烧伤诊疗指南（2025修订版）

烧伤诊疗指南（2025修订版）一、诊断与分类分级（一）烧伤原因分类1.热力烧伤：占临床烧伤病例的85%~90%，包括火焰、热液（沸水、沸汤、热油等）、高温气体、高温固体、蒸汽等高温物质导致的组织损伤，为最常见的烧伤类型。2.化学烧伤：占临床烧伤病例的5%~8%，常见致伤物为强酸（硫酸、盐酸、硝酸、氢氟酸）、强碱（氢氧化钠、氢氧化钾、生石灰）、腐蚀性有机物（苯酚、黄磷）等，损伤特点为进行性组织坏死，创面持续加深，常合并中毒性器官损伤。3.电烧伤：占临床烧伤病例的3%~5%，分为接触电烧伤、电弧烧伤，接触电烧伤存在“入口小、出口大、深部损伤重”的特点，可合并心、脑、肾等重要器官损伤以及血管神经肌肉坏死，常引发迟发性出血。4.放射性烧伤：占比不足1%，多因电离辐射（医用放疗、核工业辐射暴露）导致，损伤特点为潜伏期长、进行性皮肤坏死、愈合缓慢、癌变风险高。5.冷接触热力复合烧伤：寒冷环境下热力接触导致的损伤，常合并局部冻伤，创面坏死深度判断难度更大。（二）烧伤面积估算1.中国新九分法：成人体表面积分区估算为：头颈部9%（发部3%、面部3%、颈部3%），双上肢18%（双手5%、双前臂6%、双上臂7%），躯干27%（躯干前13%、躯干后13%、会阴1%），双下肢46%（双臀5%、双足7%、双小腿13%、双大腿21%），总合计为100%。儿童头颈部面积计算公式为：9%+(12-年龄)%，双下肢面积计算公式为：46%-(12-年龄)%，躯干、双上肢面积与成人一致。2.手掌法：无论成人或儿童，伤者本人五指并拢的手掌面积约占体表面积的1%，五指自然分开的手掌面积约占1.25%，适用于小面积烧伤、散在烧伤的面积估算。3.注意事项：估算时需扣除正常皮肤，吸入性损伤不计算面积，但需标注严重程度，影响整体伤情分级。（三）烧伤深度判断采用国际通用三度四分法，结合真皮结构分层判断，诊断符合率可达90%以上：1.Ⅰ度烧伤：仅损伤表皮角质层，临床表现为创面红斑、干燥、烧灼感、轻度红肿，无水泡，皮温稍高，痛觉敏感，3~7天愈合，不留瘢痕，可有短期色素沉着。2.浅Ⅱ度烧伤：损伤累及表皮全层+真皮乳头层，临床表现为大小不一水泡，创面基底红润、潮湿，水肿明显，剧痛，皮温升高，1~2周愈合，不留瘢痕，多数有色素沉着，无皮肤功能障碍。3.深Ⅱ度烧伤：损伤累及真皮网状层，残留部分真皮附件，临床表现为水泡较小，创面基底苍白与红润相间，或可见网状栓塞血管，质地偏韧，水肿明显，痛觉迟钝，皮温略低，3~4周愈合，常留瘢痕，可伴有不同程度皮肤功能障碍。4.Ⅲ度烧伤：损伤累及皮肤全层，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼、内脏器官，临床表现为创面苍白、焦黄或炭化，干燥无渗液，质地韧如皮革，可见树枝状栓塞血管，痛觉消失，皮温低，直径>2cm的创面无法自行愈合，需手术植皮，愈合后遗留瘢痕畸形，功能障碍明显。近年辅助诊断技术推荐：对于深度不明确的烧伤，可采用激光多普勒血流仪（LDPI）判断创面血流灌注，当创面灌注值<100灌注单位（PU）提示为Ⅲ度烧伤，100~200PU提示为深Ⅱ度烧伤，>200PU提示为浅Ⅱ度，诊断准确率较临床判断提高15%~20%；磁共振成像（MRI）可用于电烧伤深部组织坏死范围判断，准确性达92%以上。（四）烧伤严重程度分级1.轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积<10%，无Ⅲ度烧伤，无吸入性损伤、复合伤、基础疾病。2.中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10%~29%，或Ⅲ度烧伤面积<10%，无吸入性损伤、严重复合伤、严重基础疾病。3.重度烧伤：满足以下任意一项即可诊断：烧伤总面积30%~49%；Ⅲ度烧伤面积10%~19%；Ⅱ度/Ⅲ度烧伤面积未达标，但合并吸入性损伤、休克、较重的复合伤（骨折、内脏损伤、化学中毒等）、存在严重基础疾病（冠心病、糖尿病、慢性肾功能不全等）。