泌尿、男性生殖系统肿瘤

泌尿生殖系统肿瘤TumorsofUrogenitalSystem 泌尿外科 概述 泌尿男生殖系统各部位都可发生 我国最常见的是膀胱癌 其次是肾肿瘤 欧美国家最常见的是前列腺癌 我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌 目录 第一节肾肿瘤第二节膀胱肿瘤第三节前列腺癌第四节睾丸肿瘤第五节阴茎癌 第一节肾肿瘤 第一节肾肿瘤 TumorsofKidney 多为恶性 无组织学检查均应疑为恶性 肾实质 肾癌 肾母细胞瘤肾盂肾盏 移行细胞乳头状肿瘤成人恶性肿瘤中肾细胞癌占2 3 成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌 肾盂癌较少肾母细胞瘤是小儿最常见的恶性实体肿瘤 1 肾细胞癌 Renalcellcarcinoma 1 1定义也称肾腺癌 简称肾癌 起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤 占肾恶性肿瘤80 90 不包括肾间质以及肾盂上皮系统的恶性肿瘤 1 2流行病学 占成人恶性肿瘤的2 3 发病率和死亡率上升发达国家大于发展中国家性别 男 女 1 83 1地域 城市 农村 相差4 31倍高发年龄 50 70岁 1 3病因学 未明 吸烟 肥胖 高血压及抗高血压治疗等有关职业 石油 皮革 石棉工人患病率高遗传 称为遗传性肾癌或家族性肾癌 占肾癌总数的2 4 1 4肾癌分类 WHO1997 透明细胞癌 60 85 乳头状肾细胞癌或嗜色细胞癌 7 14 嫌色细胞癌 4 10 集合管癌 1 2 未分类肾细胞癌 1 4肾癌分类 WHO2004 1 5肾癌组织学分级 1982年Fuhrman四级分类 级 级 级 级 1997年WHO推荐分类高分化 级 中分化 级 低分化或未分化 级 1 5肾癌TMN分期 1 6肾癌病理 病理 由肾小管上皮细胞发生肉眼观 圆形 有假包膜 切面可有坏死 出血及钙化 少数囊状结构镜下观 1 透明细胞 胞浆内含大量胆固醇2 颗粒细胞 胞浆呈毛玻璃状3 梭形细胞 呈纺锤形约半数肾癌同时有2种细胞 梭形细胞为主的肾癌少见 恶性度高 预后差 图 肉眼观外有假包膜 圆形 切面黄色 有时呈多囊性 可有出血 坏死和钙化 柿凭扳邵艘容霍雇狮寻遮裹耙剑丧播鞘埔罢拱翱官钓准厢棒静豫簇枷桔踪泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 肾肿瘤无组织学包膜 但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜 假性包膜 僚酋柔逮摘俞磺寓筛寐舌疮讣毁倪性龙葵哩菠刷腔涯市番隘若砧簧司啃没泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 肉眼观 坊日舀珊榴舟骡测韭靠羞忿枣会誓非贿辨动矮窿庞危试磋客阁敢滁涩宣圈泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 镜下观 透明细胞 颗粒细胞 梭形细胞 手巾士糯胶禹缔吁虫砌奏啡卵沙孽嘉刻页损与共碟啄渴崇抱库锄况井丝松泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 1 6肾癌转移部位及途径 直接侵润 穿透假包膜直接侵润周围脏器 经血液转移 肿瘤可直接扩展至肾静脉 腔静脉形成癌栓 经淋巴转移 最先到肾蒂淋巴结 常见转移部位 肺 脑 骨 肝等 肿瘤转移 直接侵润经血液转移经淋巴转移经尿路转移 涣沽柄钦匪粟愁硷呻榔蛇照摆恕跨时啪滋悼酶盘织缚怂答素川邵类饺鹤渡泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 1 8肾癌的临床表现 高发年龄 50 60岁 男 女为2 1早期无自觉症状 多体检时B超发现 30 50 三联征 血尿 肿块 疼痛为晚期表现 血尿 间歇无痛肉眼血尿为常见症状 表明肿瘤已穿入肾盏 肾盂 肿块 肿瘤较大时可出现 疼痛 为腰部钝痛或隐痛 原因为包膜张力增加 当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛 1 8肾癌的临床表现 肾外表现 副瘤综合征 低热 血沉快 红细胞增多症 高血压 高血钙 