《生儿学进展》PPT课件.ppt

新生儿新进展 一 关于新生儿复苏 概念方面 既往称为新生儿窒息复苏 但目前认识到需要复苏的新生儿并不仅仅限于窒息的患儿 如没有窒息的早产儿也是需要复苏的对象 因此 目前称为新生儿复苏 来源 KattwinkelJ etal NeonatalResuscitation 2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare Circulation2010 122 S909 S919 以下任何一项为否 即需开始复苏 过去 足月哭声有力或呼吸正常肌张力良好羊水清亮 现在 足月哭声有力或呼吸正常肌张力良好 注 判定一名婴儿是否需要复苏 以及在复苏过程中判定一名婴儿是否需要进一步复苏的指征都不是Apgar评分 后者依据是呼吸 心率和血氧饱和度 复苏指证 供氧指征 过去 根据肤色判断是否需要给氧 婴儿有自主呼吸 但仍有中枢性紫绀 需要常压给氧 目前 研究发现肤色不是反应血氧饱和度的良好指标 因此 对需要复苏的婴儿 应使用脉搏血氧仪监测血氧饱和度 当在一定时间内达不到相应正常标准时 应该给氧 出生时 90 因此 在此期间 生后10min内 婴儿有一定程度的青紫时正常的 新生儿出生后的正常血氧饱和度 复苏时给氧的浓度 过去 100 现在 复苏开始时使用低浓度氧 可从30 40 开始 没有混合氧时可以使用空气复苏 如果使用低浓度氧复苏90s后患儿心率仍 60 min 应将氧浓度增加到100 直至心率恢复正常 对胎龄24 28周的早产儿 复苏时使用30 的氧 可以 减少氧化应激 减轻炎症反应 减少复苏后对氧的需求 降低BPD的风险 VentoM etal PretermResuscitationWithLowOxygenCausesLessOxidativeStress Inflammation andChronicLungDisease Pediatrics 2009 124 e439 关于复苏中用药 过去 肾上腺素 气管内给药与静脉内给药使用相同剂量 碳酸氢钠 有指征使用 纳洛酮 有指征使用 现在 肾上腺素 气管内给药剂量较静脉内给药增加3 5倍 碳酸氢钠 未提 纳洛酮 未提 关于复苏后的进一步监护处理 过去现在关于血糖问题未提及强调使血糖维持在正常范围 关于亚低温治疗未提及胎龄在36周以上 中 重HIE在6h内给予亚低温治疗 复苏时的给药途径 来源 RajaniAKetal ComparisonofUmbilicalVenousandIntraosseousAccessDuringSimulatedNeonatalResuscitation Pediatrics 10 11 2011 Rajanietal等模拟产房环境 对复苏时需要用药的动物模型给予骨髓内给药或脐静脉给药 结果发现骨髓内注射给药更为迅速 容易操作 且更不易发生技术上的错误 接受心肺复苏的超低体重儿的结局 来源 WyckoffMHetal OutcomeofExtremelyLowBirthWeightInfantsWhoReceivedDeliveryRoomCardiopulmonaryResuscitation JournalofPediatrics 09 27 2011 对象 出生体重401 1000g 胎龄23 30W 产房内接受心肺复苏 心脏按压 用药 的1333例超低体重儿 结果 接受心肺复苏的婴儿 肺气漏发生率增高 OR1 28 95 CI1 48 2 99 级颅内出血发生率增高 OR1 47 95 CI1 23 1 74 支气管肺发育不良发生率增高 OR1 34 95 CI1 13 1 59 生后12h内死亡率增高 OR3 69 95 CI2 98 4 57 生后4月内死亡率增高 OR2 22 95 CI1 93 2 57 存活着神经发育障碍发生率增高 OR1 23 95 CI1 02 1 49 二 真的是早产儿原发性RDS吗 来源 RochaG etal Respiratorydistresssyndromeofthepretermneonate placentaandnecropsyaswitnesses JMaternFetalNeonatalMed 2011 24 1 148 51 Rocha等对40例因RDS死亡的早产儿进行肺部的病理学检查 他们均具有型RDS临床表现 胸部x ray及动脉血气改变 发现其中 只有42 5 的患儿是真正的原发性RDS 27 5 是由于胎粪吸入 肺炎和肺出血等引起的继发性RDS 另外30 完全是胎粪吸入 肺炎或肺出血 而根本没有肺透明膜形成 另有文献认为 77 的被诊断为RDS的早产儿实际上患的是湿肺 三 产前皮质激素对早产儿RDS的预防 来源 WilmsFF etal Relationshipbetweenthetimeintervalfromantenatalcorticosteroidadministrationuntilpretermbirthandtheoccurrenceofrespiratorymorbidity