4.特重烧伤：满足以下任意一项即可诊断：烧伤总面积≥50%；Ⅲ度烧伤面积≥20%；合并严重吸入性损伤、多器官功能不全、严重脓毒症。二、现场急救与早期处理（一）现场急救原则1.迅速脱离致伤源：火焰烧伤立即脱去燃烧衣物，就地翻滚压灭火焰，禁止奔跑呼喊、用双手扑火；热液烫伤立即脱去浸湿衣物，避免脱衣时损伤创面；化学烧伤立即脱去污染衣物，持续流动清水冲洗创面至少30分钟，氢氟酸烧伤需后续用葡萄糖酸钙局部处理；电烧伤立即切断电源，禁止直接接触带电伤者，合并呼吸心跳骤停者立即行心肺复苏。2.冷疗：推荐伤后6小时内进行，方法为15~25℃流动清水持续冲洗或浸泡创面，时间15~30分钟，适用于中、小面积Ⅱ度烧伤，大面积烧伤冷疗需避免低体温。冷疗可降低创面局部温度，减轻余热损伤，减少渗出水肿，缓解疼痛，可降低深Ⅱ度烧伤加深发生率约12%。禁忌：大面积烧伤、休克代偿期患者禁用大面积冷疗，避免加重低血容量。3.保护创面：现场避免涂抹有色药物（龙胆紫、红汞）、牙膏、酱油等物质，以免影响深度判断，用清洁干燥敷料或衣物覆盖创面即可，避免创面二次污染。4.保持呼吸道通畅：合并火焰吸入性损伤患者，优先保持气道通畅，合并头面部重度烧伤、声音嘶哑、呼吸困难者，立即建立人工气道，避免窒息。5.迅速转运：重度以上烧伤患者，现场初步处理后尽快转运至具备烧伤诊疗资质的医疗机构，转运过程中建立静脉通路，监测生命体征，避免休克加重。（二)入院后早期处理1.伤情评估：入院后1小时内完成烧伤面积、深度估算，评估合并伤、基础疾病，确认是否存在吸入性损伤、休克、化学中毒，记录出入量。2.休克防治：烧伤后48小时内为渗出休克期，大面积烧伤需积极液体复苏，目标为维持有效循环灌注，保护脏器功能。液体复苏公式：伤后第一个24小时，每1%Ⅱ/Ⅲ度烧伤面积、每公斤体重补充胶体液0.5ml+电解质液1.5ml，另补充基础水分2000ml（成人），儿童按60~80ml/kg计算基础水分，伤后前8小时输入总量的一半，后16小时输入另一半；伤后第二个24小时，胶体液和电解质液用量为第一个24小时的一半，基础水分用量不变。补液调整原则：复苏指标满足以下任意3项即可认为复苏达标：①成人尿量30~50ml/h，儿童>1ml/(kg·h)，婴儿>2ml/(kg·h)，合并严重电烧伤、血红蛋白尿患者需维持尿量50~70ml/h，碱化尿液避免肾小管损伤；②心率<120次/分，收缩压>90mmHg，脉压>20mmHg；③中心静脉压（CVP）维持在5~12cmH₂O；④意识清楚，无烦躁口渴，外周循环良好，血气分析提示组织灌注正常。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液首选人血白蛋白，也可选用血浆、羟乙基淀粉（200/0.5剂型，24小时用量不超过1500ml），大面积烧伤血红蛋白<70g/L时输注红细胞悬液。禁忌：休克期早期禁止输注大量葡萄糖溶液，避免加重利尿反应和低钠血症。延迟复苏处理：对于伤后6小时以上才开始液体复苏的患者，采用“超量补液”原则，第一个24小时补液总量为常规公式量的1.2~1.5倍，同时监测血气、乳酸，纠正酸中毒，保护心肾功能。三、创面处理（一）处理原则Ⅰ度烧伤无需特殊处理，保持创面干燥，疼痛明显者可外用烧伤膏缓解症状；浅Ⅱ度烧伤优先保痂治疗，防治感染，促进愈合；深Ⅱ度烧伤根据创面坏死情况，选择保痂或削痂植皮；Ⅲ度烧伤优先手术去除坏死组织，植皮修复。（二）清创术适应症：入院后全身情况稳定、无休克者即可清创，方法：用0.5%碘伏消毒创面周围皮肤，生理盐水冲洗创面，去除异物、坏死表皮，完整的浅Ⅱ度水泡可保留引流渗液，破损的水泡、坏死表皮需去除，大水泡可低位剪开放出渗液，保留泡皮覆盖创面。注意：化学烧伤需彻底清除残留致伤物，清创动作轻柔，避免加重损伤，大面积烧伤可分次清创，避免诱发休克。（三）包扎疗法与暴露疗法1.包扎疗法：适用于四肢浅度烧伤、不适合暴露的部位，方法：清创后创面覆盖1层油性敷料（凡士林纱布）或银离子抗菌敷料，外层用吸水脱脂纱布，厚度3~5cm，绷带适度加压包扎，指（趾）间分开包扎，关节维持功能位。