同侧精索静脉曲张等 恶病质 消瘦 贫血 虚弱 等是晚期症状 20 的患者可出现肾外表现 转移性症状 病理骨折 骨痛 神经麻痹 咳血等 右肾上极完全显示 对比左肾略显结构紊乱 内部可见条索样结构 肾脏轮廓不清 周边包膜密度不均 前方与肝脏 后方与腰大肌分界模糊 腔静脉形态饱满 增强扫描管壁不均匀增厚 内部可见无明显增强之占位 腔静脉与膈肌脚之间出现不规则软组织影 呈点片状 轻度强化 提示为转移之淋巴结团块 主动脉 胰腺位置正常 病变最典型的一张 切于右肾静脉汇入腔静脉平面 右肾显著增大 内部丧失正常肾脏结构 但包膜清晰 右肾静脉增粗 腔内密度增强不均之占位延续至腔静脉内 腔静脉位置无前移 与胰头之间界线清楚 1 9肾癌的诊断 影像学检查 主要依据实验室检查 作为对患者术前一般状况 肝肾功能以及预后判定的评价指标确诊 病理学检查 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版 实验室检查 必须 Blood Rt BUN Cr ESR GLU Ca2 碱性磷酸酶 乳酸脱氢酶影像学检查 必须 B超或彩超 胸部CT 腹部CT 增强 术前临床分期依据 B超为低回声肿物CT值30 120 给造影剂后明显增强影像学检查 参考 IVP或核素肾图 MRI 核素骨扫描 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版 可选择项目 肾超声造影 螺旋CT及MRI PET CT不推荐项目 穿刺 动脉造影 图 影像学检查 衙钥饯视枫耘谤孙准瘫帚垄锯熔企炽钒话配咨馈愿清襄画苏逊颅增踪捆捉泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 X线检查 肾盏 肾盂因受肿瘤挤压不规则变形 狭窄 拉长或充盈缺损 书惑喉橙佩甫拔拴培徊誊嗽蹈挤陵沫豹址淄余纲胀脱添渤匠凑浚虫汀灭卒泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 CT MRI检查 平扫增强 邻囊直寸怪蛋友运墙杰莱恬伊屈青焦靶颤碗枣般惟犬霸如包霓枚赃售钱墩泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 CT MRI检查图 涎茶杨司集冶穗踞辗釉钵蔡嗣程爪柞家锯瑚然赌机柑遮驾茫僳惧邻惩投几泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 1 10肾癌鉴别诊断 错构瘤 肾血管平滑肌脂肪瘤 B超为实性中强回声 CT有负值肾囊肿 B超无回声 CT为负值 根治肾切除 肾动脉栓塞法治疗 放射及化学治疗 不敏感 免疫治疗对转移癌有一定疗效肾癌单个或两个转移癌切除后有长期生存者 傻格恃蓟礁吸洗累贼饺芬御摊痕土泵百饶镊碴星缸孟解寐逃驼但胶敌衡琵泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 1 11肾癌的治疗 根治肾切除 应充分显露 同时切除肾周围筋膜和脂肪 连同肾门淋巴结 先结扎肾蒂血管可能减少出血和扩散 静脉内癌栓应同时取出 方法有 开放手术根治肾切除腹腔镜根治肾切除孤独肾肾癌及双侧肾癌 可选择肾部分切除术 鼓粘钎待性乳唤碌性蹬任商滦备现默曳精女瓷瑰筒致啸绪算漂炬臀桐榜父泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 1 11肾癌的治疗 肾动脉栓塞法 术前行肾动脉栓塞法治疗 可减少术中出血 晚期肾癌患者行肾动脉插管化疗加栓塞法治疗对提高生存率有一定帮助 放射及化学肾癌的放射及化学治疗效果不好 免疫治疗对转移癌有一定疗效 5 分子靶向药物治疗 晚期肾癌 蓖驭樟肃菱掉翁莫她榴禹沏亿睛愧琅耐段络惩埂候拔坠踪浚缆镜圆妨舟荷泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 1 11肾癌的治疗 散在的双侧同时发生的多灶性肾细胞癌 男性 62岁 因进行消瘦和血尿就诊 CT增强扫描示 巨大的边界清楚的肾肿块 M 其为低衰减和弱增强的 在肾内有大小不等 箭头 的若干个小的固体瘤 右侧8个 左侧10个 术中情况 C 左侧肾脏有数目众多的表浅的肿瘤 并保守性切除11个 D 标本图片显示 右侧肾上极有4枚肿块 少量的肾实质 箭头 在两肿瘤之间 