AmericanJournalofObstetricsandGynecology 04 18 2011 PortoAMFetal Effectivenessofantenatalcorticosteroidsinreducingrespiratorydisordersinlatepreterminfants randomisedclinicaltrial BritishMedicalJournal 04 22 2011 RobergeS etal RoleofFetalSexintheOutcomeofAntenatalGlucocorticoidTreatmenttoPreventRespiratoryDistressSyndrome SystematicReviewandMeta Analysi JObstetGynaecolCan2011 33 3 216 226 HungYL etal AntenatalsteroidtreatmentreduceschildhoodasthmariskinverylowbirthweightinfantswithoutbronchopulmonaryDysplasia JPerinatMed 2010 38 95 102 综合上述文献 得出以下结论 皮质激素只有在分娩前一周给予内才有效 超过一周即没效果 因此 超过一周未分娩者应给予第二疗程皮质激素 皮质激素只对34周以内的早产儿有效 对34 36周者则无效 倍他米松对男性效果更好 而地塞米松对女性效果更好 产前皮质激素还可降低儿童期哮喘的风险 四 新生儿胆红素脑病 来源 OkumuraA etal KernicterusinPretermInfants Pediatrics2009 123 e1052 GamaleldinRetal RiskFactorsforNeurotoxicityinNewbornsWithSevereNeonatalHyperbilirubinemia Pediatrics 10 10 2011 SgroM etal Acuteneurologicalfindingsinanationalcohortofneonateswithsevereneonatalhyperbilirubinemia JournalofPerinatology 2011 31 392 396 在没有高危因素存在时 单纯血胆红素升高与胆红素脑病的关系不密切 当存在高危因素时 血胆红素水平 25 4mg dl时发生胆红素脑病的风险为90 3 只有当血胆红素水平 550 mol L 32mg dl 时 才会出现明显的神经系统症状 因此 对没有神经症状的高胆红素血症患儿应及早作MRI检查 与胆红素脑病关系最为密切的高危因素是Rh血型不合和败血症 其次是低入院体重 严重代谢性酸中毒等 而ABO血型不合的危险性不高 早产儿胆红素脑病的发生与否与血清胆红素浓度的关系不密切 如在8例早产儿胆红素脑病患儿中 只有3例血胆红素峰值 15mg dL 早产儿胆红素脑病在新生儿期常无典型的脑病表现 在8例胎龄 26周 出生体重 1000g的胆红素脑病患儿中 无1例有典型的急性胆红素脑病的神经症状 但均存在MRI和脑干听觉诱发电位 brainstemauditoryevokedpotential BAEP 的异常 可早期发现早产儿胆红素脑病 建议有黄疸的早产儿 常规作该检查 早产儿胆红素脑病 五 光疗副作用 来源 XiongT etal Thesideeffectsofphototherapyforneonataljaundice whatdoweknow Whatshouldwedo EurJPediatr 2011 170 1247 1255 引起昼夜节律紊乱 光疗可通过增加Cry1基因的表达和降低血浆N 乙酰 5 甲氧基色胺的浓度而影响患儿的正常昼夜节律 并引起患儿行为异常 如频繁哭闹及紧张不安 增加过敏性疾病的发病率 光疗可导致Th 2 Th 1比例失衡而引起机体的体液 细胞免疫功能紊乱 进一步导致多种过敏性疾病如哮喘 过敏性鼻炎 结膜炎等的发生率增加 黑色素痣 黑色素瘤和皮肤癌的发生率增加 引起动脉导管从新开放 光子可通过NO GMP途径和Ca2 依赖K 通道 而引起主动脉平滑肌松弛 从而引起动脉导管重新开放 引起视网膜病 光对视网膜的损害与波长密切相关 暴露于蓝光下时视网膜对光子的吸收显著增加 因此由光诱导的视网膜细胞损害也显著增加 在早产儿尤为明显 有众多证据表明长时间暴露于光疗下可增加早产儿 尤其早期早产儿和极低体重儿ROP的发生率 六 体位对早产儿氧合的影响 来源 BembichSetal EffectsofProneandSupinePositiononCerebralBloodFlowinPretermInfants JPediatr 2012 160 162 164 体位对早产儿外周血氧合及脑血流量产生明显影响 俯卧位可使婴儿外周血氧饱和度降低及脑血流量减少 但对血压和心率无明显影响 认为俯卧位可能是早产儿中枢性呼吸暂停的一个少见原因 七 试管婴儿的围产期结局 来源 1 KonstantindisG etal