更换频率：无感染迹象者，浅Ⅱ度烧伤可5~7天首次换药，深Ⅱ度烧伤3~4天换药，感染创面每天换药。优势：保护创面、吸收渗液、减轻疼痛，便于转运护理。2.暴露疗法：适用于头面部、会阴部烧伤，大面积烧伤，感染创面，方法：清创后创面暴露于清洁干燥空气中，保持床单无菌，定期消毒，外用纳米银、磺胺嘧啶银等抗菌药物，保持创面干燥。注意：环境温度维持在28~32℃，相对湿度40%~60%，避免创面受压。优势：减少细菌繁殖，便于观察创面，适用于不适合包扎的部位。3.半暴露疗法：清创后创面覆盖1层薄抗菌敷料，不包扎，适用于感染创面、植皮后供皮区，兼顾引流和保护作用。（四）去痂与植皮手术1.手术时机：深度烧伤推荐伤后3~7天进行手术，此时坏死组织分界清晰，休克已纠正，全身情况稳定，可缩短愈合时间，降低感染风险。2.削痂术：适用于深Ⅱ度烧伤，去除坏死真皮组织至健康平面，保留成活的真皮附件，术后可保留自行愈合能力，或大张异体皮覆盖，愈合后瘢痕增生发生率更低。3.切痂术：适用于Ⅲ度烧伤，切除全部坏死皮肤及皮下坏死组织，至深筋膜平面，筋膜下坏死组织一并切除，术后立即植皮修复。4.植皮方式：①自体刃厚皮片移植：适用于大面积烧伤供皮区不足者，刃厚皮片存活率高，可覆盖大面积创面；②自体中厚皮片移植：适用于功能部位（关节、手、面部）深度烧伤，愈合后功能恢复好；③网状皮移植：将自体皮切割成网状，扩大覆盖面积1~9倍，适用于大面积创面修复；④微粒皮移植：将自体皮制成1mm²以下微粒，覆盖于异体皮或异种真皮支架下，可扩大覆盖面积10~15倍，是特重烧伤大面积创面修复的主流技术，存活率可达85%以上；⑤复合皮移植：采用脱细胞异体真皮联合自体刃厚皮移植，适用于功能部位修复，远期弹性和功能优于单纯刃厚皮移植；⑥负压封闭引流技术（VSD）：适用于感染创面、肉芽创面预处理，可持续引流渗液，促进肉芽组织生长，缩短术前准备时间3~5天，植皮存活率提高10%左右。（五）特殊创面处理1.颜面部烧伤：浅度烧伤采用暴露疗法，感染控制后早期愈合，深度烧伤待坏死组织自然脱落后行游离植皮或皮瓣修复，早期注意保护角膜，防治眼睑外翻。2.手烧伤：包扎时维持腕关节背伸、掌指关节屈曲、指间关节伸直、拇指外展对掌功能位，深度烧伤尽早切痂植皮，术后早期功能锻炼，减少瘢痕挛缩畸形。3.吸入性损伤：轻度吸入性损伤保持气道湿化，鼓励咳痰，中重度吸入性损伤尽早行气管切开，定期气道冲洗，防治肺水肿和肺部感染，合并呼吸衰竭者予机械通气支持。4.化学烧伤：酸烧伤冲洗后用2%碳酸氢钠溶液中和，碱烧伤用0.5%醋酸溶液中和，氢氟酸烧伤冲洗后局部浸润注射10%葡萄糖酸钙，后续根据深度处理创面，合并全身中毒者尽早使用解毒剂，必要时血液净化。5.电烧伤：尽早手术清除坏死组织，探查血管神经，切除坏死肌肉，术后换药，创面干净后植皮或皮瓣修复，常规监测尿常规、心肌酶，防治急性肾损伤、心律失常。四、感染防治烧伤感染是当前特重烧伤患者首位死亡原因，占死亡病例的40%~50%，需分层防控：（一）感染分类与诊断标准1.创面脓毒症：烧伤创面感染引发的全身炎症反应，诊断标准：创面细菌定量计数>10⁵CFU/g组织，同时合并体温>39℃或<36℃，心率>120次/分，白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L，可合并呼吸急促、意识改变。2.脓毒症：符合2016年国际脓毒症定义（SOFA评分≥2分），血培养可阳性或阴性，烧伤总面积>30%的患者脓毒症发生率约20%~30%。3.常见致病菌：近10年国内烧伤感染主要致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，占革兰阳性菌的41%）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB，占革兰阴性菌的37%）、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，真菌感染以白色念珠菌、热带念珠菌为主，多发生于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素的患者。