麻醉解剖学操作指导解析.ppt

麻醉解剖学上肢操作指导 解剖教研室 一 胸前区与腋窝 尸体仰卧位 作如图切口 翻起皮肤 注意 切口宜浅 以免伤及深层结构 不要将脂肪组织一并翻起 皮肤翻起后 暴露浅筋膜 在三角肌与胸大肌之间的沟内寻找头静脉 在胸前外侧壁的两侧寻找肋间神经外侧皮支和肋间臂神经 去除浅筋膜 去除深筋膜 暴露胸大肌的轮廓 保留头静脉 在三角胸肌间沟处分离胸大肌与三角肌 从起点处切断胸大肌并翻起 注意 分离并切断进入胸大肌的血管和神经 观察锁胸筋膜及其穿经结构 锁胸筋膜 将胸小肌从起点处切断并翻起 暴露腋窝 清理腋窝内脂肪及结缔组织 遇有淋巴结可去除之 去除包裹腋静脉的结缔组织 暴露其全长 将腋静脉自头静脉注入点以下切断并翻起 除头静脉外的属支可剪去 但要保留腋静脉的主干 头静脉 腋静脉 腋动脉 去除包裹腋动脉的结缔组织 寻找其分支 注意 腋动脉全长被臂丛所包绕 清理需小心 不可用力提拉腋动脉 胸肩峰A 肩胛下A 胸外侧A 旋肱前A旋肱后A 清理臂丛及其分支 注意 保护腋动脉及其分支 外侧束 内侧束 后束 肌皮神经 正中神经 尺神经 腋神经 桡神经 二 上肢浅层结构 尸体仰卧位 作如图切口 翻起皮肤 注意 切口宜浅 以免伤及深层结构 不要将脂肪组织一并翻起 头静脉的末段在胸前区已经找到 继续向下清理其主干至肘部 在肘部找到头静脉与贵要静脉的交通支肘正中静脉 肘正中静脉 前臂外侧皮神经 在肘部 于头静脉的内侧寻找肌皮神经的终支 前臂外侧皮神经 向下继续清理头静脉和前臂外侧皮神经至前臂 沿肘正中静脉向上 在臂内侧寻找贵要静脉及其内侧伴行的前臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经 贵要静脉 向下继续清理贵要静脉和前臂内侧皮神经至前臂 清除浅筋膜和包裹臂肌前群及前臂肌前群的深筋膜 注意 勿伤及前面已解剖出的血管和神经 三 臂前区 腋动脉及其分支 臂丛锁骨下部及其分支前面已经剖出 继续向下清理肱动脉及其分支 以及臂丛五大分支的其余部分 从外侧面翻起肱二头肌 无需切断该肌 在该肌深面与肱肌之间找到肌皮神经 该神经向下延伸为前臂外侧皮神经 正中神经 肱动脉 尺神经 向下清理正中神经 该神经与肱动脉相伴行直至肘窝 尺神经在臂中部穿臂内侧肌间隔至臂后区 桡神经在臂上部绕至臂后区 这两支神经留至臂后区解剖时再查 四 肘前区 在肱桡肌与肱肌之间寻找桡神经 该神经向下分为浅支和深支 肱桡肌 肱肌 肱二头肌 桡神经 桡神经浅支 桡神经深支 找到肱二头肌腱膜 并将其去除 肱二头肌腱膜 肱二肌肌腱 肱动 静脉 正中神经 在肱二头肌肌腱内侧寻找肱动 静脉和正中神经 五 前臂前区 肱桡肌 旋前圆肌 桡侧腕屈肌 掌长肌 尺侧腕屈肌 指浅屈肌 拇长屈肌 指深屈肌 修洁并辨认前臂前群肌 在肱桡肌深面及内侧寻找桡神经浅支和桡动 静脉 桡神经浅支 桡动 静脉 正中神经 桡侧腕屈肌 掌长肌和指浅屈肌 在桡侧腕屈肌和指浅屈肌之间寻找正中神经 尺侧腕屈肌 尺动 静脉 尺神经 尺神经 在尺侧腕屈肌的外侧寻找尺动 静脉和尺神经 六 臂后区 前臂后区 手背 在手背作如图所示切口 翻起皮肤 上肢后区其余部分皮肤则整个翻起 桡神经浅支 尺神经手背支 解剖手背 寻找桡神经浅支 尺神经手背支 手背静脉网 清除臂后区 前臂后区 