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生命中，不断地有人离开或进入。于是，看见的，看不见的；记住的，遗忘了。生命中，不断地有得到和失落。于是，看不见的，看见了；遗忘的，记住了。然而，看不见的，是不是就等于不存在？记住的，是不是永远不会消失？ 童梦无忧网 试管婴儿论坛 本文由_Mr_Maybe贡献 ppt文档可能在WAP端浏览体验不佳。建议您优先选择TXT，或下载源文件到本机查看。 作业题 男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3 男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热 7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前，因劳累，出 天，突发昏迷2小时急诊入院。3 现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症 状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。 7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难 症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2 症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时 前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促， 同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没 作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似 病史。 医学导论 查体：T:39.5 查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分， P:88次 分，R:32次 Bp:180/120mmHg 发育正常, 发育正常, 体胖，急性病容，神志不清，被动体位， 刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两 个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前 个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前 区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5 区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5肋间左 锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖 锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖 部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊 示心率138次 分，律不齐，心音强弱不等，P 示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进 并分裂，吸气时更明显，P2A2。心尖部可闻及舒张 并分裂，吸气时更明显，P2A2。心尖部可闻及舒张 期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。 医学导论 两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软， 两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软， 缘钝， 有压痛 ， 肝颈静脉回流征阳性 。 缘钝 ， 有压痛， 肝颈静脉回流征阳性。 脾肋下 2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高 cm，有明显压痛。 出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐， 出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐，可触及交 替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。 替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。 请提出病变的部位、可能的诊断，以 请提出病变的部位、可能的诊断， 及您是如何思考的？ 及您是如何思考的？ 医学导论 循证医学 （Evidence based Medicine） ） 王 顺 （） ） 西安交通大学医学院第一附属医院心内科 医学导论 学习内容 1、循证医学产生背景 2、循证医学的概念、内容 循证医学的概念、 3、循证医学三要素 4、循证医学主要研究方法 5、循证医学实践的五个步骤 医学导论 病例 1 患者， 男性 ， 77 岁 既往健康状况一般 ， 患者 ， 男性， 77岁 ， 既往健康状况一般， 例行体 检中血清前列腺特异性抗原水平为 6.5 ng/ml (正 常值 常值 4.0 ng/ml) ，CT检查发现局限性前列腺癌， CT检查发现局限性前列腺癌， 无扩散转移征候。 无扩散转移征候 。 特来医院咨询是否需前列腺摘 除? 医学导论 病例 2 患者， 女性 ， 77 岁 患者 ， 女性， 77岁 ， 因非风湿性房颤及左心功能 不全而就诊， 心超检查示左室整体收缩功能减低 。 不全而就诊 ， 心超检查示左室整体收缩功能减低。 患者既往有高血压病史， 但控制较好 。 