坚持循证医学原则,规范诊治非ST段抬高的急性冠状动脉综.doc

坚持循证医学原则，规范诊治非ST段抬高的急性冠状动脉综合征 MC-医学总汇 2007-06-13 12:41:00 阅读47 评论0 字号：大中小 坚持循证医学原则，规范诊治非ST段抬高的急性冠状动脉综合征北京大学人民医院 作者：胡大一 2007-6-6 关键词：胡大一 急性冠状动脉综合征 指南 编者按： 我国不稳定性心绞痛（Unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）诊断与治疗指南已制定出台。该指南在提高我国UA/ NSTEMI的诊治水平，推动医疗实践的规范化发挥了重要作用。心血管领域著名专家胡大一教授为大家解读此项中国人自己的指南，重点讲解了“坚持循证医学原则，规范诊治非ST段抬高的急性冠状动脉综合征”。 中华医学会心血管学分会和中华心血管病编辑委员会根据近年来心肌梗死有关的临床试验结果，参考AHA/ACC/ESC有关国际学术机构最近修订的指南，并结合我国急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome,ACS）防治的经验，组织有关专家制定了我国不稳定性心绞痛（Unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI）诊断与治疗指南。我们希望该指南能够提高我国UA/ NSTEMI的诊治水平，推动医疗实践的规范化。一， 正确诊断UA/ NSTEMI，不可忽视临床基本技能尽管冠状动脉造影被视为冠心病诊断的金标准，科学规范行医，用最合理的成本和代价，解决患者的诊断和鉴别诊断离不开问诊、物理诊断和简便价廉的心电图检查。评价一个科室或者导管室的水平不是导管检查的数量，而应强调冠状动脉造影的阳性率，避免创伤检查的不恰当使用、过度使用，甚至滥用。对一个以胸痛为主要症状就诊的患者，除了认真询问胸痛的病状特征，还应该关注患者的流行病学背景。没有危险因素的绝经期前女性为冠心病低危人群，症状不符合心绞痛特征，即使存在非特异性的心电图ST-T改变，患冠心病的可能性很小，不必要使用创伤的冠状动脉造影检查。虽然冠心病，包括UA/ NSTEMI为“安静的心脏”，无明显体征，不同于结构性心脏病（Structural heart disease）先天性心脏病或心脏瓣膜病。但正如指南中指出的，在心绞痛或心肌缺血发作时，一过性出现或恶化加重的肺部啰音、第三或第四心音和乳头肌缺血或功能不全引起的瓣膜关闭不全杂音对于胸痛原因的鉴别和识别，对需及早干预的高危患者有重要的临床意义。查阅现今的病例，这方面的描述经常缺失。指南详细描述了心电图的临床价值，强调“静息心电图是诊断UA/ NSTEMI的最重要方法，并且可提供预后方面的信息。ST-T动态变化是UA/ NSTEMI最可靠的心电图表现。”固定的深T波倒置应注意除外肥厚型心肌病和老年瓣膜病（主动脉瓣狭窄）。听诊和超声心动图有助诊断。问诊、物理诊断和心电图是临床医生诊断UA/ NSTEMI水平的基本功。二， 心肌损伤标记物在循证检验学的指导下，以肌钙蛋白为主，结合CK-MB和肌红蛋白的组合已取代传统使用的特异性和敏感性差的ALT/AST,CK和LDH。实现防抗血栓干预和开通病变血管的血管重建技术的价值，迫切需要及早识别高危但尚无大面积心肌损伤或坏死的患者，早期干预，预防心肌坏死，保护心功能，改善预后。传统化验指标已不能满足当今ACS早期干预的策略和医疗实践。心肌损伤标记物是现场(床旁)及时检验（Point of care test,POCT）的成功探索，广泛用于急诊和心脏重症监护 （如Coronary care unit,CCU），便于早诊断，及时干预和检测病情变化，而中心实验室往往不能及时及早报告结果，也不容易满足动态监测病情变化的需求。选择三个生物指标为一组（Biomaker in panel）有利于取长补短，提高ACS的早期诊断和危险分层的敏感性和特异性。心肌损伤标记物的选择与确定的依据是临床研究证据的荟萃，是循证医学整合，是循证医学检验学的产物。在AHA/ACC/ESC的指南中，肌钙蛋白T（cTnT）和肌钙蛋白I (cTn I)是否升高是作为区别UA和NSTEMI的标准，即认为有cTnT/I升高就应该诊断心肌梗死。我国目前发布的指南对此仍有保留的态度，在国内学术界也存在不同的意见。但现在发表的指南明确指出，cTnT/I升高评估预后价值优于患者的临床特征、入院心电图表现以及出院前运动负荷试验. cTnT/I升高可发现没有ST段抬高ACS中死亡危险增高的患者。指南同时强调不能将cTnT/I作为评估危险性的唯一指标，应注意结合考虑临床情况，如高龄、糖尿病、曾患过心肌梗死、心功能等因素，同样增加ACS患者死亡的风险。如症状发作后6小时内cTnT/I测定结果为阴性，应在症状发作后8-12小时重复测定。