手背的浅筋膜和深筋膜 切开肱三头肌外侧头 寻找桡神经和肱深血管 尺神经 解剖并观察通过腕背的前臂伸肌腱 通过腕背侧韧带深面的6个骨纤维性管道 拇长展肌腱 拇短伸肌腱 桡侧腕长伸肌腱 桡侧腕短伸肌腱 拇长伸肌腱 腕背侧韧带 示指伸肌腱 指伸肌腱 小指伸肌腱 尺侧腕伸肌腱 桡动脉及鼻烟窝 局部解剖学下肢操作指导 一 股前区与膝前区 尸体仰卧位 作如图切口 翻起皮肤 注意 切口宜浅 以免伤及深层结构 不要将脂肪组织一并翻起 切口1的位置不应过于靠下 以免影响股三角内结构的显露 在股骨内侧髁后缘处浅筋膜内找出大隐静脉及与之伴行的隐神经 隐神经 大隐静脉 向上追踪大隐静脉至隐静脉裂孔处 并找出大隐静脉的五条属支 腹壁浅静脉 阴部外静脉 大隐静脉 旋髂浅静脉 股外侧浅静脉 淋巴结 股外侧皮神经 股神经皮支 在髂前上棘下方5 10cm处找出股外侧皮神经 沿缝匠肌方向找出股神经的皮支 保留已找出的血管和神经 去除浅筋膜 观察阔筋膜 特别注意髂胫束 保留髂胫束 去除其余阔筋膜 观察股四头肌及缝匠肌 缝匠肌 股四头肌 解剖股三角 清理并辨认股三角的境界 如左图所示 去除股鞘表面的结缔组织 显露股鞘 原位观察其位置 外形 下端与股血管相融的情况 如右图所示 在股鞘表面沿股动 静脉各作一纵形切口并稍作剥离 观察股鞘的外侧格 内侧格及其内容物 股动脉 分隔股动 静脉的股鞘的筋膜隔 股静脉 股管 位于股静脉内侧 观察其长度 下端封闭及上端以股环通向腹腔的情况 去除髂腰肌表面的筋膜 找到股神经 追踪其分支 特别向下追踪隐神经的去向直至穿入收肌管为止 清理包裹股动 静脉的筋膜 观察其走行及分支 股动脉 股深动脉 股静脉 大隐静脉 解剖收肌管 清理包裹缝匠肌的筋膜 向内侧牵开 暴露位于深面的大收肌腱板 注意在其下份穿出的隐N 膝降血管 隐神经 股静脉 股动脉 穿经收肌管的血管 神经 对照教材复查并确认股前区的肌肉 股四头肌缝匠肌髂腰肌 仅可见止点部分 股薄肌耻骨肌长收肌 深面有短收肌和大收肌 二 小腿前区 踝前区 足背 尸体仰卧位 作如图切口 翻起皮肤 注意 翻起足背皮肤注意不可过深 以免伤及深层结构 足背皮肤如较难翻起 可整个剥去 但结束后需套以乳胶手套以防干硬 影响后续操作 沿前面已解剖出的大隐静脉继续向下追踪 直至足背静脉弓处 注意与其伴行的隐神经 向下追至足背内侧缘 在小腿前外侧面下份浅筋膜内找出腓浅神经皮支 向下追至足背外侧缘 大隐静脉 隐神经 足背静脉弓 腓浅神经 保留已解剖出的血管神经 去除浅筋膜 在踝关节前方找到深筋膜增厚形成的伸肌上支持带和伸肌下支持带 观察自其深面通过的结构 如下图所示 趾长伸肌腱 长伸肌腱 胫骨前肌腱 腓深神经 胫前动 静脉 伸肌下支持带 伸肌下支持带 伸肌上支持带 在小腿及踝的外侧辩认腓骨长 短肌及腓骨肌上 下支持带 腓骨肌上支持带 腓骨肌下支持带 腓骨长肌 腓骨短肌 三 臀区与股后区 尸体俯卧位 作如图切口 翻起皮肤 臀区浅筋膜内有臀上 内侧 下皮神经 但寻找困难 股后区浅筋膜内无重要结构 因此可直接去除浅筋膜 显露深部结构 1 2 3 4 5 去除臀大肌表面的筋膜 游离肌的上 下缘 将手指伸入肌的深面作钝性分离 沿起点切断并翻起 清除包裹梨状肌的筋膜 观察梨状肌将坐骨大孔分为梨状肌上孔和梨状肌下孔的情况 在梨状肌上孔处寻找臀上动 静脉浅支 