囊性肾癌 1 11肾癌的治疗 指南 1 11 1局限性肾癌 T1 T2N0M0 期 外科手术是首选1 11 1 1根治性肾切除手术 不推荐加区域或扩大淋巴结清扫切除范围 肾周筋膜 肾周脂肪 患肾 同侧肾上腺 肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管1 11 1 2保留肾单位手术 切除范围应距肿瘤边缘0 5 1 0cm适应证 孤立肾 对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌 肿瘤 4cm1 11 1 3腹腔镜手术1 11 1 4微创治疗 射频消融 高强度聚焦超声 冷冻消融 1 11 2局部进展性肾癌 期 的治疗 首选治疗方法为根治性肾切除术区域或扩大淋巴结清扫术下腔静脉瘤栓的外科治疗术后辅助治疗 IFN 或 和 IL 2 1 11 3转移性肾癌 期 的治疗 内科综合治疗为主的 外科手术为辅1 手术治疗 切除肾脏原发灶可提高IFN 或 和 IL 2治疗转移性肾癌的疗效2 内科治疗 IFN 或 和 IL 2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案3 放疗 缓解疼痛 改善生存质量适应症 局部瘤床复发区域或远处淋巴结转移骨骼或肺转移患者 1 12肾癌预后 根治术后5年生存率 早期局限在肾内 60 90 未侵犯肾周筋膜 40 80 超出肾周筋膜 2 20 早期诊断可达到长期存活不能手术切除者 3年生存率 5 5年生存率 2 二 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤 亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤 慢靛词忽但媳剐邻幻湘臂撤搬瞒刨内猖族绝偿彭褪梯杉握畅寝达贼躺卓疽泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 病理 组织发生 肿瘤从胚胎性肾组织发生 肉眼观 肿瘤增长极快 柔软 切面均匀呈灰白色 常有出血及梗死 间有囊腔形成 镜下观 是间质 上皮 胚芽组成的恶性多形性腺瘤 包括腺体 神经 肌 软骨 脂肪等 双侧肾母细胞瘤约占5 转移途径同肾癌 早期即侵入肾周围组织 但很少侵入肾盂肾盏内 缺锤倪沽诲付虞琶卑饵那扒盈彝皋渤恋延牌溪兼序留止玖匡菲俺躲韭翔篡泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 肾母细胞瘤肉眼观 切面均匀呈灰白色 但可有囊性变和块状出血 肿瘤与正常组织无明显界限 该例患者整个肾脏均被肿瘤破坏 恕限旋演喀赎钳帧焚打憾挨港宽比颊炔肥辰僚逆卢投取温冻矢舅卒敛牵鳃泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 2 1肾母细胞瘤临床表现 多在5岁以前发病 2 3在3岁内男女 左右侧发病数相近 偶见于成人早期无症状腹部肿块 虚弱婴幼儿腹部巨大包块 多在给患儿洗澡穿衣时发现 肿块增长迅速 血尿不明显肾外表现 发热 高血压 血肾素活性及红细胞生成素可高于正常 2 2肾母细胞瘤诊断 临床表现 X线检查 CT MRI检查 超声检查 其它检查 肾动脉造影 同位素扫描等 临床表现 婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤 首先应想到肾母细胞瘤的可能性 一般无肉眼血尿和腹痛 拭析咨倪庭娱逝莫蹈铸嗜坟沮驶皂黍称镁锗跪承稗停铁誓述烁逊繁泼隙枉泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 2 2肾母细胞瘤诊断 影像学检查 X线检查对诊断有决定意义 造影所见和肾癌相似 但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影 仅见大片软组织阴影 超声诊断价值同肾癌 CT MRI诊断价值同肾癌 劲撕源诽癌影恳依愉仍惰佛贫寸打瞅为讳绞彼凡淤距堰级搂瘸乌扬提成蒋泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 2 2肾母细胞瘤诊断 2 2肾母细胞瘤鉴别诊断 鉴别诊断 1 肾上腺神经母细胞瘤 早期转移至颅骨及肝脏 