患者既往有高血压病史 ， 但控制较好。 患者平时 活跃， 并希望能保持生活自理 。 活跃 ， 并希望能保持生活自理。 查房时医生向其 介绍了华法林长期抗凝治疗的好处和风险。 介绍了华法林长期抗凝治疗的好处和风险 。 问题： 该患者需不需要华法林抗凝？ 该患者需不需要华法林抗凝？ 医学导论 病例 3 患者, ,50岁 因腿部有严重溃疡入院治疗, 患者,女,50岁,因腿部有严重溃疡入院治疗,既往 有多年的糖尿病史。入院后采取了积极的常规治 疗:严格控制血糖,局部清创,应用敏感抗生素等, 严格控制血糖,局部清创,应用敏感抗生素等, 但效果不明显,请血管外科会诊后, 但效果不明显,请血管外科会诊后,结果是患者可 能需要截肢。 由此产生临床问题: 由此产生临床问题:如何改善溃疡的愈合并预防截 肢? 医学导论 一、EMB 的产生背景 21世纪临床医学面临多种挑战 21世纪临床医学面临多种挑战 疾病谱的改变 医疗资源有限 单因素疾病 多因素疾病 RCT和SR是判断疗效的金标准 RCT和SR是判断疗效的金标准 呼吁成本-效益最优化 呼吁成本 效益最优化 卫生资源的合理配置和高效使用 证据结论不一致 同一疾病 多个RCT 多个 怎样判效 医学导论 同一干预措施 不同的结论 如何选择 一、EMB 的产生背景 医疗模式的转变 以疾病为中心 以病人为中心 以人为本、质量至上 病人满意度 以人为本、 医护人员的素质、 医护人员的素质、技能和服务意识 太多新方法、新药品的选择 太多新方法、 医疗事故举证倒置 保护自己 医生如何选择 医生如何依法规范行医、 医生如何依法规范行医、循证的 医学导论 二、 什么是循证医学？ 什么是循证医学？ 狭义的EMB: 狭义的EMB: 一个循证实践的医学过程 强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 当前所能获得的最佳临床证据 结合自己专业技能和临床经验 尊重患者的选择和意愿 结果是： 结果是：医生和患者形成诊治联盟 病人获得当前最好的治疗效果 医学导论 经验医学与循证医学比较 经验医学 证据来源 动物实验结果 现实研究的结果 零散的临床研究 过时的教科书 循证医学 临床研究 证据搜集 证据评价 判效指标 治疗依据 医学模式 不可能系统、全面 不重视评价 替代指标 仪器或影像学结果 把基础研究和动物实验 的结论外推到人 以疾病和医生为中心 医学导论 全面、系统 必须评价、科学的方法评价 终点指标（死亡、治愈、残 废、患病、复发） 当前能得到的最好的临床 研究证据 以病人为中心 经验医学与循证医学比较 传统经验医学在过去的临床实践中取得了显著的 成效,但也存在相当的主观偏倚性和盲目性使得一 些医疗决策无益、甚至错误有害。 医学导论 经验医学与循证医学比较 例如:根据传统观点,急性心梗患者应常规使用利 多卡因预防室性心律失常，但临床随机对照试验 证明此举并未带来实质性益处，相反增加了病死 率；类似的情况还有慢性充血性心力衰竭使用氨 力农类强心药等，这些事例使传统经验医学受到 严重挑战和质疑。 医学导论 经验医学与循证医学比较 循证医学以设计严谨、方法科学的随机对 照临床试验()、特别是大规模、多 中心、前瞻性、双盲的客观证据为 基础,研究结论更具可靠性和可信性，使临 床治疗决策发生了许多革命性的改变。 医学导论 经验医学与循证医学比较 过去颇受争议的急性心梗溶栓疗法被证明是安全 有益的；传统观点禁用于充血性心力衰竭的受体 阻滞剂在大规模临床试验中不仅能改善心功能、 缩短住院日、提高生存质量，而且能降低病死率； 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗 剂对慢性肾脏病、尤其是糖尿病肾病具有明确的 延缓进展作用。目前循证医学不断向临床各科渗 透，成为临床实践的重要指南。 医学导论 经验医学与循证医学比较 EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将 个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来 进行医疗决策。 EBM并不能取代临床技能、临床经验和临床资料， 所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查 和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决 定此项研究结果能否用于自己的病人。 医学导论 循证医学与批判性思维 循证医学提倡批判性思维和科学的方法论。 循证医学提倡批判性思维和科学的方法论。 批判性思维 是指有意识地用怀疑甚至否定的态 度审视医学领域中现存的事物与关系，并进而产 生新创意的一种心理操作过程。 循证思维是批判性思维在医学中的具体应用 医学导论 循证医学涉及的内容 针对： 患者需要迫切解决的问题 在临床实践中面临的难题 传统的理论和方法不能满意解释或效果不满意的问题 临床实践中发现与现有的认识相矛盾之处 批判不是终点，是为了寻求真理，改正错误，将可靠 的证据应用到临床实践中，使患者受益。 医学导论 循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要， 归纳起来包括10个方面的内容： 归纳起来包括10个方面的内容： 1、临床发现（Clinical finding） 、临床发现（ finding） 2、病因学（Etiology） 、病因学（Etiology） 3、疾病的临床表现（Clinical manifestations of 、疾病的临床表现（ diseases） diseases） 4、鉴别诊断（Differential diagnosis） 、鉴别诊断（ diagnosis） 5、诊断试验（Diagnostic tests） 、诊断试验（ tests） 6、预后判断（Prognosis） 、预后判断（Prognosis） 7、治疗学（Therapy） 、治疗学（Therapy） 8、预防（Prevention） 、预防（Prevention） 9、病人的体验与意图（Experience and meaning） 、病人的体验与意图（ meaning） 10、自身提高（Self-improvement） 10、自身提高（Self-improvement） 医学导论 循证医学涉及的内容 1. 