（二）预防措施1.早期创面处理：尽早去除坏死组织，封闭创面是预防感染的最根本措施，特重烧伤争取伤后1周内封闭50%以上创面，2周内封闭70%以上创面，可将脓毒症发生率降低18%。2.消毒隔离：采用接触隔离预防耐药菌传播，医护人员手卫生依从性需达到95%以上，定期对病房环境消毒，限制耐药菌感染患者转出。3.抗生素预防性使用：中重度烧伤伤后3天内可预防性使用抗生素，一般首选一代头孢菌素，过敏者选用克林霉素，不推荐长期预防性使用广谱抗生素，避免诱导耐药。4.营养支持：尽早启动肠内营养，维持血清白蛋白>30g/L，淋巴细胞计数>1.5×10⁹/L，增强机体抵抗力。（三）治疗原则1.经验性抗菌治疗：确诊脓毒症后1小时内启动抗菌治疗，根据创面分泌物培养结果、病房耐药菌流行特点选择药物，中重度感染选择覆盖革兰阴性杆菌+革兰阳性球菌的联合方案，如碳青霉烯类联合万古霉素或利奈唑胺，MRSA感染首选万古霉素（肾功能不全者用去甲万古霉素或利奈唑胺），CRAB感染推荐多粘菌素B联合米诺环素或替加环素，真菌感染首选氟康唑，耐药念珠菌选用卡泊芬净。2.目标性治疗：获得细菌药敏结果后，根据药敏结果调整用药，降阶梯治疗，避免长期广谱用药。3.病灶处理：积极处理感染创面，尽早切除坏死组织，引流脓肿，封闭创面，是控制感染的关键，合并脓毒性血栓需手术切除坏死血管，防治脓毒症持续进展。4.支持治疗：维持循环稳定，纠正低蛋白血症，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，必要时予免疫调理治疗，重症患者可予静脉用免疫球蛋白（IVIG）10~20g/d，连用3~5天。五、营养支持大面积烧伤患者静息能量消耗可达正常的1.2~2.0倍，高分解代谢持续时间可达数周，营养不良会延长创面愈合，增加感染风险，需规范营养支持：（一）能量供给计算成人烧伤面积<30%，总能量供给为30~35kcal/(kg·d)；烧伤面积30%~50%，总能量为35~40kcal/(kg·d)；烧伤面积>50%，总能量为40~45kcal/(kg·d)，儿童能量供给为50~80kcal/(kg·d)，避免过度营养诱发高血糖、脂肪肝。（二）营养物质配比碳水化合物占总能量的50%~60%，蛋白质占20%~25%（1.5~2.5g/(kg·d)，特重烧伤可达3.0g/(kg·d)），脂肪占总能量的20%~30%，补充谷氨酰胺（0.3~0.5g/(kg·d)）、精氨酸、维生素C、维生素A、锌等营养底物，促进创面愈合。（三）给予途径优先选择肠内营养，伤后6~12小时即可启动肠内营养，经鼻胃管或鼻肠管输注，从小剂量开始逐渐加量，肠内营养无法满足目标量时，联合肠外营养补充，待肠道功能恢复后逐步停用肠外营养，肠内营养可维持肠道黏膜屏障完整性，降低肠道细菌移位发生率约25%。六、并发症防治（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）多发生于合并吸入性损伤、脓毒症的特重烧伤患者，诊断符合柏林定义，处理：维持气道通畅，小潮气量肺保护性通气（潮气量6~8ml/kg理想体重，PEEP5~15cmH₂O），限制液体入量，维持适当胶体渗透压，积极控制感染和创面，必要时采用俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）支持，特重度ARDS生存率可达50%左右。（二）急性肾损伤（AKI）多因休克、脓毒症、毒性药物、血红蛋白肌红蛋白尿导致，诊断符合KDIGO标准：48小时内血肌酐升高≥0.3mg/dl，或7天内血肌酐升高≥基础值1.5倍，或尿量<0.5ml/(kg·h)持续6小时。处理：积极液体复苏维持灌注，碱化尿液，停用肾毒性药物，容量负荷过重合并氮质血症者尽早行连续肾脏替代治疗（CRRT），清除炎症介