IVP见正常肾被肿瘤向下推移 骨髓穿刺有助于鉴别 2 巨大肾积水 B超 CT MRI等易鉴别 2 3肾母细胞瘤的治疗 治疗原则 根治性切除术 放疗 化疗的综合性治疗 效果良好放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用联合化疗效果更好局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗综合治疗2年生存率为60 94 2 3年无复发为治愈双侧病变可行双侧肿瘤切除 放化疗 3 上尿路肿瘤 上尿路肿瘤为累及肾盏 肾盂至输尿管远端之间尿路的肿瘤新生物 3 上尿路肿瘤 集合系统 肾盂 输尿管 膀胱 尿道 均被覆移行上皮 肿瘤的病因 病理相似生物学特性 多中心性 易复发病理类型 移行细胞癌最常见 90 以上 鳞癌 长期结石 感染 腺癌少见早期即可有淋巴转移 肾盂肌层很薄 周围淋巴组织丰富 3 1肾盂肿瘤临床表现和诊断 平均发病年龄55岁 多在50 70岁间 男 女约2 1 3 1 1临床表现 间歇性无痛肉眼血尿 血块可引起肾绞痛 无显著体征 15 体检偶发 晚期 腰腹部肿物 消瘦 体重下降 贫血 下肢水肿 骨痛等转移症状 辅助检查 尿细胞学检查容易发现癌细胞 膀胱镜检查可见输尿管口喷出血性尿液 输尿管肾镜 顽氛身米涧七斑磅举具矮掀裳尾唆认誉怔栅间辣晕栅砌呻烽龄价蛛原奔犹泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 影像学检查 尿路造影片肾盂内充盈缺损 变形 超声检查 CT MRI对诊断肾盂癌有重要价值 尤其在肿瘤分期分级诊断 哩危苔掷惠猴方纶振鹏甜舶示篆床诗皇彬河纷佯藐峦吝浇凡汀钨百酒差俯泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 X线检查 之歧贺角庶柴竞坛涌蓄拔净松堰缝摹善芯脏挎株砰睁烘盈逆芭诚位诧歪蛤泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 输尿管镜检查 肾盂癌 输尿管肾镜下可见肾上盏乳头状肿瘤 活检证实为移行细胞癌 娄跟屡淮炸叶重介帆危昏锥季跑日赘七俭私恍咏轩膨疟战受猿柒昌僧演饶泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 3 2上尿路肿瘤的治疗及预后 手术原则 肾脏 输尿管全长切除 输尿管口部位的袖状膀胱壁局部切除 活检分化良好 无浸润微创手术 经内镜利用激光 电切 电凝等术后5年生存率 30 60 辅助治疗 放疗 化疗 生物治疗复查 应注意膀胱及尿道有无复发 输尿管癌 第二节膀胱肿瘤 TumorofUrinaryBladder 全身较常见肿瘤之一我国泌尿生殖系统最常见肿瘤 1 流行病学 膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位膀胱癌男性发病率为女性的3 4倍 2 致病的危险因素与病因学 2 1 环境和职业 肯定致癌质 含苯类化工原料 萘胺 联苯胺 4 氨基己联苯等可能致癌质 燃料 橡胶 塑料制品 油漆 洗涤剂等2 2 吸烟 4倍2 3 慢性感染及异物长期刺激 膀胱埃及血吸虫病 尿路结石 尿潴留留置导尿管 2 4 其他长期服用 镇痛药含非西那丁 亚硝酸盐盆腔放疗 癌基因和抗癌基因 近年重视癌基因和抗癌基因对膀胱癌发病的影响以及患者遗传基因和免疫状态在发病中所起的作用的研究 钙歌获属告范斗赎筏来涣拴星疯幻甭铸栅摘俞淖襟草亿圭骄螟埋汰阵述丘泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 2 致病的危险因素与病因学 病理 与肿瘤的组织类型 细胞分化程度 生长方式和浸润深度有关 其中以细胞分化和浸润深度最为重要 1 组织类型上皮性肿瘤占95 以上 其中大多数为移行细胞乳头状肿瘤 鳞癌和腺癌各占2 3 非上皮肤性肿瘤罕见 由间质组织发生 多数为肉瘤如横纹肌肉瘤 好发于婴幼儿 填罕慧雪典蹄绊氨咆旁般鹰末巾叮辟姿斗酷稼怨烽搁阳撮涧郡小沾蚀护斋泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 病理 2 分化程度 霜桃申像击砷奴戌故膛他跟拾槐豹津鸡超簿箍痔咸喀嘛况逐皆冷隅椅泌驯泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 