以此为标志切断臀中肌并翻开 寻找深面的臀上A V深支及臀上N 注意观察血管神经在穿出盆腔时的位置关系 清理并观察出入梨状肌下孔的血管神经 注意其位置关系 向下追踪坐骨神经至腘窝上角处 观察其走行并复习坐骨神经的体表定位法 坐骨N 股后皮N 阴部N阴部内A V 臀下A V N 解剖并辩认股后区的肌肉 半腱肌 半膜肌 股二头肌长头 四 腘窝与小腿后区 踝后区 尸体俯卧位 作如图切口 翻起皮肤 在腘窝中线处剖开浅筋膜 寻找小隐静脉 向下追踪至足背 注意与小隐静脉伴行的腓肠神经 该神经由来自胫神经的腓肠内侧皮神经和来自腓总神经的腓肠外侧皮神经合成 小隐静脉 腓肠N 腓肠内侧皮N 腓肠外侧皮N 解剖腘窝 对照教材 先观察其境界 再寻找其内的血管神经 半腱肌半膜肌 股二头肌 腓肠肌内侧头 腓肠肌外侧头 胫神经 腘动脉腘静脉 腓总神经 注意观察腘窝内各结构的深浅关系 由浅入深依次是胫神经 腘静脉 腘动脉 腘动 静脉穿过收肌管下口即收肌腱裂孔进入腘窝 胫神经 腘静脉 腘动脉 收肌腱裂孔 切断比目鱼肌在胫骨上的附着点 将该肌翻向外侧 清理出深面的胫后A V和胫N 在内踝后方找到屈肌支持带 观察之后去除 清理并辩认其深面通过的结构 胫骨前肌腱 趾长屈肌腱 胫后A V 胫N 长屈肌腱 麻醉解剖学头部操作指导 一 颅顶部的解剖 尸体取仰卧位 肩部垫高 摸认体表标志 乳突 枕外隆凸 翼点 切皮 先去除头发 自枕外隆凸切至前发际 上起颅顶 下至耳廓上端作纵切口 剥去皮肤 保留浅筋膜 一 颅顶部的解剖 解剖额顶枕区层次 皮肤浅筋膜帽状腱膜及枕额肌腱膜下疏松结缔组织颅骨外膜 一 颅顶部的解剖 寻认下列血管神经 颞浅动 静脉 耳颞神经 滑车上动 静脉 神经 眶上动 静脉 神经 枕动脉 枕大神经 二 面浅层的解剖 尸体取仰卧位 摸认体表标志 眉弓 眶上缘 眶下缘 颧弓 髁突 下颌角 切皮 注意切口要浅 自眉间向下 经鼻背 人中至下颌体下缘 沿上 下睑缘 鼻孔周围 唇缘作环形切口 平睑裂两端作横切口 从口角至耳前作横切口 沿下颌体下缘作横切口至下颌角 转向后上至乳突 翻起皮肤 小心勿伤及位于皮下的表情肌 血管及神经 二 面浅层的解剖 辨认面部表情肌 眼轮匝肌口轮匝肌口周围肌颈阔肌 二 面浅层的解剖 寻找并修洁腮腺表面 自上而下 剖查于腮腺边缘穿出的结构 颞浅动 静脉 耳颞神经 面神经颞支 颧支 腮腺管 及位于其上 下方的面神经颊支 面神经下颌缘支 颈支 下颌后静脉前支 二 面浅层的解剖 解剖面动 静脉及其分支 寻找三叉神经的面部分支 滑车上神经 眶上神经 眶下神经等 三 面深层的解剖 解剖穿经腮腺的血管神经 先去除腮腺鞘 面神经干及其分支颞浅动 静脉上颌动脉颈外动脉下颌后静脉 三 面深层的解剖 清理咬肌 去除表面的筋膜 从咬肌起点的前 后缘锯断颧弓 将咬肌翻起 清理颞肌的轮廓 锯断下颌骨冠突 将之连同颞肌一同向上翻起 三 面深层的解剖 用刀柄插入下颌支深面 使其与深面的软组织分离 紧靠颞下颌关节下方锯断下颌颈 于正中线旁约1cm处锯断下颌体 切断翼内肌在下颌角内面的止点 观察穿入下颌孔的下牙槽神经和下牙槽血管 然后切断 清理与下颌支相连的其他结构 拿掉下颌支 注意不要伤及深面的结构 以免影响后续操作 三 面深层的解剖 清理并辨认面侧深区的结构 查看翼丛 然后将之除去 注意勿伤及深面的动脉 