老年腹腔镜结直肠癌根治术围手术期处理.doc

老年腹腔镜结直肠癌根治术围手术期处理?130?JournalofClinicalandExperimentalMedicineVo1.11,No.2Jan.2012老年腹腔镜结直肠癌根治术围手术期处理王军辉彭登峰张建法(黄河三门峡医院普外科河南三门峡472000)【摘要】目的探讨老年腹腔镜结直肠癌根治术的临床特点和围手术期的处理.方法回顾性分析自2005年4月至2010年12月间46例老年结直肠癌患者行腹腔镜结直肠癌根治术的临床资料.结果本组病例平均年龄73岁,除2例中转开腹外,其余44例均在腹腔镜下完成手术,平均手术时间128min,平均出血量90rnl,术后胃肠道功能恢复时间平均36h,清扫淋巴结数平均9.23.5枚.其中发生吻合口漏1例,通过胃肠外营养,引流后康复,无手术死亡患者,无术后出血,吻合151狭窄,切口感染,输尿管损伤的发生.结论老年结直肠癌患者应用腹腔镜行结直肠癌根治术通过加强围手术期处理,可以达到既创伤小,恢复快又安全有效的目的.【关键词】老年人腹腔镜结直肠癌根治术围手术期结直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤,其患病率已占全部恶性肿瘤的第3位,病死率位于恶性肿瘤致死原因的第5位.手术切除仍然是其最主要的治疗手段,随着腹腔镜技术的日益成熟以及超声刀,切割闭合器等器械的发展,腹腔镜结直肠癌根治术所具有的创伤小,出血少,恢复快等优点得到广泛的认同j,但老年患者所特有的病理生理状态,其围手术期治疗及术中处理也应具有不同的特点.本研究对我科自2005年4月至2010年l2月间46例老年结直肠癌患者行腹腔镜结直肠癌根治术的临床资料进行分析,针对其安全性,可靠性及围手术期的处理问题报告如下.1资料与方法1.1一般资料本组46例结直肠癌患者中男性29例,女性17例;年龄6377岁,平均73岁;结肠癌2l例,其中升结肠癌5例,降结肠及乙状结肠癌16例;直肠癌25例;肿瘤据肛缘最低5cm;低分化腺癌1l例,中分化腺癌l9例,高分化腺癌16例;DukesA,B,C分期的病例分别为4例,23例和19例.所有病例术前均行纤维结肠镜检查和病理活检证实为恶性肿瘤.1.2合并症本组病例中糖尿病13例,慢性支气管炎,肺气肿29例,原发性高血压病,冠心病,风湿性心脏病及肺源性心脏病共17例,陈旧性脑梗死9例.21例同时合并上述两种或以上疾病.1.3术前准备合并糖尿病患者请内分泌科会诊后口服降糖药或皮下注射胰岛素,测三餐前后血糖,使血糖控制在11mmol/L以下.合并原发性高血压病着术前口服降压药物使血压控制在160/100mmHg以下.合并心脏病而无自觉症状,心电图无异常者,心功能评定达级,不需特殊准备.对较严重心肌缺血,心律不齐的患者,请心内科医师会诊予以改善心肌缺血,纠正心律失常治疗.对心动过缓,阿托品实验阴性者,安装临时心脏起搏器.对有心肌梗死,脑梗死,脑出血等病史者,在恢复期病情稳定610个月后再行手术.对慢性支气管炎及肺气肿者,行肺功能及动脉血气检查,请呼吸内科医师会诊控制症状.对长期吸烟患者术前禁烟两周.1.4手术方法行气管插管,静脉复合麻醉.体位根据肿瘤的位置及利用重力学的原理进行调整.调整气腹压力为1012mmHg,减小膈肌上抬程度,降低对肺的通气和静脉回流的影响.本组病例中行腹腔镜下Dixon术11例,Miles术8例,Hartmann术6例,乙状结肠癌根治术9例,左半结肠癌根治术7例,右半结肠癌根治术5例.