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全科医生制度解读基层全科医生制度改革是提高基层医疗卫生服务水平的必由之路。健康报记者 刘平安13亿人的身心健康不能仅靠打针吃药，发挥全科医生的健康管理作用，关口前移、做好预防保健才是根本。日前，国务院关于建立全科医生制度的指导意见（以下简称指导意见）的出台为这一战略转移做出了制度安排。指导意见在此时出台有其必然性，其成败甚至影响医改成效。全科医生被誉为居民健康的“守门人”，这一制度安排事关每个人的切身利益，它将会产生哪些中长期影响，其操作层面还存在什么问题，如何创造条件为基层化解这些问题，都需要密切关注。建立全科医师制度何以如此迫切2010年7月15日，中华医学会与中国医师协会共同召开座谈会，探讨贯彻落实指导意见。卫生部部长、中华医学会会长陈竺在会上表示，全科医师既要立地，也要顶天，而人才是关键。建立全科医生制度的首要工作是人才培养，目前我国的全科医生无论从数量上还是质量上都不能满足城乡基层医疗服务的需求，需要对现有的教育培训、执业模式、激励机制等进行系统改造，以适应疾病谱变化形势，满足群众的健康需求。陈竺强调，全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。建立全科医生制度，发挥好全科医生的作用，有利于充分落实预防为主的方针，使医疗卫生更好地服务人民健康。建立全科医生制度，为基层培养大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科医生，是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求和必由之路。另外，建立适合我国国情的全科医生制度，有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务，缓解群众“看病难、看病贵”的状况。中国医师协会会长殷大奎表示，中国的慢性病死亡率已经占到了总死亡率的80%，占疾病总负担的64%，这是一个非常庞大的数字，要想改善这种状况，不能只靠打针吃药，必须发挥全科医生的健康管理作用，因此我国迫切需要建立全科医生制度，以保障和改善城乡居民健康。中华医学会全科医学分会主任委员张愈介绍，国际上全科医生制度的建立已有百年历史，包括医学本科教育、毕业后教育和继续教育三个阶段的全科医学教育体系也卓有成效，全科医生队伍的人数占全部医生总数的30%60%。他们活跃在家庭和社区，承担着80%以上的基本医疗和保健工作，以全科医生为骨干的社区卫生服务是低成本、高效率的医疗服务体系的基础。全科医生的后顾之忧和基层困惑2000年1月，卫生部印发了关于发展全科医学教育的意见，明确了全科医学教育发展应以毕业后教育为核心，确定了全科医学专业为临床专业学科之一，并于2001年开始将全科医学专业纳入临床专业执业资格考试和评审，2005年初步建立了全科医学教育体系，并在大中城市进行了在职医生全科医师岗位培训工作。然而，受“重治疗轻预防”模式的影响，我国医生队伍的建设严重的偏向了专科医生的培养。全科医生资源短缺的现实短时间内难以弥补。卫生部妇幼保健与社区卫生司秦怀金司长介绍，中国目前的全科医生和助理医生只有7.8万人，而且学历整体偏低。如果要达到指导意见中2020年基本实现城乡每万名居民有23个合格全科医生的目标，至少需要27万到41万名高素质的从业者，这中间的缺口是非常巨大的。根据世界卫生组织的建议，每2000人拥有一名全科医生才能够满足新世纪的健康需求。除了理念偏差外，待遇低也是医学生不愿意从事全科医生的关键。中国科学院院士、中国医学科学院副院长、协和医科大学副校长曾益新介绍，瑞典的专科医生收入是社会平均收入的2.5倍，全科医生是2.2倍；英国的专科医生收入是社会平均收入的4.3倍，全科医生是4.2倍；美国专科医生收入是社会平均收入的4.1倍，全科医生是3.33.7倍。而在我国，在基层工作的大部分全科医生还要为生计问题奔波劳碌。河北省石家庄市尚乘源社区卫生服务站的服务人口约有8463人，还有数量不等的流动人口，包括接种疫苗在内的月门诊量3000多人次。该服务站共有6名工作人员，其中2名全科医生，2名全科护士，1名健康档案管理员，1名按摩师，全科医生的月工资在16002200元。站长任丽潮介绍，服务站60%靠财政支持，40%靠自己挣钱维持。自从实行药品零差率以及下调收费标准后，服务站的运行压力越来越大，入不敷出的忧虑始终存在，全站人员的月工资仅为1.3万元。而一些由企业转型而来的社区卫生服务机构情况更加严峻。河北省石家庄市新华区东焦社区卫生服务中心的前身是一家企业医院，2007年转型为社区卫生服务中心，服务6个居委会，12456户人家，34771位居民。目前，该服务中心有51名工作人员，他们都经过了省级培训，拿到了全科医生合格证书。据中心主任刘华雷介绍，去年中心收入383万元，支出370多万元，其中人员工资111万元，人均工资1700元。除了收入问题，职业认同感不高、缺乏晋升机制也是全科医生流失的重要原因。石家庄市新华区卫生局一位负责人认为，全科医生的工作考核应该比学术论文的发表更有说服力，其职称晋升的重要参考指标应重视工作考核，而不是外语、科研和论文。国家一直强调职称向基层倾斜，但是由于各方衔接不畅，全科医生的晋升还存在现实困境与障碍。在改革中寻求对策针对现实特别是基层面临的种种困难，陈竺表示，要在改革中寻求对策。他说，建设全科医师制度，需要改革激励机制，必须赋予这个岗位足够的吸引力，才能留住高素质的人才。陈竺说，建立全科医生制度之后，其收入来源主要包括三个方面：全科医生与居民建立契约服务关系，为签约居民提供约定的服务，按年收取服务费；全科医生还可以多点执业，为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；另外，为签约居民提供非约定的服务，也可以按规定收取服务费。这是比较理想的收入模式，但在目前的过渡阶段，尤其在中西部地区实现这一目标还有很长的路要走。鉴于目前全科医生还是事业单位编制，在过渡阶段需要国家继续增加投入，如果全科医生尤其是中西部农村全科医生的各项收入达到每年810万，应该比较合适。理顺激励机制是从全科医生培养流程的末梢抓起，而树立科学的全科医学教育体系则是正本清源，从源头保证全科医生的数量和质量。陈竺认为，医学院校的教育也应该引入全科理念。现在的医学生在学校就已经进行了分科，已经打上了专科的烙印，全科应该是最大的“专科”，其他各个专科都是全科的一部分，全科医生要培养以社区为基础的领袖型人才。上海中山医院全科医学科祝墡珠教授认为，目前各大专院校的全科医生教育还不成熟，教育模式还是以生物医学模式为主，而全科医生不仅属于理学学科，也是一门人文学科，需要用真正的全科医生理念培养。她建议在医学院的附属医院设立全科医疗科室，可以对患者进行首诊，起到一定的分流作用。同时，全科医疗科室还可以作为全科医生培养的基地，让医学生在大医院里不仅能学到专科医生的技能，也能学到全科医生的技能。在吸引人、留住人方面，中国社区卫生协会副会长李长明提出要有突破性举措，要有切合实际的用人方案。他认为，城乡基层是实现人人享有基本医疗卫生制度的主战场，基层留不住人是长期困扰行业的根本问题，关键是要承认其劳动价值。在欧美等国，在偏远地区工