3.22事故案例分析.doc

违章操作酿恶果综采一队“3.22”事故案例剖析字幕：2015年3月22日凌晨，平顶山矿区某矿综采工作面回收时，发生一起因违章拆卸综采支架液压管路造成的伤人事故，导致一名跟班副队长重伤被送进医院抢救，7时左右因抢救无效宣布死亡。这次事故造成直接经济损失达 1110 余万元。事故经过：（三维动漫展示）平顶山矿区某矿己15-17-13180综采工作面为充填工作面，位于该矿一水平己三采区，垂深 284-390m，工作面共采用76组ZZC8800-20/38型液压支架，于2015年2月上旬回采完毕进行回收支架，3月22日到了回收收尾阶段，3月22日零点班开始回收最后两组支架，约凌晨5时左右，当班班长通知泵站司机停泵，并关闭截止阀，同时安排职工程某、郭某拆卸75号支架上的液压管路，跟班副队长杜某从装车点来到75号支架处时，看到郭某、程某二人正在拆卸75号支架的主供液管与截止阀进液管连接处的U型卡，因该处U型卡锈蚀严重，拆不掉，杜某建议拆截止阀出液端的分支管，当三根支管拆掉两根后，拆第三根支管时，郭某先用撬杠撬掉U型卡，杜某拽着主供液管拽了几下，没有拽开，就让郭某用剁斧顶着截止阀，程某用大锤敲击剁斧，连续敲击几下，截止阀与支管瞬间断开，而主供液管连带截止阀同时强力甩动，砸住杜某面部，杜某当场砸伤倒地。后经抢救无效死亡。原因分析（字幕)1.跟班副队长杜某违章指挥并与职工郭某、程某共同违章作业。当泵站停泵后并关闭截止阀停止供液时，通过支架操作阀对各分支管进行卸压、拆卸，但主供液管内仍存有较大压力，在拆卸截止阀与支管连接处时，应先打开截止阀卸压后在进行拆卸，而杜某、郭某、程某三人简化操作步骤，未对主供液管进行卸压，直接拆卸，致使带压的主供液管和截止阀在与分支管断开的瞬间，强力甩动伤人，是导致事故的直接原因。该采面回收技术措施明确规定“拆卸液压管路前，必须停泵，并对管路进行卸压”。但作业人员在拆卸主供液管路时，简化操作步骤，未卸压就拆卸，属于严重的违章作业行为。2.现场管理存在漏洞，监督人员责任缺失。回收、拆卸过程中，现场有当班跟班干部、业务科室有跟班盯岗人员、现场有评估员。但对职工是否按章作业都没有做到进行有效监督，对这次违章作业都没进行制止。（此处追加一个当时作业人员的采访。让他谈一下当时的情况和之后的感受。）（采访现场人员同期声）事故性质（字幕）这是一起严重的责任事故，现场跟班干部杜某未确认高压进液管路系统是否泄压的情况下，指使程某、郭某，并和他们一起违章拆卸高压进液管路，对事故发生负有直接责任。责任追究：（字幕）依据该矿相关规定，对有关责任人处理、处罚如下：（一）纪律处分1.综采一队队长、党支部书记对本次事故负有不可推卸的管理教育责任，给予撤职处分。2.综采一队包面干部杜某，鉴于伤亡，免于处理。3.综采一队己15-17-13180综采回收工作面当班工长张某，对现场存在的违章作业、安全隐患排查不力负有直接责任，给予撤职处分。4.采煤区区长董某，对事故负有业务保安不力责任，给予免职处理。5.采煤区党总书记刘某，对事故负有安全教育不力责任，给予党内警告处分。应汲取的教训（字幕）教训一：生产任务至上本次事故来讲，回收进入收尾阶段，想尽快回收完毕，在本班班前会上单位负责人注重强调了回收任务，虽也强调了安全注意事项，但未将现场安全问题剖析透、安排好。教训二：习惯性违章作业。高压液压管路伤人，在该矿不是第一次，综采工作面曾发生过违章操作而导致高压油管甩伤人、单体柱泄压泚伤人事故。事过境迁，不少人存在“好了疮疤忘了痛”，高压油管带压不带压根据外观就可判断出来、根据软硬程度也可判断出来、从拆卸接头的难易程度都可以判断出来。但是，在现场的队长、跟班干部、工长、班长都没有进行排查、判断。