《妇产科学》(第2版)配套课件.ppt

全国高等医药教材建设研究会卫生部规划教材全国高等学校教材供8年制及7年制临床医学等专业用 妇产科学 第2版 配套课件 主编 丰有吉沈铿 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 编者 朱兰 中国协和医科大学 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 盆底功能障碍性疾病由于退化 创伤等因素 导致其盆底支持薄弱 使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位 临床上表现为子宫脱垂 阴道前后壁膨出等疾病生殖器官损伤疾病损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道 肠道间形成异常通道 临床上表现为尿瘘和粪瘘 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 第一节女性盆底组织解剖及功能 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 盆底肌群 PelvicFloorMuscles 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 盆底支持结构盆底韧带 pelvicligaments 肛提肌及周围组织 levatoranimuscleandconnectivetissue 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 肛提肌是一对宽厚的肌肉 两侧肌肉相互对称 向下向内聚集成漏斗状 对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓 tendinousarch 耻尾肌髂尾肌坐尾肌 三个水平理论 水平一 上层支持结构 主韧带 宫骶韧带复合体 水平二 旁侧支持结构 肛提肌群及直肠 膀胱阴道筋膜 水平三 远端支持结构 会阴体及括约肌 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 第二节盆底功能障碍性疾病 pelvicfloordysfunction PFD 又称盆底缺陷 pelvicfloordefects 或盆底支持组织松弛 relaxationofpelvicsupports 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 分类 子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹窿膨出 病因临床表现临床分度诊断鉴别诊断治疗 2 1子宫脱垂 uterineprolapse 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 病因 妊娠 分娩产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加 慢性咳嗽 腹水 频繁举重 便秘 肥胖年龄增长 绝经医源性 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 临床表现 1 症状外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症患者腰骶部酸痛或下坠感排便排尿困难 便秘 残余尿增加压力性尿失禁 排尿困难 尿路感染溃疡 出血 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 临床表现 2 体征常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移 膀胱 输尿管下移与尿道开口形成正三角区 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 临床分度 度轻型 宫颈外口距处女膜缘 4cm 未达处女膜缘重型 宫颈已达处女膜缘 阴道口可见子宫颈 度轻型 宫颈脱出阴道口 宫体仍在阴道内重型 部分宫体脱出阴道口 度宫颈与宫体全部脱出阴道口外 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 盆腔器官脱垂定量分期法 pelvicorganprolapsequantitation POP Q 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 盆腔器官脱垂 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 评价盆腔器官功能 除以上解剖学分期 手术前后还应分别询问病人泌尿系症状 肠道症状 性生活情况等症状 才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 诊断 病史体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查 区别直肠膨出和肠疝注意溃疡压力性尿失禁TCT阴道前壁膨出的程度 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 鉴别诊断 阴道壁肿物或膀胱膨出宫颈延长宫体在盆腔内 屏气不下移 子宫黏膜下肌瘤慢性子宫内翻很少见 阴道内见翻出的宫体 被覆暗红色绒样子宫内膜 两侧角可见输卵管开口 三合诊检查盆腔内无宫体 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 治疗 原则 安全 简单 有效分类 非手术治疗手术治疗 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 非手术治疗 盆底肌肉锻炼和物理疗法适用于轻度或POP Q分期 度和 度的子宫脱垂者收缩肛门运动 用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松 每次10 15min 每日2 3次子宫托适用于 患者全身状况不适宜做手术 妊娠期和产后 膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合 严重反应 瘘 嵌顿 出血 感染中药和针灸 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 手术治疗 个体化 1 曼氏手术 Manchester手术 适用于年龄较轻 宫颈延长的子宫脱垂患者 阴道前后壁修补主韧带缩短宫颈部分切除术经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于年龄较大 无需考虑生育功能的患者 重度脱垂复发率高 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 曼氏手术 Manchester手术 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 手术治疗 个体化 2 阴道封闭术 术后失去性交功能 故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者阴道半封闭术 又称LeFort手术 阴道全封闭术盆底重建手术经阴道腹腔镜开腹 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 LeFort手术 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 2 2压力性尿失禁 stressurinaryincontinence SUI 腹压的突然增加导致尿液不自主流出成年女性发生率为18 9 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 压力性尿失禁 病因临床表现分度诊断治疗 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 病因 解剖型压力性尿失禁占90 以上盆底组织松弛 妊娠 阴道分娩损伤 绝经尿道内括约肌障碍型 10 先天发育异常 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 临床表现 腹压增加下不自主溢尿尿急 尿频急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感常伴有膀胱膨出 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 分度 主观分度 级 尿失禁只发生在剧烈压力下诸如咳嗽 打喷嚏或慢跑 级 尿失禁发生在中度压力下诸如快速运动 上下楼梯 级 尿失禁发生在轻度压力下站立时即发生 仰卧位时可控制尿液 客观分度尿垫试验 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 诊断 病史查体辅助检查 排除急迫性尿失禁 充盈性尿失禁及感染等情况压力试验 stresstest 指压试验 Bonneytest 棉签试验 Q tiptest 尿动力学检查 urodynamics 尿道膀胱镜检查 cystoscopy 超声检查 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 治疗 1 非手术治疗 轻 中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼 pelvicfloormuscleexercises PFME 盆底电刺激膀胱训练尿道周围填充物注射 