专家点评美首个儿科CAP处理指南.docx

为有效预防、诊治婴幼儿及儿童社区获得性肺炎（CAP），儿科感染性疾病学会（PIDS）和美国感染性疾病学会（IDSA）共同出台了其首个婴幼儿及儿童CAP诊治指南。整部指南共涉及诊断、治疗、预防等20个方面、92条推荐意见。该指南8月30日在线发布于临床感染性疾病杂志（Clin Infect Dis）。现将其中有关何种患儿须住院治疗、门诊CAP可疑患儿应接受何种检查及抗感染治疗等4部分内容介绍如下，上海交通大学附属儿童医院陆权教授和首都医科大学附属北京儿童医院沈叙庄教授分别对上述内容进行逐一点评。1. 何种CAP患儿须接受住院诊治？ 伴有呼吸困难和低氧血症的中重度CAP。 年龄36个月的婴儿发生可疑细菌性肺炎时。 毒力增强的致病菌如社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）所致的可疑或确诊CAP。 家庭护理不到位、治疗依从性差或随访困难者。2. 门诊CAP可疑患儿应接受何种检查？ 对门诊非中毒性、接种完全的CAP患儿，不应常规进行血培养。 经抗生素治疗后，病情无改善、进行性发展或恶化患儿应接受血培养检查。 经评估病情后确认，可在门诊接受治疗的可疑CAP患儿，无须进行常规胸部X线检查。 对于有可疑或确诊的低氧血症或严重呼吸衰竭的患儿，以及抗生素初始治疗失败后为确诊是否存在肺炎并发症的患儿，应进行胸部X线检查。3. 门诊CAP可疑患儿应接受何种抗感染治疗？ 大部分CAP系病毒感染所致，因此，学龄前患儿无须常规接受抗生素治疗。 对于既往健康、已免疫接种的婴儿和学龄前儿童，当其轻中度CAP可疑为细菌感染所致时，应选择阿莫西林作为一线抗感染药物。 若学龄期儿童和青少年的CAP为非典型致病菌感染所致，应接受大环内酯类抗生素治疗，并尽可能在临床相关时间窗内进行肺炎支原体的实验室检查。 在流感高发期，有流感症状的中重度CAP患儿应尽快接受抗流感病毒治疗。4. 如何预防儿童CAP？儿童应接种肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌以及百日咳疫苗。6个月的婴儿及青少年每年都应接种流感疫苗。为保护6个月的婴儿不受感染，父母和看护人应接种流感和百日咳疫苗。接种流感疫苗减少了流感病毒感染后肺炎球菌CAP的发生。CAP高风险的婴幼儿应预防性使用呼吸道合胞病毒（RSV）特异性单克隆抗体，以降低RSV所致重症肺炎和住院的风险。临床实践指南须有充分证据并做客观推荐 上海交通大学附属儿童医院陆权教授应该讲，该儿童社区获得性肺炎管理的临床实践指南（以下简称指南）代表了全美的最新观点和共识，值得我国儿科界关注和思索。2007年，我国儿童社区获得性肺炎管理指南刊登于中华儿科杂志，这两部指南在总体上有很大的类同性。1. 指南给出了须接受住院治疗的CAP患儿指征。显然，大量轻度CAP患儿无须接受住院治疗。2. 指南认为，对于在门诊治疗反应良好的CAP患儿，不必常规拍摄胸部X线片，不推荐送检行血培养，也不推荐用血沉、C反应蛋白和前降钙素区分CAP病原，这与我国指南观点一致。上述检查仅限于住院患儿、重症患儿或有并发症的CAP患儿。3. 指南中关于门诊和住院CAP患儿抗菌药物的初始经验选择部分，结合了患儿的年龄及可能的病原（细菌性、非典型微生物或流感病毒），提出了不同的详细推荐。其中，细菌性CAP首选大剂量阿莫西林，免疫功能低下者首选头孢曲松或头孢噻肟，疑似CA-MRSA所致CAP则加用万古霉素，非典型微生物所致CAP首选阿奇霉素，流感病毒所致CAP首选奥司他韦（7岁者也可选择扎那米韦）。注意，在可替代选择的药物中还有多西环素（限用于7岁者）、左氧氟沙星/莫西沙星（限用于骨骼发育已成熟者）。4.儿科CAP是可以用疫苗预防的，这一切无疑值得我国借鉴。疫苗预防儿童CAP的重要性值得强调 首都医科大学附属北京儿童医院沈叙庄教授1. 由于儿童的血化验检查常不准确， 当其发生CAP时是否须住院治疗，原则上应依据临床症状，所以临床医师需要重点注意患儿的临床症状。2. 指南提出，无明显感染中毒症状或接受了完全疫苗免疫的CAP儿童无须常规进行血培养，也无须进行X线（胸片或胸透）诊断等临床干预（以避免小儿暴露于放射线）。但在初始抗菌药治疗后，若临床症状无改善，症状进一步加重、恶化时，患儿则需要进行血培养检查。3. 按照指南，过度治疗是值得关注的重点问题。指南提出，多数学龄前儿童的肺炎是由于病毒病原感染所引起，因此不会发展成为威胁生命的细菌性肺炎。当然，儿童CAP的病原学诊断是困难的，不同地区、国家其CAP的病原谱有所不同。指南建议，不同的地区和国家，应做好儿童CAP的病原流行病学研究，以有效地指导临床抗菌药治疗。4. 指南强调了疫苗预防儿童CAP的重要性。目前临床常用于CAP预防的的疫苗有流感疫苗、肺炎链球菌结合疫苗、b型流感嗜血杆菌