低级失误，造成事故。教训三：现场安全确认没有落实支架工操作规程明确规定“更换胶管和阀组液压件时，只准在无压状态下进行，否则不准将高压出口朝向任何人”。当杜某指挥职工程某、郭某一起违章拆卸高压进液管路作业时，二人没有对管路是否带压进行确认，也没有对杜某拽管路的违章行为进行制止。安全确认真正没有落实。教训四：现场安全管理重点不明，监管不力就该面回收，矿对存在的困难，诸如顶板管理、支架拆卸、沿途运输等安全注意事项进行了充分考虑，并成立指挥部，业务科室指定专人跟班，每天早上召开采面回收专题会议，明确各级管理的重点。但事故发生时，队长、科室跟班干部在装车点、工长、班长各自分管一摊儿，跟班干部指挥职工在违章作业。各自为战，重点不明，监管不力。 冒险作业伤已性命 “5.25”冒顶事故案例剖析 2014年5月25日12时40分，平顶山某矿正在生产作业的13180综采工作面，因违章冒险作业、发生冒顶事故，导致当班职工陈某被埋压，经紧急救援，仍未能挽回他年轻的生命，陈某1979年6月29日出生，死时年仅35岁，正是身强力壮、风华正茂的年龄！本次事故造成直接经济损失890多万元。 己15-17-13180采面情况介绍 从环境保护和解决“三下”采煤出发，平顶山某矿对采空区进行充填开采。己15-17-13180综采工作面位于该矿一水平己三采区，垂深 284-390m。该综采工作面采用76组ZZC8800-20/38型液压支架，在支架后部吊挂SGBC-764/200型刮板运输机，向采空区输送充填矸石。因受地质条件影响，该工作面地质构造较为复杂，在施工进、回风两巷期间共揭露断层25条。2014年5月份回采期间，煤层赋存异常，处于仰采阶段，并遇断层，该断层落差1.1m,暴露在64架处。受该断层影响，采煤机割煤后，65-72号支架段留有0.7-0.8 m的顶煤，煤壁易片邦，局部达1.2 m。为控制煤层顶板，矿井制定了过断层及仰采补充安全技术措施，依照规定对局部片邦段进行超前支护。措施规定：顶板破碎处要及时维护顶板；片邦达到1m以上时，架设走向圆木或工字钢梁，一头搭在支架前梁上，一头在煤墙侧打贴邦柱，且必须连锁；必要时在走向圆木和工字钢两端各施工两根7.5米的锚索，将圆木或工字钢锁到顶板上，以加强顶板的支护强度，措施对敲邦问顶、改柱时先支后回等作了明确要求。事故发生时，采面已推进521米。据抢险救援人员描述，己15-17-13180工作面68、69号支架垮塌长约3m，片邦深度约1.5m，冒落高度约1.8m。事故回放2014年5月25日，该矿综采队己15-17-13180工作面八点班（检修班）带班副队长郭某主持召开班前会议，对八点班工作进行部署，主要是对己15-17-13180采面清理浮煤、维护顶板破碎段的顶板、移溜，检修三机，为生产做准备。当班共出勤18人，约8时10分，作业人员到达工作面，副队长郭某对工作面进行了检查，发现60-70号支架段受断层影响，顶板不好控制，支护不太好，安排班长张某带人进行清煤和顶板维护，并交代注意安全。张某将人员分为二组，一组由曹某带领，共8人，从58号支架向机头方向清理浮煤；另一组由其本人带领，共7人，从70号支架向机头方向维护顶板、清理浮煤；其余人员运送物料。随后，张某对工作面进行了排查，发现68、69号支架处煤壁片邦比较严重。约9时，在对65-68号支架处顶板进行维护后，又对68、69号支架上的走向工字钢打了3根单体柱。约11时多，工作用料不足，张某组织人员外出运料，留下陈某和赵某二人继续进行清煤，陈某在煤壁侧，赵某在老塘侧，二人相距2-3m。陈、赵二人在作业时，赵某看到，陈某对68号支架处靠煤壁侧影响清煤的单体柱泄压。