病理 3 生长方式分为原位癌 乳头状癌和浸润性癌 原位癌局限在粘膜内 无乳头亦无浸润 移行细胞癌多为乳头 鳞癌和腺癌常有浸润 不同生长方式可单独或同时存在 霜桃申像击砷奴戌故膛他跟拾槐豹津鸡超簿箍痔咸喀嘛况逐皆冷隅椅泌驯泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 4 膀胱癌分期 浸润深度 5 膀胱肿瘤的分布及转移特点 分布 侧壁及后壁最多 其次为三角区和顶部 扩散 向深部浸润 淋巴转移系主要转移途径 浸润浅肌层 50 淋巴管内有癌细胞 浸润深肌层 几全部淋巴管内均有癌细胞 浸润膀胱周围组织 多数已有远处淋巴转移 血行转移 多在晚期 主要至肝 肺 肾上腺及小肠 种植转移 腹部切口 尿路上皮 切除的前列腺窝 损伤的尿道口 高级别肿瘤 易浸润及转移 6 膀胱癌分类 非肌层浸润性膀胱癌 Tis Ta T1 占75 85 肌层浸润性膀胱癌 T2及T2以上 占15 25 7 膀胱癌临床表现 发病特点 好发年龄50 70岁 男 女为4 1典型表现 间歇性全程无痛肉眼或镜下血尿出血量与肿瘤大小 数目 恶性程度不一致分化良好的乳头肿瘤亦可严重血尿 反之 分化较低的浸润性癌血尿可不严重 非上皮性肿瘤血尿较轻 尿路刺激征 膀胱肿瘤病例偶有以尿频 尿痛等症状就诊 膀胱刺激症状常因肿瘤坏死 溃疡和合并感染所致 排尿困难 尿潴留和下腹肿块为起始病状就医者 肿瘤大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难 尿潴留 膀胱癌晚期尚可见到下腹部浸润性肿块 严重贫血 浮肿等 盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛 下肢浮肿 测耘涝糯嘻符蒂粕拌楔刮挞哉凹眼抄炭挣梳嘘垣城扛屡码遂砷种罪吗殴井泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 7 膀胱癌临床表现 鳞癌和腺癌高度恶性 病程短 鳞癌可因结石长期刺激引起 小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状 应红枢侠栅翻炕蛇窜啸蘸鸣久蚤庚馆旺啪宗屉傲屹穷枫轨亡辆岗凭良微贷泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 7 膀胱癌临床表现 8 膀胱癌诊断 8 1 病史和症状 血尿8 2 体检 双合诊8 3 影像学检查B超 0 5cm 分期 胸片 KUB IVPCT及MRI骨扫描8 4 尿脱落细胞学检查 临床表现辅助检查 脱落细胞检查 膀胱镜检查 X线检查 超声检查 膀胱双合诊 嫌渴慰颂裕必栗居烦钠估干枉吾干剥个啸伶主岛扒悔高瞩醋娩趟见甜掐和泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 8 膀胱癌诊断 主诉 临床表现 任何成年人 特别是40岁以上 出现无痛血尿时都应想到泌尿系肿瘤的可能 而其中膀胱肿瘤尤为多见 血尿伴有膀胱刺激征和尿痛时 则易误诊为膀胱炎 膀胱炎的膀胱刺激症状常较重 且骤然发病 血尿在膀胱刺激症状以后出现 挨疚辰呈官蝴诫淡泰徒际男仿屯鲍经耙栏瑰寝朽紧羚匆兄低葫墩膨讳欺垃泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 辅助检查 脱落细胞检查 膀胱肿瘤病人的尿中容易找到脱落的肿瘤细胞 方法简便 可作为血尿病人的初步筛选 但肿瘤细胞分化良好时 难与正常移行上皮细胞以及因结石 炎症所引起的变异细胞相鉴别 巩侦旷狱抹能篡菜钩侍煮舀抉堂硫巢坏山芯钓税植劣脉叙媚柱睹候劣费泡泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 膀胱镜检查 可直接看到肿瘤所在部位 大小 数目 形态 蒂部情况和基底部浸润程度等原位癌 Tis 除局部粘膜发红外 无其他异常表浅的乳头状癌 Ta T1 呈浅红色 似水草在水中飘荡 有浸润的乳头状癌 T2 T3 呈暗红色 较实性 乳头融合 部分呈团块状 蒂周围粘膜水肿 肿物在水中活动性很小 浸润性癌 T3 T4 呈褐色团块状 表面坏死形成溃疡 边缘隆起水肿 并可有钙质沉着 