房颤PPT.ppt

房颤 房颤定义 是指有序的心房电活动丧失 代之以快速无序的颤动波 是严重的心房电活动紊乱 心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张 心房泵血功能恶化或丧失 加之房室结对快速心房激动的递减传导 引起心室不规则的反应 主要病理生理特点 心室律 率 紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成 房颤定义及病理生理特点 房颤的发病率 发病率 心房颤动的发病率约占心律失常总数的15 是继室性早搏后的第二位常见 有临床意义的心律失常房颤患者人群约 5 000 000发病率 720 000 年近年来发病率正急剧上升 房颤的发病率 发病率 随年龄增长而明显升高0 5 50 59岁 5 65岁 7 5 80岁 一般男性多于女性 房颤的病因及发生机制 病因 房颤发作呈阵发性或持续性 可见正常人 在情绪激动 手术后 运动或大量饮酒时发生 心血管系统病变 风湿性 心瓣膜疾病 高血压性心脏病 冠心病 缩窄性心包炎 感染性心内膜炎 肺心病非心源性疾病肺部疾患甲亢中毒 酒精 咖啡 孤立性 房颤 青年患者发生在无心脏病变的中青年 约占30 绝大多数房颤病人有器质性心脏病1 风心病 在青年和中年人群中是最常见病因2 冠心病 在中老年人群中是最常见的病因3 高血压性心脏病4 心肌病5 肺心病6 先心病多见于房间隔缺损 年令越大房颤发生率越高7 病态窦房结综合征8 预激综合征9 甲状腺机能亢进10 局部及全身感染11 心脏手术后或心导管检查过程中12 忧虑 劳累 吞咽 大量饮酒等另有5 10 的房颤病人在临床上检查不到病因 而称之为特发性房颤 常见疾病 房颤的危害 丧失房室同步心房丧失其规律性收缩 使辅助泵作用消失 25 房颤发生后心功能下降的幅度 取决于基础心脏病的严重程度 收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性 栓塞心内膜损伤血流缓慢高凝状态 房颤时血栓发生率 房颤的危害 房颤患者中风发生率明显提高 对心功能的影响 房颤伴心室率较快时 心输出量明显下降 诱发或加重心衰及心律失常性心肌病影响窦房结和房室结功能房颤持续一年者SSS发生率20 房颤持续二年者发生率50 AVN功能也明显受累 房颤初发时室率一般较快 以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降 房颤的危害 增加恶性室性心律失常的发生率 ICD记录的资料表明18 的室颤和3 的室速由快速性房性心律失常诱发 房颤的危害 影响生活质量 房颤的分类 房颤的分类 分类按f振幅 粗颤 f波振幅 0 1mv 多在0 3mV左右 多见于新近发生的房颤或风心病 甲亢者细颤 f波振幅 0 1mv 多见于病程较长或心房肌病漫而又严重者按心室率 缓慢型 HR 50次 分一般型 HR50 100次 分快速型 HR 100次 分较快型 HR 130次 分极快型 HR 180次 分 极速房颤时 心功能明显下降 交感激活 有诱发室速和室颤的危险 很多房颤患者是无症状的 房颤症状的轻重受心室率快慢的影响 心室率超过150次 分 患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭 心室率不快时患者可无症状 房颤时心房有效收缩消失 心排血量比窦性心律时减少25 或更多 房颤并发体循环栓塞危险性较大 栓子来自左心房 多在左心耳部 因血液淤滞 心房失去有效收缩所致 非瓣膜性心脏病者合并房颤 发生脑卒中的机会较无房颤者高出5 7倍 二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤 脑栓塞的发生率更高 心脏听诊第一心音强弱不等 心律极不规则 当心室率较快时可发生脉搏短绌 原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣 或因动脉血压波太小 未能传导至外周动脉 房颤的临床表现 临床症状 一旦房颤患者的心室律变的规则 应考虑以下可能 1 恢复窦性心律 2 转变为房性心动过速 房扑 固定的房室传导比率 房室交界区性心动过速或室速 3 如果心室律变得慢而规则 30 60次 分 提示可能出现完全性房室传导阻滞 心电图检查有助于确诊 另外 房颤患者并发房室交界区性或室性心动过速或完全性房室传导阻滞 