临床发现（Clinical finding）： 临床发现（Clinical finding）： 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的 疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关 疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关 节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病 人伴有严重的龋齿，如何解释这关节肿痛与严重的 龋齿的关系，提示什么？ 医学导论 循证医学涉及的内容 2. 病因学（Etiology）： 病因学（Etiology）： 如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例 如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现 如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现 闭经，我们需要分析是什么原因导致闭经，疾病本身 还是药物，哪些药物可能导致闭经？ 医学导论 循证医学涉及的内容 3. 疾病的临床表现（Clinical manifestations of 疾病的临床表现（Clinical diseases）： diseases）： 一个疾病，有多大的机会和什么时候出现 其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人， 有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累 及髋关节？ 医学导论 循证医学涉及的内容 4鉴别诊断（Differential diagnosis）： 鉴别诊断（Differential diagnosis）： 当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可 能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动 期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的 发热，还是感染所致的发热？ 医学导论 循证医学涉及的内容 5诊断试验（Diagnostic tests）： 诊断试验（Diagnostic tests）： 为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验 的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安 全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其 诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3 诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3 个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎” 个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但 X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什 么检查（CT，MRI，还是HLA-B27）？ 么检查（CT，MRI，还是HLA-B27）？ 医学导论 循证医学涉及的内容 6预后判断（Prognosis）： 预后判断（Prognosis）： 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现 什么并发症等。 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全 患者，血肌酐460mol/L，在确定治疗之前，你可能需要判 患者，血肌酐460mol/L，在确定治疗之前，你可能需要判 断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临 床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所 需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为 其肾功能可以逆转。 医学导论 循证医学涉及的内容 7治疗学（Therapy）： 治疗学（Therapy）： 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗 方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例： 如果采用环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少； 不采用这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少 例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT， 例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT，number needed to treat）。 treat）。 