神经科护理实景案例文稿.doc

神经科脑梗塞实景案例病例摘要场 景：神经科病房，8月2日下午15：00，病人资料：男性，69岁，退休主诉：左侧肢体乏力伴口齿不清3小时现病史：患者男，69岁。于入院前3小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，有糖尿病史十余年，平日血糖控制情况不详，否认有冠心病房颤史。个人史：生于镇江，未到过疫区； 生活规律，不嗜烟酒。家族史：否认家族性遗传病史体格检查：T：36.9，P：80次/分，R：19次/分，BP：160/90mmHg发育正常，营养中等，轮椅推入病室，主诉症状，皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染；咽无充血，扁桃体无肿大，齿龈无增生；胸骨压痛阴性；两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。专科检查：神志清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg，血糖15.6mmol/L。辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。患者关心的问题：疾病是否会引起瘫痪？治疗效果不知怎样？以后会不会留有什么后遗症？治疗费用情况？入院诊治和处理：(1)一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。(2)调整血压：一般使血压维持在150/90mmHg左右。(3)溶栓治疗：由于患者发病于6小时以内，故可用-tPA治疗。(4)抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用低分子肝素钙0.4ml 脐周皮下注射Bid(5)扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，改善微循环(6)防治脑水肿：20%甘露醇静脉滴注。(7)控制血糖:预混胰岛素30R 12 u-0-8u皮下注射考核重点：新病人入院接诊流程，责任护士的岗位职责，脑梗塞的护理常规、病情评估、病情观察、护理问题、护理措施。护理安全，健康教育，优质护理。提问细节：起病诱因，注意与脑出血和脑栓塞相鉴别；血压，血糖的监测要点及控制目标；溶栓治疗的药物不良反应和用药后观察要点；低分子肝素钙脐周皮下注射注意事项及观察要点；甘露醇静脉滴注的注意事项；预混胰岛素30R皮下注射的注意事项。操作考核：血压的监测，血糖的监测，胰岛素笔的注射病情汇报：汇报病人的一般资料，四史五方面，心理及社会支持情况，实验室及辅助检查情况（对诊断有意义的阳性体征和检查要汇报）。（考核判断见附表）体格检查：体现专科特点，肌力的判断及神经系统检查，病理征检查方法正确护理问题：根据护理评估，有针对性的提出护理诊断1.自理能力缺陷 与左侧肢体乏力有关2.潜在废用综合征 与脑梗塞有关3.焦虑 与担心疾病愈后有关4.知识缺乏 缺乏高血压、糖尿病防治相关知识 与血压、血糖控制不良有关5.潜在并发症 脑出血，消化道出血 与溶栓治疗有关6.皮肤完整性受损的危险 与左侧肢体乏力有关护理措施：措施体现责任护士的工作流程和脑梗塞的护理常规1. 心理护理：鼓励病人表达焦虑的原因，建立家庭支持系统，共同对病人做好心理疏导工作2. 生活护理：卧床休息，协助料理病人的饮食及生活起居3. 病情观察：观察脑水肿（意识，瞳孔，生命体征，内囊处脑梗塞患者典型的“三偏”症状）4. 皮肤护理：定时翻身，注意观察局部皮肤情况，保持床单元清洁干燥，平整，及时更换潮湿衣物5.药物治疗与护理：（1）控制血压：观察血压水平，防止体位性低血压（2）抗血栓治疗：观察脑梗塞症状有无减轻，注意出血倾向（3）抑制脑水肿：观察意识的变化，防止电解质紊乱（4）控制血糖：观察血糖情况，防止夜间低血糖和无症状性低血糖的发生6.健康教育：讲解高血压，糖尿病的相关防治知识7.功能锻炼：设法调动患者的积极性，坚持肢体的活动和锻炼。护理安全：1.有压疮和跌倒评分标准