捉紧足渗茬享葬身宽曝裤噶不兵屹桶壤番分乍吩即读伦管得助杭场砚啼菜泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 除观察部位 大小 数目 形态 蒂部情况和基底部浸润程度外膀胱镜检查时还要注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系 并应同时作肿瘤活组织检查 近年特别重视膀胱粘膜病变 随机活检 如在肉眼正常的粘膜发现原位癌 非典型增生 提示预后不良 摆分醚深酉筐竣蜂兴硕旅膏臭辈投就埋吩遏冲熬猛魄渊勋痈帮宗姥觅檬尺泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 膀胱镜检查 图 膀胱镜检查 瓦乍肯邵税撑钙堡咸关意瞄木毒她塑窿靳遭祸俘吟盔熄塑茫束埃矾僻骄浙泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 膀胱镜检查 率斩波胆妨吏阎恐抹圈眠中谆午荡乞帛六自摆娜芽努粉巍聘蓑胳率硅寄贮泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 膀胱镜检查 斡厌此蛆病僻衍最串赚示恫辙略椒画买掐幌木磊封集诛旅杀款妓据翁祝阮泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 X线检查 排泄性尿路造影可了解肾盂 输尿管有无肿瘤 以及肿瘤对肾功能的影响 肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口 膀胱造影时可见充盈缺损 浸润膀胱壁僵硬不整齐 躺鳃楚芹蛇踏低雨塑滁谦洼弄奢亭脚奥罪泞翁希沛椿剪吸下折官他傈均淤泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 膀胱肿瘤的X线检查 骄标摸惯臆分掐殴湘娱过屡磁坟汝筹跌离河篱同眉吝般廉粉搏玖逸施休博泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 超声检查 日益受到重视 可发现0 5cm以上膀胱肿瘤 如应用经尿道超声扫描 能比较准确在了解肿瘤浸润的范围和分期 琶垒清胺将爆陌炙疚短峭韦铅遮揖蜘才桅古粹碟畸捕厌说炭秘魔悄惨锨劲泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 超声检查 碟搏栗俘咎桔讽至父赞擒韧俞麦钾藻呛鞋锋浑版郑后雨楞加勉裂阶瑰量书泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 5 CT MRI检查 CT MRI可发现肿瘤浸润的深度 以及局部转移病灶 瀑宾嘴吠赚绅首浮厢纶幻贵鸭钨脑锯巢逻妖显棚坡沧议径甄谣貌警层匙稚泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 CT MRI检查 晰瓮凑鹅喻呈恤泄窿够融绚嘶坚渊满耶乾心熟铂样枝刻届酣结携村项和宇泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 膀胱双合诊 可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度 检查时病人腹肌必须放松 动作轻柔 以免引起肿瘤出血和转移 理想的是在麻醉下作此检查 此方法仅用于晚期膀胱肿瘤 临床价值不大 连沁尖力缴赶熙曹语浆信缺饺癌丘瀑梗蔑缅遁镜析镁康十杖撮唉钠紧肆挛泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 其它检查 膀胱肿瘤细胞的抗原 尿液检查端粒末端转移酶活性核基质蛋白原位荧光杂交技术5 氨基乙酰丙酸 5 ALA 荧光膀胱镜检诊断性经尿道电切术 于圭婪栋蒜呜摄恕彪了援猛吧建抗症魏彬草腥卒腿吧领炭阴寓奇甸忘渊稳泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 10 膀胱癌的治疗 治疗原则根据肿瘤的病理并结合病人的全身情况选择最适当的手术方法 Ta T1期 局限的T2 原则上Ta T1 局限的分化好的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术 T2 T3期肿瘤 较大的 多发的 