环磷酰胺是一个毒性药物，治疗风险也较大，药物治疗者死亡 的几率是多少；不用该药者死亡的几率又有多少；治疗多少例 可能会导致1例死亡（NNH， 可能会导致1例死亡（NNH，number needed to harm）。在作治 harm）。在作治 疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。 医学导论 循证医学涉及的内容 8预防（Prevention）： 预防（Prevention）： 如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会， 以及如何通过筛查，早期诊断疾病。 例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能 否减少病人发展为终末期肾病的几率。 又例如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作 PPD皮试，能否早期发现潜在的结核感染，降低红斑狼疮 PPD皮试，能否早期发现潜在的结核感染，降低红斑狼疮 病人合并结核感染的死亡率。 医学导论 9病人的体验与意图（Experience and meaning）： 病人的体验与意图（Experience meaning）： 如何领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验 的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，因为临 床决策的目的是为了病人的健康幸福（well-being）。 床决策的目的是为了病人的健康幸福（well-being）。 例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性 例如，一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性 肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进 一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。 此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保 住肾功能而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性 腺，但病人不久将很可能出现终末期肾病，需要靠透析或 肾移植维持生命。 医学导论 循证医学涉及的内容 在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。 此时我们需要围绕着这样一些问题去循证：如何确定病人 的卵巢功能已受到伤害？环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭， 停药后恢复的几率有多大？目前有无措施防止环磷酰胺损 害卵巢功能？如果继续用环磷酰胺，有多大程度能够保住 肾功能，如果不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？ 还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害卵 巢功能？ 医学导论 循证医学涉及的内容 10自身提高（Self-improvement）： 10自身提高（Self-improvement）： 如何保持知识更新，提高临床和相关的 技能，进行更好的和更有效的临床实践。 医学导论 三、 循证医学实践过程的“三要素” 循证医学实践过程的“三要素” 1、最佳的临床研究证据（参考） 最佳的临床研究证据（参考） 2、医师技能和经验（参照） 医师技能和经验（参照） 3、患者的价值和意愿（尊重） 患者的价值和意愿（尊重） 医学导论 证据分级 循证医学通常将证据依其决策参考时的可靠性分为5 循证医学通常将证据依其决策参考时的可靠性分为5级: 1级：多中心随机对照试验的系统综述（SR） 级：多中心随机对照试验的系统综述（SR） 2级：一个或多个高质量的随机对照试验报告(RCT) 级：一个或多个高质量的随机对照试验报告(RCT) 3级：设有对照但未用随机方法分组的研究,如队列研究、 级：设有对照但未用随机方法分组的研究,如队列研究、 病例对照研究 4级：无对照组的病例观察，即证据来自设计良好非试验 级：无对照组的病例观察， 研究 5级：专家意见，即证据来自个案报道和临床病例 级：专家意见， 医学导论 四、循证医学的研究主要方法 1、RCT 2、系统评估（SR） 系统评估（SR） 3、临床指南 医学导论 1、RCT 是前瞻性研究，其基本原则是对照、随机分组、盲法试验， 通过比较干预组与对照组的结果来确定某干预措施的效果 和价值。是临床试验中最可靠 真实的试验。 和价值。是临床试验中最可靠、真实的试验。 最可靠、 信息。临床实践中纯粹的随机双盲试验很难做到，因试验 信息。临床实践中纯粹的随机双盲试验很难做到，因试验 设计或执行不好的随机对照研究仍然寻在者各种偏倚，导 致结果的不可靠 医学导论 2、系统评估（SR） 系统评估（SR） 称为系统综述，是一种全新的文献综合评价方法，根据某 一具体的临床问题，采用系统、明确的方法收集、选择和 评估全世界已发表或未发表的相关医学原始研究，用统一 的科学评价标准筛选出符合标准、质量好的文献，用统计 学方法进行综合，得到定性或定量的结果，为疾病的诊治 提供科学的依据。最可靠 提供科学的依据。最可靠 信息非指导。主观性错误：把未证明有效的治疗手段解 信息非指导。主观性错误：把未证明有效的治疗手段解 释为无效；掺杂个人意见，擅自得出超出文章范围的结 论。 医学导论 3、临床指南 临床实践指南是针对特定的临床情况，收集 、综 合和概括各级临床研究证据，系统制定出的帮助 临床医生和患者做出恰当处理的指导意见。 临床医生和患者做出恰当处理的指导意见。 目前认为循证指南（ 即在复习和评价现有临床证 据的基础上制定指南，通过共识达成的一致性推 荐意见）最具权威性。 