追踪上颌动脉 辨认它们的分支 下牙槽动脉颊动脉小心清除翼外肌 注意勿伤及其他结构 清理下颌神经及其分支 下牙槽神经舌神经耳颞神经 注意开始处夹持的脑膜中动脉 颊神经 麻醉解剖学颈部操作指导 尸体取仰卧位 肩部垫高 头尽量后仰 切皮 自下颌骨下缘中点向下切至胸骨柄上缘 从胸骨柄上缘向外沿锁骨上缘切至肩峰 剥去皮肤 从中部横断颈阔肌 分别向上 下翻起 注意勿伤及深面的血管神经 一 颈浅层的解剖 寻找并清理浅筋膜内的下列结构 颈前静脉颈外静脉颈丛浅支 枕小神经耳大神经颈横神经锁骨上神经保留上述血管和神经 清除浅筋膜 暴露封套筋膜 1 2 一 颈浅层的解剖 二 颈前区的解剖 在胸骨柄上方 切开胸骨上间隙 找出颈静脉弓 去除包裹胸锁乳突肌的封套筋膜 暴露该肌 将其从起点处切断 翻向外上方 清理包裹舌骨下肌群的深筋膜 注意勿伤及周围的血管神经 在胸骨柄上缘切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌并向上翻起 触摸和辨认以下结构 舌骨甲状软骨环状软骨环甲膜第一气管软骨环甲状腺峡 二 颈深层的解剖 寻找副神经 并尽可能向上追踪其去向 清理二腹肌 将其后腹从止点处切断并翻起 寻找舌下神经 注意二腹肌后腹表面有茎突舌骨肌经过 应一并切断 观察颈动脉鞘 然后去除之 清理下列结构 颈内静脉颈总动脉及其分支 颈内A 颈外A颈内动脉的分支 甲状腺上A 舌A 面A迷走神经及其分支 喉上N 喉返N在颈动脉鞘的深面寻找颈交感干 三 颈根部的解剖 将胸锁乳突肌在锁骨上缘的附着部分去除干净 充分暴露颈根部 寻认前斜角肌 在其后方找到斜角肌间隙 清理穿过该间隙的臂丛锁骨上部和锁骨下动脉 然后复原胸锁乳突肌 体会肌间沟在体表的位置 在锁骨上方2cm处切断颈总动脉和颈内静脉 但要保护好迷走神经 将二者向上翻起并固定 三 颈根部的解剖 寻认锁骨下动脉的分支 甲状颈干及其分支甲状腺下动脉椎动脉清理并追踪迷走神经和膈神经至胸腔 麻醉解剖学胸部操作指导 一 解剖胸前外侧壁 尸体仰卧位 摸认下列体表标志 颈静脉切迹 锁骨 胸骨角 剑突 第2 10肋 肋间隙 肋弓 该区域浅层结构及胸大 小肌已在上肢解剖时完成 解剖肋间隙 剖查肋间内肌 肋间外肌 切断肋间外肌并向下翻 在其深面寻找肋间N的分支 沿该分支向深面追寻 切开肋间内肌 寻找肋间N 及肋间后A V 肋间内肌 肋间外肌 开胸前壁将前锯肌的肌齿从起点处剥离 翻向外侧清理第1 2肋间隙 暴露壁胸膜用手指将壁胸膜及胸膜顶与周围结构分离平第1肋间隙用锯锯断胸骨柄 注意保护胸廓内A 开胸前壁 续 沿腋中线用咬骨钳剪断第3 10肋骨 将胸前壁翻向下 注意 1 胸前壁如不能很好地翻起 可将膈肌沿胸前壁的附着处剪断 但慎勿伤及深面的结构 2 不可过多破坏壁胸膜 以备后面探查胸膜腔 3 尽量将胸廓内A保留在壁胸膜上 二 剖查胸腔 剖查胸膜腔 观察壁胸膜的各部分 肋胸膜 纵隔胸膜 膈胸膜 胸膜顶用手伸入胸膜顶内 探明其位置 高度及与周围结构的毗邻关系 用手探查左 右肋膈隐窝 体会其位置及临床意义 剖查肺 原位观察肺的形态结构 解剖肺根 将肺拉向外侧 观察组成肺根的各结构 肺A 肺V 支气管 在肺门处清理肺组织 暴露肺A的分支 肺V的属支 左 右主支管及肺段支气管 清理完毕后 复查并确认上述结构 解剖肋间隙后部 