肱骨髁上骨折临床治疗与护理探究.doc

肱骨髁上骨折临床治疗与护理探究【摘要】 肱骨髁上骨折是小儿最常见的骨折之一，多见于410岁的儿童。按承受暴力和骨折后移位的不同，分为伸直形和屈曲形，前者发生率为95。骨折后易发生血管、神经的损伤及肘内翻等后遗症。本文主要探讨肱骨髁上骨折临床治疗与护理方法。【关键词】 肱骨髁上骨折，治疗，护理1 引言肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。肱骨下端扁而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅为一层较薄的骨片，肱骨二f轴线与肱骨髁轴线之间有300500的前倾角，肱骨髁上又是松质骨与密质骨的交界处，解剖上较薄弱，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童，易造成肱骨下端骨骺损伤，影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。在肱骨髁内前方，有肱动脉、正中神经经过，内侧有尺神经，外侧有桡神经，均可因肱骨髁上骨折的侧方移位而受到损伤。根据受伤机制，可分为伸直型和屈曲型。2 肱骨髁上骨折的临床类型儿童有手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、皮下淤斑，肘后突并半屈位，检查局部明显压痛，有骨摩擦感，肘后三角关系正常。x射线检查可确诊并分型，观察移位程度。注意勿将儿童肱骨下端骨骺线误认为骨折。在诊断中，应特别注意观察前臂肿胀程度，检查前臂动脉搏动、末梢循环、手的运动与感觉功能等，以确定有无神经、血管损伤。2.1 伸展型跌倒时，肘关节呈半屈状手掌着地，地面的反作用力经前臂传导至肱骨干下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近侧端向前移位，远侧端向后移位。骨折线方向由后上至前下方斜行经过。移位严重者，骨折近侧端常损伤肱前肌并对正中神经和肱动脉造成压迫或损伤。2.2 伸展尺偏型外力来自肱骨髁部的前外侧，肱骨髁受力作用，使肱骨髁上骨折的远侧端向尺侧和后侧移位。内侧骨质可能部分被压缩，外侧骨膜有时尚完整。此类骨折的内移和内翻的倾向性大，骨折移位必须加以整复，以免肘内翻畸形。2.3 伸展桡偏型外力来自肱骨髁部的前内侧。骨折后，远侧骨折端向桡侧和后侧移位，这种骨折不易发生肘内翻畸形。2.4 屈曲型多系肘关节屈曲位，肘后着地。外力自上而下，尺骨鹰嘴直接撞击肱骨髁部，使髁上部骨折。骨折远侧端向前移位，近侧段骨折向后移位。骨折线自前上方斜向后下方。3 肱骨髁上骨折的临床治疗方法年轻患者应尽可能获得关节面的解剖复位；老年骨质疏松患者，若骨折粉碎严重，则内固定效果差，或不可能获得满意的固定，可行一期或二期全肘关节置换术，以便早期恢复肘部活动。不论采取何种治疗，一旦需要术后延长制动时间，即可导致关节纤维化和僵硬。3.1 非手术治疗(1)石膏固定：无移位或轻度移位可用屈肘90。石膏前后托或管型固定制动，直至肿胀消退。23周后开始主动活动。应告知患者此种骨折有可能发生再移位，需密切随诊观察，一旦发生移位，应及时处理。(2)牵引：闭合复位，用牵引来维持或进一步改善复位。尺骨鹰嘴牵引、伤后未能及时就诊或经闭合复位而未成功者，肘部肿胀严重，皮肤起水疱等，此种情况不宜再次手法复位及应用外固定，可行床边尺骨鹰嘴牵引，待肱骨髁和骨折近端的重叠牵开后，再做两髁的手法闭合复位。然后，再用克氏针做尺骨鹰嘴牵引34周，待骨折纤维连接后，即可改用石膏外展架继续固定46周，拆除石膏即可做关节功能锻炼。3.2 手术治疗(1)克氏针与石膏结合：第一枚克氏针穿过鹰嘴，然后对肱骨髁进行复位，并且经皮横穿第二枚克氏针，第三枚克氏针也经皮穿人近折端。牵引下维持骨折位置，以长臂石膏管型固定，并且将第三枚克氏针也包裹在石膏中。尽管这种技术有助于维持对线，但它阻碍了关节活动，而且针道也有可能发生感染，现在临床已很少使用。(2)有限切开复位内固定：只对肱骨髁关节面进行重建，将髁间骨折转变为髁上骨折，术后再采取牵引或闭合复位石膏固定。(3)切开复位内固定：适用于不稳定型骨折、手法复位失败及某些新鲜的开放性骨折。术后以上肢石膏固定34周后拆除，进行功能锻炼。4 特殊护理及功能锻炼4.1 特殊护理在护理此类疾病患者时，应警惕前臂骨筋膜室综合征的发生。肱动脉受压或损伤时，或严重的软组织肿胀时，可引起前臂骨筋膜室综合征，如不及时处理，可发生前臂缺血性肌挛缩。护士应密切观察是否有“5p”征象。剧烈疼痛(pain)：一般止痛剂不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即可转为无痛。患肢苍白或发绀(pallor)。肌肉麻痹(paralysis)：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，压痛明显；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸手指时，疼痛加剧。感觉异常(parenthesis)：患肢出现套状感觉减退或消失。主要的三条神经(正中神经、尺神经、桡神经)都有可能被累及，但以正中神经和桡神经损伤多见。无脉(pulselessness)：桡动脉搏动减弱或消失。如出现上述症状，应立即去除一切外固定物和敷料，将肢体放平，并及时通知医生进行处理，同时做好切开减压的准备。4.2 指导患者功能锻炼(1)患者复位及固定后当日，护士开始指导其做握拳、伸指练习，第2天增加腕关节屈伸练习。患肢给予三角巾或颈腕吊带胸前悬挂位，做肩前后、左右摆动练习。1周后督促其增加肩部主动练习，包括肩屈、伸、内收、外展与耸肩，并逐渐增加其运动幅度。(2)患者骨折固定去除后，护士则可以开始指导其增加关节活动范围的主动练习，包括肘关节屈、伸、前臂旋前和旋后练习，恢复肘关节活动度的练习。其中伸展型骨折着重恢复屈曲活动度，屈曲型骨折则增加伸展活动。锻炼过程中应注意以患者主动练习为主，在护理人员协助下进行的被动活动应轻柔，以不引起剧烈疼痛为度，禁止被动反复粗暴屈伸肘关节，以免引起再度损伤或发生骨化性肌炎，加重肘关节僵硬。参考文献1宋金兰，高小雁主编.实用骨科护理及技术m.科学出版社，2008.