最常见原因为洋地黄中毒 EHRA房颤相关症状分级 EHRAI级 无任何症状EHRAII级 症状轻微 日常活动不受影响EHRAIII级 症状严重 日常活动受到影响EHRAIV级 致残性症状 不能从事日常活动 EHRA 欧洲心律学会 1 P波消失 代之以小而不规则的基线波动 形态与振幅均变化不定 称为f波 频率约350 600次 分 2 心室率极不规则 房颤未接受药物治疗 房室传导正常者 心室率通常在100 160次 分之间 药物 儿茶酚胺类等 运动 发热 甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期 使心室率加速 相反 洋地黄延长房室结不应期 减慢心室率3 QRS波群形态通常正常 当心室率过快 发生室内差异性传导 QRS波群增宽变形 心电图特点 阵发性房颤 快室率房颤 心室率194次 分 房颤的治疗 首先应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素 作出相应的处理 具体治疗如下 一 抗凝治疗房颤的栓塞发生率较高 对于合并瓣膜疾病者 需应用华法林抗凝 对于非瓣膜病患者 需使用针对血栓危险度一项新的评分系统 即CHADS2评分 CHADS2积分 AF抗栓治疗原则 抗凝治疗原则 口服华法林 使凝血酶原时间国际标准化比值 INR 维持在2 0 3 0 能安全有效预防脑卒中发生 房颤持续不超过24小时 复律前无需作抗凝治疗 否则应在复律前接受3周华法林治疗 待心律转复后继续治疗3 4周 或行食道超声心电图除外心房血栓后再行复律 复律后华法林抗凝4周 紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝 急性中风的房颤病人病死率和病残率均较高 在开始抗凝治疗前应行头颅CT或MRI除外脑出血的可能 如无出血征象 可在3 4周后开始抗血栓治疗 如有出血征象则不予抗凝治疗 如脑梗死面积较大 抗凝治疗开始的时间应进一步延迟 在TIA患者 头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后 应尽早给予华法林抗凝治疗 HAS BLED出血风险积分 积分 3分 提示出血高危 须警惕 并定期复查 初次发作且持续时间在24 48小时内 通常发作可在短时间内自行终止 对于症状显著者 应迅速给予治疗 最初的治疗目标是减慢快速的心室率 静脉注射B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 洋地黄仍可选用 使安静时心率保持在60 80次 分 轻微活动不超过100次 分 必要时洋地黄 B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用 心力衰竭 低血压忌用B受体阻滞剂与维拉帕米 预激并房颤禁用洋地黄 B受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 经上述处理房颤24 48小时内自行转复 仍未恢复窦性 可先选药物或电复律 如发作时已发生急性心力衰竭或低血压 应紧急电复律 急性房颤的处理 二 转复并维持窦性心律 一 药物转复具体选择如下 A类 奎尼丁 普鲁卡因胺 奎尼丁可诱发致命性室性心律失常 增加死亡律 目前已很少应用 合并有器质性心脏病患者 则首选 类药物 胺碘酮 因其致心律失常发生率最低 也是目前常用维持窦性心律药物 C类药物 普罗帕酮 也可导致室性心律失常 严重器质性心脏病患者不宜应用 0 2 3次 日 1周后改为0 2 2次 日 第3周 改为0 2 1次 日 持续用1个月之后改为每周服6天 每天1片 周日停服 如此服用1个月 之后减量至每周服5天 每天1片 停服2天 用够一个月 之后再减至每周服药4天 停服3天 用够一个月 最后隔日服2个月 查血常规 凝血功能 肝肾功能 电解质 胸片 甲状腺功能 胺碘酮转复口服用法 最严重的心外毒性为肺纤维化 转氨酶升高 偶致肝硬化 光过敏 角膜色素沉着 胃肠道反应 甲状腺功能亢进或减退 心脏方面可引起心动过缓 致心律失常很少发生 偶而发生间断扭转型室速 胺碘酮的不良反应 药物复律无效时 可改用电复律 如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显 宜紧急施行电复律 复律成功与否与房颤持续时间长短 左房大小和年龄有关 近年来房颤射频消融技术有了较大进