Newbornsfrominvitrofertilizationconceivedpregnancies JMater Fetal23 S3 110 112 2 TomicVetal NeonataloutcomeofIVFsingletonsversusnaturallyconceivedinwomenaged35yearsandover ArchivesofGynecologyandObstetrics 04 07 2011 试管婴儿剖宫产率 早产 窒息 低出生体重 全身感染 低血压 甚至喂养困难 颅内出血等的发生率高 八 远程胎儿超声心动图诊断胎儿心脏病 来源 McCrossanBA etal Fetaldiagnosisofcongenitalheartdiseasebytelemedicine ArchDisChildFetalNeonatalEd201196 F394 F397 为验证远程医学诊断胎儿心脏病的可能性与可靠性 McCrossan等进行了为期20个月的前瞻性研究 结果证实 远程超声心动图诊断胎儿心脏病的准确性为97 九 选择性剖宫产与PPHN 来源 WinovitchKC etal Persistentpulmonaryhypertensionofthenewbornfollowingelectivecesareandeliveryatterm JMaternal FetalandNeonatalMedicine 2011 24 11 1398 1402 研究对象 1999 2006年间 300名胎龄 34周的晚期早产儿和足月儿 根据是否选择性剖宫产组分为两组 选择性剖宫产婴儿PPHN的发生率是6 9 选择性剖宫产发生PPHN的相对危险度是自然分娩的3 4倍 95 CI2 1 5 5 十 咖啡因在新生儿临床中的应用 来源 ArandaJV etal Caffeineimpactonneonatalmorbidities JMaternal FetalandNeonatalMedicine 2010 23 S3 20 23 在国外 咖啡因常规用于多种新生儿疾病的预防或治疗 可以降低新生儿病死率 早产儿原发性呼吸暂停 早产儿术后呼吸暂停 早产儿RDS 促进及早拔管和撤机 咖啡因在新生儿临床中的应用 促进早产PDA关闭和减少手术关闭PDA的机会 降低BPD发生率 降低严重ROP发生率 改善低出生体重儿的远期神经系统预后和认知障碍 降低低体重儿的远期死亡率和伤残率 用法 负荷量20mg kg 维持量5mg kg day 十一 抗低血压治疗不能增加脑组织氧合 来源 BonestrooHJCetal EffectofAntihypotensiveTreatmentonCerebralOxygenationofPretermInfantsWithoutPDA Pediatrics 2011 128 e1502 e1510 研究对象 胎龄 32周 不伴PDA的71例低血压早产儿 其中33例需要NS20 kg扩容治疗 另外38还需多巴胺持续静脉点滴 71例无低血压的同胎龄早产儿作为对照组 观察指标 在治疗前15min 治疗后30min和60min分别检测以下指标 平均动脉压 脑组织氧饱和度 组织摄取氧分数和动脉血氧饱和度 结果与结论 扩容与多巴胺治疗没有能够提高脑组织氧饱和度和组织摄取氧分数 推测 对虽然血压降低 但没有脑组织氧合衰竭及全身灌注衰竭的早产儿而言 抗低血压治疗可能是不必要的 十二 血小板减少与早产儿不良预后密切相关 来源 RastogiS etal DropinPlateletCountsinExtremelyPretermNeonatesandItsAssociationWithClinicalOutcomes JPediatrHematolOncol 2011 33 580 584 对象 286例胎龄 28周的早产儿 平均胎龄26 3weeks 平均出生体重899 215g 结果 PLT 150 109 L者 在生后7天和28天时的死亡率显著增加 P 0 001 级颅内出血发生率显著增加 P 0 01 ROP发生率显著增加 P 0 01 NEC发生率显著增加 P 0 05 G 球菌感染显著增加 P 0 05 存活者住院时间显著延长 P 0 01 十三 容积触发通气对早产儿的优势 来源 WheelerKI etal Volume TargetedversusPressure LimitedVentilationforPretermInfants ASystematicReviewandMeta Analysis Neonatology2011 100 219 227 Meta Analysis 与传统压力限制通气相比 容积触发通气可以降低BPD发生率和病死率 RR0 73 95 CI0 57 0 93 降低气胸发生率 RR0 46 95 CI0 25 0 84 降低低碳酸血症发生率 RR0 56 95 CI0 33 0 96 降低PVL和 级颅内出血发生率 RR0 48 95 CI0 28 0 84 缩短机械通气时间 p 0 05 但对神经发育的影