様式第54号.doc

様式第54号(表面)特定化学物質健康診断結果報告書事業種類事業場名称電話()事業場所在地郵便番号()在籍職員数人健康診断実施医療機関名称及所在地電話()対象年年(月月分)(報告回目)健診年月日年月日第2次健康診断年月日特定化学物質業務種別項目特定化学物質業務具体的業務内容()特定化学物質業務具体的業務内容()特定化学物質業務具体的業務内容()従事職員数人人人受診職員数人人人上記第2次健康診断要者数人人人第2次健康診断受診者数人人人上記有所見者数人人人疾病診断者数人人人産業医氏名印産業医所属医療機関名称及所在地年月日使用者職氏名印事務担当者電話(内線)特別区人事委員会殿備考1記載事項欄、空欄。2対象年欄、報告対象健康診断実施年記入。31年通順次健康診断実施、一定期間報告場合、対象年欄(月月分)期間記入。、場合健診年月日、報告日最近健診年月日記入。4対象年欄(報告回目)、当該年何回目報告記入。5事業種類欄、日本標準産業分類中分類記入。6健康診断実施機関名称及所在地欄、健康診断実施機関2以上、各記入。7在籍職員数、従事職員数及受診職員数欄、健診年月日現在人数記入。、場合、在籍職員数常時使用職員数、従事職員数別表掲特定化学物質業務常時従事職員数記入。8特定化学物質業務種別欄、別表参照、該当記入、()内具体的業務内容記載。、該当記入場合、報告書複数枚使用、2枚目以降報告書、該当及具体的業務内容並該当従事職員数等項目、健診年月日及事業場名称欄記入。別表特定化学物質業務内容特定化学物質業務内容1黄試験研究製造、又使用業務211酸及塩(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務2及塩(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務212(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務34及塩(物重量1超含有製剤他物含。)試験研究製造、又使用業務213五酸化(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務44及塩(物重量1超含有製剤他物含。)試験研究製造、又使用業務214(重量5超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務5()(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務215三酸化砒素(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務6及塩(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務216化(重量5超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務7含有、含有容量当該溶剤(希釈剤含。)5超試験研究製造、又使用業務217化水素(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務8削除218化(重量5超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務9削除2193344(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務101及塩(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務220臭化(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務102及塩(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務221重酸及塩(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務103塩素化(別名PCB)(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務222水銀及無機化合物(硫化水銀除。)(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務104及塩(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務223(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務105及塩(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務224(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務106及化合物(物重量1超含有製剤他物含。合金、重量3超含有限。)製造、又取扱業務225(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務107(重量0.5超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務226(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務201(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務227(重量5超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務202(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務228弗化水素(重量5超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務203水銀化合物(基基又基限。)(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務229(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務204削除230(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務205(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務231(別名PCP)及塩(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務206塩化(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務232(重量1超含有製剤他物含。)製造事業場製造、又取扱業務207塩素(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務233及化合物(塩基性酸化除。)(物重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務208(重量1超含有製剤他物含。)製造事業場製造、又取扱業務234沃化(重量1超含有製剤他物含。)製造、又取扱業務209(重量1超含