肾上腺素能激动剂 alpha adrenergicagonist 雌激素替代 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 治疗 2 手术治疗耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 Tension FreeVaginalTape TVT TransobturatorSling 2 3阴道前壁膨出 bulgeofpariesanteriorvaginase 临床表现病因分度诊断治疗 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 病因 分娩产后过早参加体力劳动分类膀胱膨出 cystocele 尿道膨出 urethrocele 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 临床表现 症状轻者无症状重者阴道内肿物脱出 伴腰酸 下坠感尿频 尿急 尿痛压力性尿失禁症状排尿困难体征阴道前壁呈球状膨出溃疡 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 分度 传统分度法 度 阴道前壁形成球状物 向下突出 达处女膜缘 但仍在阴道内 度 阴道壁展平或消失部分阴道前壁突出于阴道口外 度 阴道前壁全部突出于阴道口外阴道半程系统分级法 halfwaysystem 度 阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处 度 阴道前壁突出部位到达处女膜 度 阴道前壁突出部位达处女膜以外 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 诊断 病史查体注意 膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 治疗 轻度患者不需治疗重度有症状的患者应行阴道前壁修补术合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道中段悬吊带术 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 2 4阴道后壁膨出 Douglascele 病因临床表现分度诊断治疗预防 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 病因 阴道分娩高龄便秘常伴有直肠膨出 rectocele 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 临床表现 症状轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感下坠感 腰酸痛排便困难 需下压阴道后壁方能排便体征可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出 阴道松驰 多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 分度 传统分度法 度 阴道后壁达处女膜缘 但仍在阴道内 度 阴道后壁部分脱出阴道口 度 阴道后壁全部脱出阴道口外盆底器官膨出的阴道半程系统分级法Baden Walker shalfwaysystem 度 阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处 度 阴道后壁突出部位到达处女膜 度 阴道后壁突出部位达处女膜以外 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 诊断 病史查体注意 了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 治疗 无症状者不需治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁及会阴修补术预防重度子宫脱垂者在行阴式子宫切除应同时盆底重建 以免术后发生穹隆膨出和肠膨出 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 2 5阴道穹隆膨出 vaultprolapse 病因 宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱临床表现分度诊断治疗预防 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 临床表现 症状轻度患者有下坠 腰酸痛不适重度患者有外阴异物感 行走不便摩擦可有破溃和糜烂体征可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出 阴道松驰如合并有肠膨出 指诊可触及疝囊内的小肠 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 分度 度 穹隆下降达坐骨棘水平 度 穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口 度 穹隆下降已到阴道外口 度 穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 诊断 病史主观症状排便习惯查体膀胱功能直肠功能 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 治疗 1 非手术治疗盆底肌肉锻炼 收缩肛门运动 用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松 每次10 15分钟 每日2 3次物理疗法辅助中药补中益气汤子宫托 如有溃疡应治愈后放置 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 治疗 2 手术治疗 个体化盆底重建手术阴道穹隆或宫骶韧带悬吊通过吊带 网片和缝线固定于骶骨前或骶棘韧带上 可经阴道或经腹腔镜或开腹完成 阴道全封闭术将阴道前后壁剥离创面相对缝合完全封闭阴道 术后失去性交功能 故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者 合并压力性尿失禁者应同时行膀胱颈悬吊手术或悬吊带术 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 预防 在切除子宫关闭盆腔腹膜后将子宫骶韧带 主韧带残端缝合于阴道顶端对重度子宫脱垂行子宫切除术时 应考虑同时行重建手术 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 第三节生殖道瘘 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 3 1尿瘘 urinaryfistula 膀胱阴道瘘尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘膀胱宫颈瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘膀胱子宫瘘 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 分类 病因 产伤坏死型尿瘘创伤型尿瘘盆腔手术损伤其他病因外伤 放射治疗后 膀胱结核 晚期生殖泌尿道肿瘤 子宫托安放不当 局部药物注射治疗等 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 分型 简单尿瘘膀胱阴道瘘瘘孔直径 3cm尿道阴道瘘瘘孔直径 1cm复杂尿瘘膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm瘘孔边缘距输尿管开口 0 5cm尿道阴道瘘瘘孔直径 1cm极复杂尿瘘 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 临床表现 1 漏尿 尿液不能控制的自阴道流出持续漏尿体位性漏尿压力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿发生的时间坏死型尿瘘 产后及手术后3 7日开始漏尿手术直接损伤 术后即开始漏尿放射损伤 漏尿发生时间晚且常合并粪瘘 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 临床表现 2 外阴部不适痒 烧灼痛湿疹 丘疹样皮炎改变继发感染后疼痛明显尿路感染尿频尿急尿痛下腹部不适 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 诊断 病史 手术史 漏尿发生时间和漏尿表现查体辅助检查漏出液与尿液 血液中的电解质和肌酐含量亚甲蓝试验靛胭脂试验膀胱镜 输尿管镜检查静脉肾盂造影肾图 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 治疗 1 非手术治疗 仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔放置导尿管膀胱造瘘雌激素注意预防感染 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 治疗 2 手术治疗手术时间 直接损伤 尽早手术修补 其他原因 等待3 6个月手术方式 经阴道手术 经腹或经腹 阴道联合手术手术目的 保护肾功能解除尿路梗阻恢复输尿管的完整性防止泌尿系感染 第二十六章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 预防