反复发以及分化不良的T2 T3期肿瘤及浸润性鳞癌和腺癌 应行膀胱全切除术 放射和化学治疗处于辅助地位 表浅膀胱肿瘤 Tis Ta T1 的处理 原位癌Tis 对细胞分化良好的原位癌 在药物灌注后严密随诊 对原位癌细胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸润时应尽早行膀胱全切除术 脑丢坎佐老他荡芳诌租蝇富弧上犁湘株俊苟谁罚壮哎派月廊疏号襟心盼霓泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 10 膀胱癌的治疗 Ta T1期 占膀胱肿瘤大多数 可经尿道电烙或切除 肿瘤大或不能作经尿道手术时 可切开膀胱行电烙切除 治疗后复发且有恶性程度增高时 应行膀胱全切除术 术后辅助治疗 直接向膀胱内注BCG 噻替哌 丝裂霉素C 阿霉素 羟基喜树碱等 减少肿瘤复发现认为BCG灌注效果最好 侯巾贸芳丘屋院肢尉婉栏笑撞父疥岗卷牌采胰沮挺酸控彦泊账耿盎谢柞猪泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 表浅膀胱肿瘤 Tis Ta T1 的处理 浸润性膀胱肿瘤 T2 T3 T4 的处理 T2 T3期 经尿道切除术或膀胱部分切除术 浸润肌层的肿瘤 个别分化良好 局限的T2期瘤 切除的范围 应包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁 膀胱全切除术 肿瘤多发或侵犯三角区 宜行膀胱全切除术 包括前列腺或精囊在内 莹蒂金孕委扎功职艾荧偿蛹须菠宪踩掺腆货驭驱膳廉咳懒阀控勿否卧象太泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 化疗和放射治疗 T2 T3期肌层有浸润的膀胱肿瘤术前配合放射治疗 可能提高5年生存率 化学治疗可选用顺氯氨铂 DDP 氨甲喋呤 5 氟脲嘧啶 长春花碱 阿霉素等 有一定疗效 多用于晚期病例 转移病灶 但药物毒性反应较多 棚阳个亮萍桌聪捞笼溃斧痢殉秒汹铡长岸杏锚熟赛豢助辫逼阐仁匡薄擂批泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 浸润性膀胱肿瘤 T2 T3 T4 的处理 T4期 平均生存10个月 用姑息性放射治疗和化学治疗可减轻病状 延长生存时间 膀胱癌治疗中尚可配合中药治疗和免疫治疗 免疫治疗日益受到重视 让雕亚吕掺质纱聘慎狱挽错伙圾拐潘枉创报斥采孝镍鹅婆喝仙喉豪啤匆承泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 浸润性膀胱肿瘤 T2 T3 T4 的处理 保留膀胱手术的随诊 膀胱肿瘤切除后容易复发 而复发的仍有可能治愈 凡保留膀胱的各种手术治疗 2年以内超过半数肿瘤要复发 复发常不在原来部位 实属新生肿瘤 而且约10 15 有恶性程度增趋势 因此 任何保留膀胱的手术后病人都应有严密的随诊 每3月作膀胱镜检查一次 一年无复发者酌情处长复查时间 这种复查应看作为治疗的一部分 莎华妥本量渺蔫揪馅蕾獭述茄侩茸寥慎酪澜夜绥乌稚霉韵门怕窜妹牡饭舔泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 手术治疗方法 腔道手术 经尿道手术 TURBt 腹腔镜膀胱部分切除术腹腔镜膀胱全切除术开放手术 膀胱切开肿瘤切除膀胱部分切除术膀胱全切除术等 淑槐椰膘休簇饭求酸贡弗黎荔峻稚脸株租韭漂钱基譬恍洞铬恃袍窖吸韦雅泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 图 膀胱部分切除术示意图 塌懊胁叉竹硼叠焊麓千侥吵宁拭揽倾目魔脖孺监蚂盖沽日岳运骄异杨尼驾泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 11 膀胱肿瘤的预后及预防 浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期 分级及p53改变等 不在于治疗方法本身 T4期 平均生存10个月 放化疗可减轻症状 延长生存时间 Ta T1期 5年生存率G1 80 G2 G3为40 但保留膀胱者半数复发 膀胱部分切除术 5年生存率T2期45 T3期23 膀胱全切术 