泄压过程中，赵某发现顶板掉渣，马上喊陈某“赶紧跑”，但陈某所在位置的煤壁和顶都垮落下来，陈某来不及躲避，被冒落的顶煤和片帮煤埋压。赵某立即用喊话器通知班长张某、副队长郭某，说“冒顶了”。正在机巷尾端工作的副队长郭某听到喊话，立即赶到现场，发现68-69号支架超前支护段冒顶，采面其他人员也相继赶到现场，郭某一边安排瓦检员向调度室汇报，一边组织抢险。原因分析（一）直接原因己15-17-13180综采工作面推进至地质变化带，断层致使煤体完整性降低，煤层顶板破碎，支护难度增加；作业工人在未对控顶支柱检查加固就进行泄压回柱作业，破坏了超前支护区域内的应力平衡，致使顶板及煤壁垮塌作业人员被埋压，是事故发生的直接原因。 （二）间接原因1. 矿井现场安全管理不到位。现场管理人员未排查出部分超前支护贴帮柱打设不合格、未联锁、走向工字钢接顶不实、而且走向工字钢的两端没有打加强支护锚索等隐患，没有及时制止工人违章冒险作业。2.矿井职工安全教育和培训不到位，职工安全意识差。2014年月日编制的己15-17-13180工作面仰采安全技术措施贯彻流于形式，现场工人违章冒险作业。责任认定己15-17-13180采煤工作面推进至地质变化带，断层致煤体完整性降低，煤层顶板破碎，支护难度增加；作业工人陈、赵二人在未对控顶支柱检查加固就回柱作业，打破了超前支护区域内的应力平衡，致使顶板及煤壁垮塌埋压人员，对事故发生负有直接责任。应汲取的教训教训一：重生产轻安全本次事故来讲，单位跟班干部郭某班前会注重强调了采面清理、维护、移溜，对设备进行检修，为生产做准备等生产任务，而没有给职工讲清现场情况及安全注意事项。跟班干部郭某到达现场，对工作面进行了检查，虽然发现60-70号支架段受断层影响，顶板不好控制，支护不太好，并安排班长张某带人进行清煤和顶板维护，但只是强调了安全注意事项，未将现场问题剖析透、安排好，更没有重点监控。教训二：违章冒险作业。矿井制定了过断层及仰采补充安全技术措施，依照规定对局部片邦段进行超前支护。措施规定：顶板破碎处要及时维护顶板；片邦达到1m以上时，架设走向圆木或工字钢梁，必要时在煤墙侧补打贴邦柱，且必须连锁；措施对敲邦问顶、改柱时先支后回等作了明确要求。但是，陈、赵二人在作业时，陈某对68号支架处靠煤壁侧影响清煤的单体柱违反措施规定泄压回柱作业，属严重的违章冒险作业，而赵某看到也没有提前制止，只是在发现出现冒顶迹象时才喊，但为时已晚，同样没有尽到互保联保责任。教训三：现场安全管理重点不明，监管不力就该采面，矿对存在的困难进行了充分考虑，制定了过断层及仰采补充安全技术措施，业务科室没有指定专人跟班。事故发生时，跟班干部、工长、班长、瓦检评估员各自分管一摊儿，对此处重点岗位作业都没有盯住，各自为战，重点不明，监管不力。教训四：职工安全教育和培训不到位，职工安全意识差。综采队2014年月日编制的己15-17-13180工作面仰采安全技术措施贯彻学习流于形式，职工安全意识差，现场工人违章冒险作业。对相关责任者的处理依据该矿相关规定，对有关责任人处理、处罚如下：（一）纪律处分1.综采队队长对事故负主要领导责任，给予撤职、党内严重警告处分。2.综采队党支部书记对事故负主要领导责任，给予撤销党内职务处分。3.瓦检评估队队长，负责监督井下作业规程、措施执行情况。对综采队未执行作业规程、措施托顶煤回采超前支护贴帮柱打设不合格,监督不力。对事故负重要领导责任，给予行政记大过、党内严重警告处分.4.技术科科长，负责技术管理工作，对综采队未执行措施托顶煤回采管理不到位。对事故负重要领导责任，给予行政记过处分。5.矿生产副总工程师，对综采队未执行措施托顶煤回采管理不力，对事故负重要领导责任，给予行政记过处分。6.矿安全副总工程师兼安检科科长、负责十二矿安全监督检查工作,对综采