荐意见）最具权威性。与时俱进 医学导论 五、循证医学实践的基本步骤 五部曲） （五部曲） 1、提出临床问题 原始研究证据 2、寻求研究证据 二次研究证据 3、评价证据的可靠性、可行性 4、应用最佳证据指导临床决策 5、对临床实践作出后效评价 医学导论 1、提出临床问题 实践中，临床医生在准确采集病史、查体及收集 相关检查结果，获得可靠的第一手资料后，经过 仔细分析论证，根据患者的实际情况，提出临床 存在需要解决的问题，如诊断治疗方案的选择、 预防及预后分析等 医学导论 2、寻求研究证据 着重检索出有用的最好的循证医学证据，以相关 系统综述（SR）、大样本随机对照试验报告(RCT) 系统综述（SR）、大样本随机对照试验报告(RCT) 为首选，但并不排除其他等级证据 医学导论 2、寻求研究证据 临床研究证据可分为原始研究证据和二次研究证据两大类 临床研究证据可分为原始研究证据和二次研究证据两大类 原始研究证据是直接在患者中进行的、单个的有关病因及 诊断、预防、治疗、康复和预后等试验研究的第一手数据， 经过统计学处理、分析总结后所获得的结论，主要包括单 个随机对照试验（RCT）、交叉试验、队列研究、前后对 个随机对照试验（RCT）、交叉试验、队列研究、前后对 照研究、非随机同期对照试验及描述性研究等 其来源除常规的期刊杂志外，还有大量的电子数据库可供 检索 医学导论 2、寻求研究证据 二次研究证据是将研究某一问题的全部原始研究证据尽可 能全面地收集起来，进行严格评价、整合处理、分析总结 后所获得的结论，是对多个原始研究证据进行再加工后得 到的更高质量的证据 主要包括系统评估（SR）、Meta分析、卫生技术评估和 主要包括系统评估（SR）、Meta分析、卫生技术评估和 临床指南。目前学者们公认循证的指南最具权威性。 医学导论 3、评价证据的可靠性、可行性 评价证据的可靠性、 对各研究工作进行质量评价 方法：质量评分法（随机分组，盲法，失访 和退出，分组隐匿） 证据分级 医学导论 4、应用最佳证据指导临床决策 个体化治疗或临床决策分析 由于现实中的患者与临床试验中病例存在性别、年龄、并 发症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背 景、生物学及临床特征等各方面的差别，因此对所获得真 实可靠、具有临床应用价值的最佳证据，应结合临床经验 及患者具体病情、意愿及价值观等进行适当调整，制定治 疗方案，指导临床。 医学导论 5、对临床实践作出后效评价 完成临床实践后，对实践的效果和成本完成临床实践后，对实践的效果和成本-效益进行分析评 价，发现存在的问题，积累经验教训，从中获益，提高自 身认识水平，促进学术水平和医疗质量的提高，或为展进 一步的临床研究提供线索或依据。 医学导论 案例1 案例1 解答 (1)问题：局限性前列腺癌是否需要手术摘除? (1)问题：局限性前列腺癌是否需要手术摘除? (2)文献检索：见2 (2)文献检索：见2种意见。 主张摘除依据:前列腺癌手术摘除的10年存活率高于 主张摘除依据:前列腺癌手术摘除的10年存活率高于 保守疗法；手术摘除愈早，10年存活率愈高；前列腺癌死 保守疗法；手术摘除愈早，10年存活率愈高；前列腺癌死 亡已居中老年男性癌症死亡的第二、三位。 医学导论 案例1 案例1 解答 不主张立即摘除的依据：大样本筛检试验结果表明，以随 访5年发病结果为金标准，前列腺特异抗原筛检的敏感度 (71.4 %)和特异度(87.9 %)虽较高，但检出患者90.0 %均为 %)和特异度(87.9 %)虽较高，但检出患者90.0 %均为 局限性前列腺癌，其中绝大多数可长期以“癌携带”状态 存在；据Meta分析报告，前列腺癌手术治疗10 存在；据Meta分析报告，前列腺癌手术治疗10 年存活率 (83 %)并不明显高于保守疗法(82 %) ；手术后1月内死亡率 %)并不明显高于保守疗法(82 ；手术后1 可达0.5 %，并发尿失禁30.9 %，性功能障碍69.5 %。 可达0.5 %，并发尿失禁30.9 %，性功能障碍69.5 %。 医学导论 案例1 案例1 解答 (3)评价： (3)评价：主张不摘除的文献依据及论证强度均高于主张 摘除。 (4)决策： (4)决策：经与患者讨论，认为手术摘除的弊可能大于利， 故采取随诊观察。患者迄今已年过80岁，仍健在。 故采取随诊观察。患者迄今已年过80岁，仍健在。 医学导论 案例2 案例2解答 首先是提出问题 77岁的老年女性,患非风湿性房颤及左 77岁的老年女性, 心室中度肥大，如不给抗凝治疗，发生脑梗死的危险性有 多大（年发生率）？ 这样的病例经华法林治疗，中风危险 性能下降多少？ 治疗的风险有多大？ 其次是寻找证据 分别检索 19901994年有关预后及治 19901994年有关预后及治 疗的文献，检出有关治疗文献8 预后文献2 疗的文献，检出有关治疗文献8篇 ,预后文献2篇,随机对照 试验 6篇，并以“review ”为关键词再检索19921994年的 篇，并以“review ”为关键词再检索19921994年的 文献，得到相关系统综述文献1 文献，得到相关系统综述文献1篇. 医学导论 案例2 案例2解答 其三是证据评价 经评价，2篇预后文献符合真实、实用 经评价，2 的要求，并据此可知，此病例若不进行抗凝治疗，其年中 风率为18%，如应用华法林治疗，其年中风概率降至5%。 风率为18%，如应用华法林治疗，其年中风概率降至5%。 1% 13 应用华法林治疗，脑出血风险为1%，效益风险比为13： 应用华法林治疗，脑出血风险为1%，效益风险比为13：1。 最后是应用证据 经查房并与患者讨论后，患者同意采 取华法林治疗，并对治疗效果和安全性进行观察与评价。 医学导论 案例3 案例3解答 在 Cochrane 协作网中查询，结果显示: (1)高压氧治疗能减 协作网中查询，结果显示: (1)高压氧治疗能减 少严重足部溃疡患者大部截肢的危险性; (2)局部生长因子 少严重足部溃疡患者大部截肢的危险性; (2)局部生长因子 的治疗可以提高溃疡的治愈率。此结果可供临床经治医师 决策参考。 