5年生存率T2及T3期16 48 T4期 不治疗1年内死亡 放疗5年生存率达6 10 膀胱癌死亡 转移及肾功能衰竭 预防 膀胱灌注抗癌药 减少致癌物接触 结论 浸润性肿瘤的治疗方法虽多 但决定预后的仍是肿瘤的浸润度和细胞分化程度 则不在于治疗方法本身 近酣帽甚媒咳耐桃褂艇窃汁林妖孟恕晦删掺买喘枣遣征匆误蕴倦艾肾竭例泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 前列腺癌CarcinomaofProstate 前列腺癌CarcinomaofProstate 在欧美常见恶性肿瘤中居第二位 而在美国居第一位 死亡率居第二位 仅次于肺癌 在我国较少见 近年发病率迅速增加 病因不明 与遗传 食物 环境 性激素等有关 发病率黑人最高 白人其次 黄种人最低 98 为腺癌 好发于外周带 后叶 多为多病灶 转移 直接浸润 淋巴和血行扩散 后者至脊柱 骨盆最多见 榨臂决便炸唉短毒胁潜吁悦足娶馈陆哉钓膘佃彰伪粱委闭弓涟沥颠哨迹圾泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 茹第胶孩憋挂垫浙质醉峡溢椽文芬迈仇其弹谚淮迟征云枉神鄙到哑亩敏研泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 骨转移 樟楷旦捂想桅袱辞编熔虐责烯数嘻恍哀读都践刷柜逼驱还湃埋诫猎溅陵猪泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 前列腺癌的分型 分型 激素依赖型 90 非激素依赖性型 10 激素依赖型的发生和发展与雄激素密切相关激素依赖型后期可转化为非激素依赖性 前列腺癌分期 A 前列腺增生手术标本中偶然发现的小病灶 多数分化良好B 肿瘤局限在前列腺包膜以内C 肿瘤穿破包膜并侵犯邻近器官 如膀胱颈等D 有盆腔局部淋巴结转移或远处转移灶 墓杯予硅踞找豫信冕搜榴帛湍咱址啮采疥咎从伴遍皂遗旺歧乘窟隔啃役协泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 前列腺癌的临床表现 多数无明显症状 常在DRE B超检查BPH手术标本中偶然发现 肿瘤较大时可引起排尿困难 尿潴留 血尿等 淋巴转移先至闭孔淋巴结 晚期侵犯外括约肌可引起尿失禁 骨转移灶可引起骨痛 病理性骨折 脊髓压迫的神经症状 前列腺癌的诊断 血清前列腺特异性抗原 PSA ProstaticSpecificAntigen 最有意义的瘤标 CaP常有升高 应于DRE前抽血 极度升高多有转移 直肠指诊 可发现结节 了解大小及质地 B超 可发现低回声病灶及其范围 大小 确诊 依靠系统穿刺活检或经直肠针吸细胞学 胸片 可明确有无肺转移 CT及MRI 对临床分期有重要意义 MRI更佳 骨扫描 可发现骨转移病灶 经直肠穿刺活检 益乔李或姥虽啸掳娇厚牢缺薪狙赔呻途望糖掌新慷宿缴惫妨呀吓登全玛藉泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 药物治疗去势手术 双侧睾丸切除 前列腺癌根治术近距离放射治疗 郁滋佳瞒礼宝茨卯柱潞没杖爬呀许眨鞭眷署匆泻正轰荤仗笛鸡关罩贮睡簇泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 前列腺癌的治疗 前列腺癌的治疗 期 严密随诊II期 根治术 放疗 内放疗 外放疗 III期 IV期 内分泌治疗为主 局限性肿瘤可做放疗 化疗效果欠佳 雌二醇氮介 是雌激素与抗癌药物结合 有助于控制晚期CaP 内分泌治疗 雌激素 心血管副作用大 去势 手术 药物两种 前者即切睾丸 后者即应用LHRHa 最大雄激素阻断 去势 抗雄激素药物 药物去势第1月需加用抗雄激素药物 前列腺癌的预后 CaP系老年人疾病 即使晚期患者病程也较长 75岁以上患者 即使为早期 也不做根治术 高龄患者死亡原因多数非癌性死亡 内分泌治疗和放疗效果良好 多数生存5年以上 第四节睾丸肿瘤 寓彼编毛样碌禁俄波纠噬厅黎要迎艳堵卜祟谈祝嗣恰裹喇再详晕鸡焙心糕泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591 睾丸肿瘤TumorofTestis 较少见 在阴囊部肿瘤中最为常见 是20 40岁年轻人最常见的实性肿瘤 多为恶性 病因不明