肾小管酸中毒.ppt

1 肾小管酸中毒RenalTubularAcidosis RTA 河南大学淮河医院肾内科陈芳 2 1 掌握肾小管酸中毒的临床表现 诊断和治疗2 熟悉肾小管酸中毒的病因分类3 熟悉肾小管酸中毒的发病机制 讲授目的和要求 3 RTA定义 因近端肾小管或 和 远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒 即为肾小管酸中毒 RenalTubularAcidosis RTA 临床特征为 1 高血氯性代谢性酸中毒 2 水 电解质紊乱 低钾 高钾血症 低钠血症 低钙血症 多尿 多饮 肾性佝偻病 骨软化症 肾结石等 4 一 根据病因 原发性继发性二 根据是否合并酸中毒 完全性不完全性 部分患者已有肾小管酸化功能障碍 但临床无酸中毒表现 RTA分类 5 三 根据受损部位及临床特点 RTA I型 远端小管泌H 障碍 RTA II型 近曲小管重吸收HCO3 缺陷 RTA III型 兼有I型和II型特征 RTA IV型 全远端肾小管性酸中毒 又称高钾性RTA 由于醛固酮分泌减少 肾小管对醛固酮反应差 6 7 8 9 正常人每天平均尿量1 500 2 000毫升 10 远端肾小管酸中毒 RTA I型 11 分类 1 原发性 肾小管功能多有先天性缺陷 大多呈常染色体隐性遗传2 继发性 常见于慢性肾小管 间质性疾病 如下列疾病 自身免疫性疾病 干燥综合征 SLE 甲状腺炎 慢性活动性肝炎 冷球蛋白血症等 与肾钙化有关的疾病 甲旁亢 甲亢 VitD中毒 遗传性果糖不耐受症 Fabry病等 药物或中毒性肾病 两性霉素B 镇痛药 锂 氨基磺酸盐类等 遗传性系统性疾病 Ehlens Danlos综合征 皮肤弹性过度综合征 镰状细胞贫血 Marfan综合征 髓质海绵肾等 其他 慢性肾盂肾炎 高草酸尿症等 12 发病机制 远端肾小管酸化功能障碍引起 主要表现为管腔与管周液间无法形成高H 梯度 因而不能正常的酸化尿液 尿铵及可滴定酸排出减少 产生代谢性酸中毒 1 分泌缺陷型 肾小管上皮细胞H 泵衰竭 主动泌H 入管腔减少 2 梯度缺陷型 肾小管上皮细胞通透性异常 泌入管腔内的H 又被动扩散之管周液 13 远曲小管和集合管疾患致使肾小管上皮细胞泌H 障碍 或管腔中的H 又扩散返回管周 14 临床表现 轻者可无症状重者可出现高氯性代谢性酸中毒 15 一 高血氯性 正常阴离子间隙性 代酸 临床上可表现为食欲减退 乏力和呼吸深长 由于肾小管上皮细胞泌H 障碍 或管腔中的H 又扩散返回管周 故尿中可滴定酸及铵离子 NH4 排出减少 尿液不能酸化 即出现碱性尿 PH 6 0 血PH 血清氯离子 Cl 阴离子间隙正常 16 二 电解质紊乱 低钾血症 H Na 交换 K Na 交换 K 从尿中排出 低钾血症 轻者 表现为肌无力重者可引起 低钾性麻痹心律失常低钾性肾病 尿中H 管腔内H 17 二 电解质紊乱 钙磷代谢障碍 酸中毒 肾小管对钙的重吸收 1 25 OH 生成 高尿钙低血钙 继发性甲旁亢 高尿磷低血磷 骨病 骨痛 骨质疏松骨畸形佝偻病 肾结石肾钙化 18 远端小管泌H Na H交换 尿H 碱性尿 血H 发育障碍 佝偻病 骨软化骨质疏松 尿Na HCO3 细胞外液 醛固酮 Na CL回吸收 动员骨Ca P入血缓冲 尿Ca P 尿Ca溶解度 肾结石 肾钙化 血钙低 PTH 代酸 高氯性 Na K交换 尿K 低K血症 失K性肾病 