将肺翻向一侧 暴露胸后壁内面 撕去胸后壁的肋胸膜 自后向前清理两侧肋间隙内的肋间后A V及肋间N 观察血管神经的走行及相对位置关系 体会肋间神经阻滞和胸膜腔穿刺定位的不同要求 解剖纵隔剖查上纵隔的结构 自前向后 左 右头臂静脉 上腔静脉 奇静脉 跨过右肺根上方 主动脉弓及其三大分支 头臂干 左颈总动脉 左锁骨下动脉 自右向左 左 右膈神经及伴行的心包膈动脉 位于左 右肺根前方 贴于心包表面 迷走神经及其分支 左 右喉返神经肺动脉干及左 右肺动脉 解剖纵隔 续 剖查中纵隔的结构 观察心包的形态及纤维心包的延续情况 在心包上作如图所示一 U 形切口 向上掀起心包 显露心包腔 用手探查心包横窦和心包斜窦 观察出入心包腔的大血管 在心脏上方 从右向左依次是 上腔静脉 升主动脉 肺动脉干 在单独的心脏标本上观察心脏的外形和心腔的构造后纵隔 略 麻醉解剖学腹部操作指导 一 解剖腹前外侧壁 尸体仰卧位 摸认下列体表标志 耻骨联合上缘 耻骨结节 髂前上棘 髂嵴切皮 腹前正中切口腹上界切口胸下界切口剥去皮肤 解剖浅筋膜 平髂前上棘横切浅筋膜 不可过深 以免切开腹外斜肌腱膜 辨认浅筋膜的浅层 脂肪层 深层 膜性层 用手伸入膜性层的深面 体会其愈着及延续情况 去除浅筋膜 注意 清理至耻骨结节附近时 不要破坏腹股沟管浅环和由此穿出的结构 解剖腹壁肌 如图中 所示 在腹前外侧壁 开窗 按层切开 观察腹外斜肌 腹内斜肌 腹横肌 如图中 所示 切开腹直肌鞘前层并向两侧翻起 鞘前层与腹直肌鞘腱划结合紧密 须用刀尖剥离 解剖腹壁肌 续 平脐切断腹直肌 向上 下翻起 观察下列结构 第7 11肋间N 肋下N及伴行的肋间后血管 腹壁上血管和腹壁下血管 观察腹直肌鞘后层 寻认弓状线 解剖腹股沟区 清理并观察腹股沟韧带 在耻骨结节外上方清理出腹股沟管浅环 观察浅环内 外侧脚 脚间纤维及反转韧带 解剖腹股沟区 续 切开腹外斜肌腱膜 注意不要破坏腹股沟管浅环 观察深面的腹内斜肌及腹横肌 特别注意观察二者的游离下缘所形成的腹股沟镰 游离并提起精索 观察深面的腹横筋膜 对照教材观察腹股沟管的四壁及内 外两个开口 切开精索的被膜 检查精索的内容物 特别注意寻找输精管 二 剖查腹膜与腹膜腔 打开腹壁 沿两侧腋中线自胸壁切口向下延长 直至髂嵴 循髂嵴上缘至髂前上棘 将膈肌从胸前壁上切断 切断镰状韧带和肝圆韧带 将腹前壁连同胸前壁一同翻向下 显露腹腔 二 剖查腹膜与腹膜腔 观察腹腔内脏器的位置 毗邻及腹膜被覆情况 上腹部 肝 胃 十二指肠 胰 脾等 中 下腹部 空肠 回肠 盲肠 阑尾 结肠等 观察并用手触摸大 小网膜 网膜孔及网膜囊 注意 触摸网膜囊时 要先切开胃结肠韧带 沿胃大弯下方1 2cm处切开 如图所示 观察系膜 肠系膜 横结肠系膜 乙状结肠系膜 观察腹前外侧壁内面的5条皱襞 三 解剖腹腔脏器与结构 在老师的指导下 切除部分肝左叶 暴露小网膜 注意不要伤及第一肝门 轻轻撕去小网膜 在膈主动脉裂孔下方找到腹腔干 并进一步清理它的分支 沿胃小弯和胃大弯寻找胃左 右动脉 胃网膜左 右动脉 以上均是腹腔干的直接或间接分支 清理肝十二指肠韧带 辩认其中的肝总管 胆囊管及胆总管 肝固有动脉及肝门静脉 在食管腹段中线附近 浆膜深面 寻找迷走神经前干 后干及其分支 将胃向上翻 沿胰头上缘找到发自腹腔干的脾动脉和肝总动脉