小儿体液平衡的特点和液体疗法.pptVIP

小儿体液平衡的特点和液体疗法 一 小儿液体平衡的特点 一 体液的总量与分布 试计算 1岁儿童体液总量及血浆各约有多少ml 二 体液的电解质组成 细胞外液以Na 为主细胞内液以K 为主 三 儿童水的代谢特点 水的需要量相对大 交换率快体液调节功能相对不成熟 尿量 每日需水量 不显性失水量 细胞外液 1岁儿童 3000ml 30 1000ml 100ml kg 500ml 2ml kg h 250ml 1ml kg h 二 水与电解质平衡失调 脱水 程度 脱水程度轻度中度重度失水量 体重30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg 低渗性脱水血清钠 130mmol L 高渗性脱水血清钠 150mmol L 等渗性脱水血清钠130 150mmol L 脱水 性质 脱水 临床表现 脱水程度轻度中度重度失水量 体重30 50ml kg50 100ml kg100 120ml kg症状 尿量 稍少少极少或无尿精神稍差差极差体皮肤稍干干极干弹性可差极差前囟稍凹凹深凹眼窝稍凹凹深凹征眼泪有少无口唇稍干干极干四肢尚暖稍凉厥冷循环异常无可有有神经异常无无可有 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 低渗性脱水电解质损失比水多血浆渗透压低血清钠 130mmol L 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 高渗性脱水电解质损失比水少血浆渗透压高血清钠 150mmol L 组织间隙 血浆 细胞内液 正常水平 等渗性脱水电解质损失与水成比例血浆渗透压正常血清钠130 150mmol L 脱水 临床表现 脱水征相对重 脱水征相对轻 低钾血症 血清钾低于3 5mmol L 病因 入量不足 失钾过多 排钾过多 分布异常 碱中毒 临床表现 神经肌肉兴奋性降低 心肌兴奋性增高 肾脏损害 心电图T波低宽 出现U波 QT间期延长 T波倒置 ST段下降等 治疗 轻度低钾血症可每日口服钾3mmol kg 重度低钾血症每日静脉补钾4 6mmol kg 积极治疗原发病 补钾原则四不宜 补钾 原则为四不宜 不宜过早见尿补钾或静脉输液前6小时内排过尿方可补钾 剂量不宜过大3 4mEq kg 日 缺钾症状明显者可增至4 6mEq kg 日 浓度不宜过高静脉补氯化钾浓度 不应超过0 3 速度不宜过快静滴时间不应短于8小时 口服无困难者可予以分次口服 高钾血症 血清钾浓度高于5 5mmol L 病因 排钾减少 分布异常 入量过多 临床表现 心肌兴奋性降低 神经肌肉兴奋性降低 心电图T波高耸 P波消失或QRS波群增宽 心室颤动及心脏停搏等 治疗 治疗 1 立即终止所有的含钾药物 食物等 2 紧急治疗 血清钾 6 5mmol L 或有心电图异常者应迅速采取以下措施 葡萄糖酸钙缓慢静脉应用 可对抗高钾的心脏毒性作用 静脉应用碳酸氢钠或葡萄糖加胰岛素 促使钾进入细胞内 沙丁胺醇静脉应用或雾化吸入 促使钾进入细胞内 离子交换树脂 血液或腹膜透析 减少体内总钾 排钾利尿剂 高钾血症 异丙托溴铵及沙丁胺醇对豚鼠哮喘支气管平滑肌的舒张作用可能部分是通过激活平滑肌细胞大电导钙激活钾通道 largeconductancecalciumactivatedpotassium BKCa channel 而实现的 罗雅玲等 异丙托溴铵对慢性缺氧大鼠气管平滑肌细胞钙激活钾通道的作用 中华结核和呼吸杂志 2002 25 5 287 291 代谢性酸中毒 细胞外液碳酸氢盐的丢失 治疗 积极治疗缺氧 组织低灌注 腹泻等原发疾病 pH值 7 30 采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物 酸中毒纠正后及时补钾 补钙 细胞外液酸的产生过多 所需碱性溶液mmol数 BE 0 3 体重 kg 所需5 碳酸氢钠量 ml BE 0 5 体重 kg 先给计算量的1 2 复查血气后调整剂量 阴离子间隙 Na Cl HCO3 AG 阴离子间隙 AnionGap AG 为测得阳离子与阴离子的差值 AG Na K Cl HCO3 正常值为12 4mmol L K Na Cl HCO3 AG 正常 Na Cl HCO3 AG 正常AG型代酸 Na Cl HCO3 AG 高AG型代酸 K K K 阴离子间隙 获得性代谢性酸中毒治疗重点 供给氧气 保持呼吸道通畅减少乳酸等的产生 改善微循环 增加肾血流量促进乳酸等的排泄 