心律失常 周期性麻痹 间质性肾炎 小结 19 诊断 1 AG正常的高血氯性代酸 2 血K 3 尿中可滴定酸和 或 NH4 减少 尿PH 5 54 血Ca P 骨病 肾结石 肾钙化5 NH4Cl负荷试验 尿PCO2 血PCO2 中性磷酸盐试验 呋塞米试验等 20 远端RTA的治疗 1 继发性RTA积极治疗原发病 并进行以下对症处理 一 纠酸 长期服碱剂口服碳酸氢钠1 0 4 0g 次 3 4次 天 枸橼酸合剂 枸橼酸100g 枸橼酸钠140g 加水至1000ml 每次10 30ml 分3次口服 严重者静滴碳酸氢钠 21 远端RTA的治疗 2 二 纠正低血钾 10 枸盐治疗后 血中有足够的Na 和HCO3 不需要太多的回吸收Na Na K交换减少 排K也随之减少 可纠正低血钾 因此可不必另外加钾盐 必要时加服枸橼酸钾枸橼酸合剂1000ml 枸橼酸钾50 100g 严重者静滴碳酸氢钠 22 远端RTA的治疗 3 三 防治肾结石 肾钙化及骨病 服用枸橼酸合剂后 尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出 其溶解度高 可预防肾结石及钙化 对已发生严重骨病而无肾钙化者 小心补充vitD3 钙剂和磷酸盐 23 近端肾小管酸中毒 RTA II型 24 分类 一 原发性遗传性近端肾小管功能障碍一过性 暂时性 多发生在婴儿二 继发性 常见于各种获得性肾小管 间质性疾病 如下列疾病碳酸酐酶活性改变 遗传 药物 磺胺 乙酰唑胺 突发性 骨硬化病伴碳酸酐酶 缺乏 药物 失效四环素 庆大霉素 精氨酸 铅 汞等 遗传学系统性疾病 多发性骨髓瘤 络氨酸血症 Wilson病 半胱氨酸血症 继发甲旁亢 Alport综合征等 小管间质病 肾移植 干燥综合征 髓质囊性变 其他 肾病综合征 淀粉样变 阵发性睡眠性血红蛋白尿 25 发病机制 近端肾小管酸化功能障碍引起 主要表现为HCO3 重吸收障碍 1 肾小管上皮细胞管腔侧Na H 交换障碍 2 肾小管上皮细胞基底侧Na HCO3 协同转运障碍 26 近端小管酸化功能障碍引起 主要表现为HCO3重吸收障碍 27 临床表现 多为男性儿童一 高血氯性 正常阴离子间隙性 代酸尿中可滴定酸及NH4 正常 HCO3 增多 由于远端小管酸化正常 尿PH 5 5长期慢性高氯性代酸 可致小儿营养不良和生长发育迟缓二 低钾血症 较明显可出现肌无力 多尿 烦渴 多饮等表现三 钙磷代谢障碍低血钙及低血磷较轻 很少出现肾结石及肾钙化 继发性常有肾性糖尿 肾性氨基酸尿 形成Fanconi综合征 28 近端小管HCO3 重吸收 大量HCO3 排出 血HCO3 长期 生长迟缓发育障碍 动员骨Ca P入血缓冲 尿Ca P 低血钙 低血磷 较轻 较轻肾结石 肾钙化 代酸 高氯性 Na H交换 尿Na 脱水 刺激醛固酮分泌 尿K增多 小结 血Cl 增多 低钾血症 血Na 29 诊断 1 AG正常的高血氯性代酸2 血K 3 尿中HCO3 增多尿PH 5 54 口服或静脉碳酸氢钠后HCO3 排泄分数 15 因补充碳酸氢盐后 血中HCO3 经肾小球滤过增多 超过近端小管重吸收能力 可引起尿PH上升 尿HCO3 血HCO3 HCO3 排泄分数 尿肌酐 血肌酐 30 近端RTA的治疗 噻嗪类利尿剂 降低肾小球滤过率 致使滤过的HCO3 相应减少 另外细胞外液容量的减少可以激活球管反馈 导致近端小管Na 重吸收增加 HCO3