建设工程安全监督备案申报表.doc

监督备案号： 建设工程安全监督备案申报表工程名称： 建设单位： （盖章）申报日期： 江苏省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第1、2、3、5项应提供原件备核。3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全 或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。6、专职安全生产管理人员的配备按照建质200891号文件要求填写。 7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1经项目所在地建管部门网上项目注册备案并登记在册的江苏省建筑业企业信用管理手册（复印件加盖公章）2投标文件、中标通知书和工程项目招投标备案书（或直接发包备案书和单项工程报价清单）、施工合同、企业安全生产许可证（复印件加盖公章）3项目经理证书及项目经理安全考核证书（B类证）复印件及专职安全员安全考核证书原件（C类证）安全员数目按照建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法押证（复印件加盖公章）4现场项目部管理人员提供施工员、质量员、材料员、预算员上岗证书复印件。人员从业单位与上岗证书上不符的需提供劳动部门出具的从业单位缴纳养老金证明或劳动合同。（复印件加盖公章）5建设施工人员意外伤害保险缴纳凭证6建设工程开工安全生产条件审查表（表1-3）7施工现场安全管理网络8施工现场平面布置图（表1-4）9施工现场周边环境和地下设施情况交底表（表1-5）10危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（表1-6）11工程项目安全生产事故应急救援预案12安全文明施工措施费支付计划或凭证（甲、乙双方）13拟进入施工现场使用施工起重机械设备及数量（复印件加盖公章）14文明施工条件审查表（表1-9）15项目立项批文（复印件加盖公章）16安全生产责任书（甲方与乙方、乙方与项目部签订）（复印件加盖公章）17监理合同及监理公司资质证书（复印件加盖公章）18施工组织设计并附审批表原件19安全施工措施（安全专项方案，如挖土、基坑支护、临时用电、脚手架、模板支撑、卸料平台、施工现场消防安全保障方案、安全措施费用计划、施工现场安全防护、临时设施计划及搭建情况等由施工单位单独编制，技术部门审核，企业技术负责人审批，若有监理单位，需经监理单位审批、签章）（网上预审时只需上传公司和监理的审批表，复核时附审批表原件并附安全施工措施）20工程运输安全文明管理承诺书（表1-8）2121、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施（表1-7）22建设工程安全监督备案申报表（注：此表经由网上预审通过后按网上要求打印加盖相关单位公章一式四份）23其它规定需要的文件联 系 人： 建设单位（公章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标市 省 AAA级合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称地 址法定代表人组织机构 代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话安全负责人联系电话监理单位名 称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构 代码证项目总监姓 名联系电话资格证书号总监代表姓 名联系电话资格证书号监 理 单 位安全专职人员姓 名联系电话资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号施工总承包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号联系电话项目劳务负责人联系电话项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号联系电话安 全 员安全考核证号联系电话安 全 员安全考核证号联系电话安 全 员安全考核证号联系电话安 全 员安全考核证号联系电话安全资料员联系电话施 工 员上岗证号联系电话质 量 员上岗证号联系电话材 料 员上岗证号联系电话预 算 员上岗证号联系电话专 业 承 包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号联系电话项目劳务负责人联系电话项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号联系电话安 全 员安全考核证号联系电话安 全 员安全考核证号联系电话安 全 员安全考核证号联系电话施 工 员上岗证号联系电话质 量 员上岗证号联系电话材 料 员上岗证号联系电话预 算 员上岗证号联系电话劳 务分包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号联系电话项目劳务负责人联系电话安 全 员安全考核证号联系电话安 全 员