失碱性酸中毒治疗重点 减少HCO3 丢失补充碱剂 其它酸碱平衡紊乱 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 混合性酸碱平衡紊乱 先纠呼酸再纠代酸 儿童呕吐 H 和Cl 丢失 饥饿 酸性物质产生过多 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 代谢性酸中毒 儿童代谢旺盛 临床酸碱平衡状态的评估 pH值 酸中毒 碱中毒 原发因素 代谢性 呼吸性 代酸 AG高 低 代偿 充分 患儿 男 16 12岁 体重10Kg 因 发热伴呕吐腹泻2天 于02 10 25 10 00收入院 2天前患儿无明显诱因开始发热38 左右 伴呕吐 为胃内容物 非呈喷射性 5 6次 日 每次量约10ml 50ml不等 继之腹泻 蛋花汤样大便 带少量粘液 无脓血 10余次 日 每次量约30ml 50ml不等 当地予 5 GS500ml 丁卡0 1及中药 治疗无效 昨日吐泻加重 进食少 尿量明星减少 PE T38 1 Bp8 5Kpa 精神萎 皮肤干 弹性稍差 前囟及眼窝凹陷 哭无泪 口唇干 呼吸深大 40次 分 心音稍低钝 心率150次 分 毛细血管再充盈时间1 3秒 肝脾肋下未及 肠鸣音活跃 四肢稍凉 神经系统无异常 血气分析 Po290mmHg Pco225mmHg pH7 25 SB10mmol L AB9mmol L BE 10mmol L电解质 K 3 8mmol L Na 119mmol L Cl 90mmol L Ca2 2 5mmol L CO2 CP11mmol L 代酸 高AG型 伴呼碱部分代偿 二 液体疗法时常用补液溶液 5 葡萄糖10 葡萄糖氯化钠氯化钾碳酸氢钠2 1含钠液 等张2 3 1含钠液 1 2张4 3 2含钠液 2 3张 非电解质溶液 无张力溶液 电解质溶液 混合溶液 2 3 1含钠液 5 葡萄糖50ml0 9 氯化钠33ml1 4 碳酸氢钠17ml 5 葡萄糖100ml10 氯化钠3ml5 碳酸氢钠5ml 100ml液体中有50ml等张液体 2盐3糖1碱 100ml液体中有氯化钠约0 3g有碳酸氢钠约0 24g 1 2张 临床常用 口服补液盐 oralrehydrationsalts ORS 其理论基础是基于小肠的Na 葡萄糖偶联转运吸收机制 口服补液盐可用NaCl3 5g NaHCO32 5g 枸橼酸钾1 5g 葡萄糖20 0g 加水到1000ml配成 其电解质的渗透压为220mmol L 2 3张 应用时一般需要稀释 2 3张的理由 1 用于治疗霍乱时不用稀释 2 张力偏高 容易稀释 张力偏低 不易浓缩 四 液体疗法 一 生理需要量 热量 液量 满足基础代谢所需之热量 50卡 kg 日 每代谢100kcal能量需100 150ml水 约60 80ml kg 日 电解质 Na K Cl 消耗量平均为2 3mmol 100kcal速度 12 24小时输完 尽量口服 1 4 1 5张含钠液 同时给予生理需要量的钾 二 补充累积损失量 轻度脱水30 50ml kg 中度脱水50 100ml kg 重度脱水100 150ml kg 定量 定速度 定张 纠酸补钙 见尿补钾 低渗性脱水补2 3张含钠液 等渗性脱水补1 2张含钠液 高渗性脱水补1 3 1 5张含钠液 扩容2 1等张含钠液20ml kg30 60分钟内静脉输入其余累积损失量于8 12小时内完成高渗性脱水需缓慢 延长到2天 以防止钠下降过快出现脑水肿 三 补充继续丢失量 补液量 婴幼儿腹泻禁食时水样便时为10 30ml kg 日 补液种类 l 3 l 2张含钠液补液速度 24小时内滴入 12 16小时 注意补钾 低钾血症 高钾血症对骨骼肌的影响 细胞外K 浓度 细胞内外K 梯度 细胞内K 外流 加剧了原本内负外正的状态 静息电位绝对值 需要增加刺激强度才能应起兴奋 故兴奋性 细胞外K 浓度 故兴奋性 90 80 70 正常 低钾 高钾 阈电位 静息电位 mV 60 细胞外K 浓度 静息电位绝对值 接近 达到阈电位 Na 内流 去极化 的电势能过小 兴奋性 兴奋性传导自律性收缩力K 神经肌肉 心肌 K 神经肌肉心肌 K 神经肌肉心肌 K 神经肌肉心肌 90 60 30 mV 0 K 0期Na 内流的电势能过小 0期Na 内流 传导 K 3期K 外流 Na 内流相对 异位 自律性 K 兴奋性 但又不会象K 时静息电位绝对值 兴奋性反而 K 抑制Na 通道 0期Na 内流 传导 传导阻滞 心律紊乱 K 抑制Na 通道 3期Na 内流 自律性 心律减慢 K 抑制