医学导论 糖尿病领域的几个重要循证医学研究 诊断标准： 诊断标准： DECODE试验 观察空腹/ 试验： DECODE试验：观察空腹/餐后血糖与并发症的关系 DCCT、UKPDS、Kumamoto试验 试验： DCCT、UKPDS、Kumamoto试验：观察控制血糖能 否降低并发症 Steno- 试验： Steno-2试验：多因素干预研究控制糖尿病并发症试验 DPP、Stop-NIDDM、大庆研究：针对IGT的干预研 DPP、Stop-NIDDM、大庆研究：针对IGT的干预研 究 医学导论 循证医学举例 4 慢性心衰患者普遍存在糖代谢异常，合并糖尿病 者约可占1/4 者约可占1/4 ，而高血糖增加心衰风险，并严重影响心衰的预后，那么慢性心衰患者的血糖该如 何管理？ 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 循证医学举例 5 尽管给予理想的药物治疗，心衰患者猝死 的发生率仍非常高。那么，自动复律除颤 器（ICD）植入能否降低心衰患者的猝死率？ 器（ICD）植入能否降低心衰患者的猝死率？ 医学导论 尽管给予理想的药物治疗，心衰患 尽管给予理想的药物治疗， 者猝死的发生率仍非常高 研究 人数 死亡人数 心血管死 亡人数 猝死人数 猝死率 MERITMERIT-HF CISSISCISSIS- CARVEDILOL （US） US） RALES 3991 382 2467 384 1094 53 1663 710 331 280 53 640 221 131 27 192 58.2% 34.1% 50.9% 27% 医学导论 充血性心衰患者猝死发生率 CHF 12% Other 24% CHF 26% CHF Other 15% Other 11% Class -103 Class -232 Class -232 56% Data from MERIT-trial 医学导论 ICD对充血性心衰患者猝死的预防有无效果？ ICD对充血性心衰患者猝死的预防有无效果？ 对充血性心衰患者猝死的预防有无效果 MADITMADIT-试验 DEFINITE SCDSCD-HeFT COMPANION 医学导论 MADITMADIT-试验 入选病人1200例 入选病人1200例 入选标准 AMI大于 AMI大于4周，心功能不全，LVEF21岁 21岁 非缺血性心脏病 有症状的心力衰竭病史 LVEF35% 过去6个月有NSVT或Hoter检查发现 过去6个月有NSVT或Hoter检查发现 10PVCs/h 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 医学导论 2008 ACC/AHA/HRS 关于ICD治疗适应症 关于ICD治疗适应症 医学导论 医学导论 循证医学举例 6 临床问题：老老年高血压患者是否需要积 极控制血压治疗？它的有效性和安全性如 何？ 医学导论 ACC The results of this trial should provide reliable evidence about the effects of blood-pressure-lowering therapy in this very high-risk population. 医学导论 国际多中心随机双盲安慰剂对照研究 80岁 目标血压： 150/80 mmHg 岁 目标血压： + Perindopril 4 mg + Perindopril 2 mg 1933 Indapamide SR 1.5 mg Placebo Target blood pressure 150/80 mmHg Placebo 1912 + Placebo + Placebo M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 医学导论 M18 M24 M60 Blood pressure separation 180 170 160 150 Blood Pressure (mmHg) 140 130 120 I 15 mmHg Median follow-up 1.8 years Placebo Indapamide SR +/perindopril 110 100 90 80 70 6 mmHg 0 1 2 医学导论 3 4 5 Follow-up (years) 全因死亡率：降低 全因死亡率：降低21% 百 分 率 % : 1912 1933 1492 1565 P=0.019 814 877 医学导论 379 420 202 231 Fatal Stroke (39% reduction) P=0.046 医学导论 Heart Failure (64% reduction) P0.0001 医学导论 治疗的安全性问题 不良事件 安慰剂组 治疗组 448/1912 358/1933 p=0.001 老年高血压降压治疗不仅能显著降低 老年高血压降压治疗不仅能显著降低 心脑血管病危险，而且是安全的。 心脑血管病危险，而且是安全的。 医学导论 中国老年高血压治疗专家共识 鉴于老年高血压的特点：单纯收缩期高血压、动脉硬 化明显、靶器官损害多、易出现体位性低血压、血压晨峰 现象等，故应针对其血压情况给予不同的治疗： DBp70mmHg， DBp70mmHg，SBp150mmHg DBp70mmHg，SBp150DBp70mmHg，SBp150-179mmHg DBp70mmHg， DBp180mmHg DBp70mmHg， DBp70mmHg，SBp150mmHg 暂不给予药物治 疗，观察 小剂量利尿剂、 CCB、 CCB、ACEI/ARB 常规治疗 常规治疗 医学导论 循证医学的意义 发现了一些有效方法， 发现了一些有效方法， 巳被推广应用 发现了一些无效或有害的疗法, 发现了一些无效或有害的疗法, 建议淘汰 发现了一些有希望但依据尚不充分的疗法， 发现了一些有希望但依据尚不充分的疗法， 建议继续研究 推动了医学教育改革 培养学生批判性思维 医学导论 临床实践应用循证医学的意义 规