚，风寒湿热之邪客于筋脉，或外伤于筋，或痰湿流注筋脉，气血闭阻，致临床以筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈曲不利、腰背强直、步履艰难等为主要表现的一种病证。关节功能障碍：是以关节局部活动受限、伴有疼痛、肿胀为主要临床表现的一类疾病，是骨折手术及内、外固定后常见的并发症。二、诊断标准中医诊断本病以肢体屈伸不利，筋挛节痛为特征。病前多有外伤劳损病史，舌淡黯，脉弦。鉴别诊断与痿病鉴别要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；痹病以肢体肌肉关节疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛或关节变形而行动艰难，因行动艰难肌肉少用而渐瘦，但不至瘫痪。西医诊断1.关节功能障碍，局部肿胀、疼痛，可见瘢痕和肌肉萎缩。2.关节功能位X线摄片可见关节间隙变小，骨痂生长良好及遗留固定物。鉴别诊断与骨肿瘤、骨结核、骨关节炎等通过病史及影像学即可鉴别。三、治疗方法中药治疗瘀血痹阻证证候：肢体痛如锥刺，固定不移，痛不可按，舌质紫暗或有瘀点，舌苔白，脉沉涩或细弦。以肢体刺痛拒按、固定不移、面色晦滞为本证诊断要点。 治法：活血化瘀，舒筋通络。 方药：桃红四物汤加减。 桃仁 红花 当归 生地 川芎 乳香 没药 元胡 地龙 方解：方用桃仁、红花、当归、生地活血化瘀，川芎、乳香、没药、元胡理气活血止痛，加地龙以通络止痛。 加减法：如病久瘀甚，可加虫类药如白花蛇10g、土虫10g、水蛭10g；筋脉粘连，拘急不伸，活动受限严重者，可酌加透骨草20g、伸筋草20g、木瓜15g等以舒筋通络止痛自制中成药:活血散、双了拐、补筋丸、正骨紫金丹。康复治疗对骨折中后期骨痂生长良好的患者可采用康复技术的关节松动术进行关节松解，每次20分钟。注意事项：1、治疗前详细查体，有高血压、心脏病等疾病患者应予以治疗，治疗中仔细观察，发现异常，及时处理。2、治疗中避免暴力损伤，积极引导患者放松，争取患者最大的配合。3、有皮肤损伤患者应予以处理，避免加重损伤，诱发其他疾病。推拿治疗先揉捏患侧关节及其周围肌群35分钟，继而被动屈伸患侧关节，屈伸时要求徐徐用力，不可强力屈伸，在屈曲或伸直到能够忍受的最大活动范围处，稳定510分钟，最后在关节处施用摇法2030次。中药熏洗利用中药熏洗，每天一次，一次30分钟，方药如下：牛膝（桂枝） 独活 川芎 荆芥 红花 透骨草 防风 伸筋草等。本组方运用中药桂枝、荆芥、防风、独活、伸筋草等温热药物的直接治疗作用和水蒸气及水温热效应，配合手法松解、功能锻炼，可以增强局部组织的血液循环，促进肌肉、肌健、骨组织的恢复，药力从皮至肉，从筋至骨，层层渗透，温通关节，松解局部肌肉、肌腱及韧带挛缩，增大关节活动度，促进肌力和关节功能的恢复。 物理因子治疗：蜡疗、神灯、中药离子导入。针灸治疗选穴：肩关节：肩三针；肘关节：曲池、小海、少海；膝关节：犊鼻穴、足三里，阴陵泉、阳陵泉；踝关节：昆仑、照海、三阴交。髋关节：环跳、秩边、风市。四、疗效评价关节功能障碍是我科的优势病种，约占全部患者的30%，2009年我科共收治偏瘫患者12例，其中治愈8例，好转2例，2例未愈。有效率83.33%。2例未愈：一例12岁男孩肘关节功能障碍二个月，因疼痛不配合中断治疗；另一例45岁膝关节功能障碍8个月因关节挛缩粘连较重短期内治疗难以松解，转上级医院施软组织松解术治疗，余下10例关节活动和范围、疼痛、肿胀均得到显著改善。五、目前存在的难点（一）难点分析1.创伤后功能障碍的关节，关节滑动机制的重建是一个长期的过程，需长期康复，在这一过程中关节通过不断的“磨造、塑形”，晨僵等才会逐渐减轻，最终获得一个比较灵活的关节。据我们的临床观察，积极的康复指导至少应该持续到1.5年以上。2. 肢体长时间静止固定是导致关节功能障碍的主要原因，合理选择固定时间窗还有待于进一步评估和论证。3.在康复临床上，运用中药熏洗热敷疗法治疗损伤性关节功能障碍虽然已取得了一定的进展，但还存在着一些问题。如：药物浓度偏低。据在关资料统计，熏洗所用生药与水的比例为1：10-1：30，也就是说每1g生药大约加水10-30ml,而每克生药所含有效成分廖廖无几，皮肤对药物的吸收也不会是100%。夏季气温较高，熏洗药物易霉变，难以重复熏洗，造成药物的浪费。4. 术后早期功能康复治疗时，疼痛是妨碍充分彻底执行康复方案的重要因素，采用综合手段控制疼痛的策略是发展方向，尤其是非药物疗法方面还需大力建设。5. 群众康复理念仍很薄弱，科室和设施仍不完善，正规系统的康复治疗刚刚起步。6 关节周围异位骨化（HO）是影响创伤后关节功能障碍康复的重要因素，发生机制仍然不明，目前还缺乏预测和防止HO形成的有效手段。（二）解决措施1.进一步优化诊疗方案2. 对于熏洗药方可通过实验研究来确定熏洗所用生药与水的最佳比例，确保有效成分在水中的浓度，以满足皮肤对药物成分的最大吸收；对熏洗药物进行适当地提取并在适当的条件下加透皮吸收剂，从而提高疗效，防止