肌红蛋白诊断心肌损伤的特异性差，但它从损伤心肌中释放的速度快于cTnT/I或CK-MB,症状发作后4-8小时测定肌红蛋白阴性有助于排除心肌梗死。CK-MB的特异性和敏感性不如cTnT/I，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种有临床意义的标记物。三， 稳定斑块，预防血栓，控制心绞痛和心肌缺血，促使病情稳定1，稳定斑块：有较多证据显示，早期使用他汀类药物有益于改善ACS预后，降低终点事件，这可能与他汀类药物的抗炎症及稳定斑块作用有关。指南建议ACS患者应在24小时内查血脂，在出院前应尽早给与较大剂量的他汀类药物。2，防治血栓抗血小板，推荐联合使用阿司匹林和氯吡格雷9-12个月，接受药物洗脱支架治疗的患者，联合用药不少于12个月。指南也详细列举了血小板膜糖蛋白ba受体拮抗剂应用的适应症（见指南正文）。在非ST段抬高ACS患者早期使用肝素可降低急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ,AMI）和心肌缺血的发生，联合使用阿司匹林获益更大。低分子量肝素和普通肝素疗效相似，而前者的优势是可以皮下注射，无需检测APTT，较少发生肝素诱导的血小板减少，因此可以替代肝素，但使用普通肝素，检测APTT也是作为A类建议列入指南的。本次指南明确指出，“没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者不推荐溶栓治疗”。这对于澄清在我国的非ST段抬高ACS治疗中曾经发生过的混乱有重要意义。3，抗心绞痛和心肌缺血硝酸甘油和受体阻滞剂为控制症状和心肌缺血的类推荐。a类推荐中包括在没有禁忌症，并且受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量，仍有心绞痛或心肌缺血复发者，可口服长效钙拮抗剂；药物加强治疗后心绞痛或心肌缺血仍频发或持续存在，或冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可使用IABP。四， 重视危险分层，掌握冠状动脉血管重建的适应症和时机这次的指南采用了ACC/AHA等国际学术机构近来推荐的非ST段抬高ACS短期危险分层的建议（见指南正文表2），比既往Braunwald的危险分层表复杂，但特点是更综合考虑病史、症状特征、临床表现、心电图和心肌标记物（cTnT/I）。图示清晰表述了ACS患者评估与处理的流程。对非ST段抬高ACS早期血管重建策略不同于ST段抬高的AMI，应在控制症状和缺血，促进病变与病情稳定的同时，根据危险分层，对高危患者早期干预。这些患者包括：已采取强化抗缺血治疗，仍存在静息或低运动量诱发的复发性心绞痛或心肌缺血；cTnT/I明显升高；新出现ST段下移；反复发作的心绞痛或心肌缺血，伴有缺血相关的心力衰竭或乳头肌功能不全。关于血管重建技术的选择，指南明确建议（A类推荐）。以下情况首选GABG: 严重左主干病变，特别是左主干分叉病变；三支血管病变合并心功能不全或合并糖尿病。而单支或双支冠状动脉病变（不包括前降支近端病变）可首选PCI。我国目前对ACS患者血管重建治疗时GABG做的过少，PCI做的过多的情况需要规范，但又的确非常困难。本指南中关于非ST段抬高ACS患者使用药物洗脱支架的推荐只是专家的共识，尚没有明确一致的临床试验证据，也没有注意综合平衡考虑再狭窄和晚期血栓的风险，仅供临床医生参考。五， 做好疾病管理和二级预防我们目前的医疗实践非常需要改变病前不防、病后不管、急性救治太晚的状况，探索适合我国国情的ACS救治模式和体系，这是一项系统复杂的研究。本次指南用足够篇幅强调了出院后的治疗，列出了ABCDE方案，包括了改变不良生活方式和使用有临床试验证据的药物。1，心血管专业人员不但要熟练掌握血管重建技术和使用药物，而且应认真学习掌握指导ACS患者和家属改变不良生活方式，尤其是戒烟。患过ACS，接受过血管重建治疗后的患者是最容易产生戒烟动机和成功戒烟的目标人群，劝诫指导患者的最有成效者是心血管专业医护人员。指导ACS患者戒烟是我们心血管专业医护人员不可推卸的责任。2，选择有证据的药物，有效的剂量和足够的疗程ACS为冠心病的极高危人群，将其LDL-C降至70mg/dl或80mg/dl以下是合理的。起始剂量不宜过小，可选用辛伐他汀40mg/d，阿托伐他汀20mg/d或其它他汀类药物的有效剂量。ACE抑制剂或ARB应用至指南推荐的剂量，如卡托普利150 mg/d,培哚普利10 mg/d,雷米普利10 mg/d。受体阻滞剂应根据指南推荐的剂量范围，个体化的选择患者可耐受的最大剂量。长期使用阿司匹林，联合使用氯吡格雷9-12个月，接受药物洗脱支架治疗的患者，联合使用氯吡格雷不少于12