其技术要点:根据手术方式合理设定穿刺点;在游离过程中,最关键的是要找准组织的解剖层次,始终注意分离组织时保持一定的牵拉张力,利用超声刀的止血及分离切割功能进行操作;彻底清扫淋巴结,处理肠系膜血管时尽量使血管裸化,在其根部用钛夹夹闭,以防遗漏或滑脱出血;保护好输尿管及盆腔的重要血管;术中严格遵守无瘤术的基本原则,取出病变肠管前消除气腹,减少腹腔内转移的概率J.1.5术后处理术后进行肠外营养,按照能量需要配比3L袋营养剂;一般不使用止血药;对术前有呼吸系统疾病患者预防性应用化痰药物;鼓励术后早期下床活动,以预防肺部感染及下肢深静脉血栓形成;对于老年男性预防性使用坦索罗辛,预防拔出尿管后的排尿困难.2结果本组病例平均年龄73岁,根据老年患者的病理生理特点对本组病例进行围手术期处理,除2例中转开腹外,其余44例均在腹腔镜下完成手术,平均手术时间128min,平均出血量90llll,术后胃肠道功能恢复时间平均36h,清扫淋巴结数平均9.2士3.5枚.其中发生吻合口漏1例,通过胃肠外营养,引流后康复,无手术死亡患者,无术后出血,吻合口狭窄,切口感染,输尿管损伤的发生.3讨论随着社会的老龄化和结直肠癌患病率的上升,60岁以上老年人结直肠癌逐年增多.自1990年美国的Jacobs施行了首例腹腔镜右半结肠切除以来,此项技术不断发展,凸显出腹腔镜结直肠手术创伤小,恢复快,住院时间短等优点.我国郑民华J,日本UeharaJ,韩国Kim等的临床研究报道从手术技术,安全性,可行性,肿瘤根治性和中远期疗效等多方面进行的临床对照研究,获得了令人满意的结果.本文对46例行腹腔镜手临床和实验医学杂志2012年1月第11卷第2期?131?社会因素剖宫产原因分析李小茜(重庆市第七人民医院妇产科重庆400054)【摘要】目的分析社会因素剖宫产的原因,探讨预防对策.方法回顾性分析分娩孕妇临床资料,根据术前谈话时记录孕妇及家属要求剖宫产原因作为社会因素剖宫产的依据,同时调查影响产科医生实施剖宫产非医学因素.结果4240例分娩孕妇中实施剖宫产1820例,医学指征剖宫产990例,社会因素剖宫产830例.830例社会因素剖宫产原因构成包括孕产妇及家属要求670例(缺乏阴道分娩信心381例,对分娩方式的不正确认识220例,封建迷信思想69例),医源性因素160例(回避医疗风险95例,阴道分娩技术经验不成熟35例,经济利益驱动30例).结论社会因素在剖宫产占比率较高,通过进行健康教育,更正分娩观念;推广导乐分娩和镇痛分娩;提高医生责任感;改善医疗环境以降低社会因素剖宫产.【关键词】剖宫产社会因素原因近年来剖宫产率在全国范围内广泛上升,已成为产科学界的突出问题,由于医疗行为中诸多社会因素的介入,使得剖宫产手术指征也发生了相应的变化,从传统的手术指征到无医学指征的剖宫产,其中的影响因素复杂.本文分析我院社会因素剖宫产术产妇的临床资料,探讨原因构成,以正确掌握剖宫产手术指征,合理控制剖宫产率.1资料与方法1.1一般资料2010年1月至2010年12月我院住院分娩孕妇共4240例,年龄19-41岁,平均(27.563.12)岁;初产妇3510例,经产妇730例,孕35”43周.1.2社会因素剖宫产诊断标准孕足月及待产过程中无医学指征或仅有不足以构成剖宫产指征的单一因素却强烈要求的剖宫产分娩,包括产妇和家人要求的,不愿试产的,医生放宽手术指征的剖宫产.1.3分析方法采用回顾性分析方法,根据术前谈话时记录的孕妇及家属要求剖宫产原因作为社会因素剖宫产的依据,同时调查影响产科医生实施剖宫产非医学因素,并进行统计分析.2结果我院4240例分娩孕妇中实施剖宫产共l820例(42.92%,1820/4240),1820例剖宫产中医学指征剖宫产990例(54.40%,990/1820),社会因素剖宫产830例(45.60%,830/1820).调查结果示830例社会因素术的老年结直肠癌患者进行了研究,结果显示经过有针对性的围手术期处理,手术同样达到了创伤小,恢复快,并发症少,住院时间短的目的.老年结直肠癌患者有着特殊病理生理特点,一般情况及营养状况较差,除了心,脑,肺,肝,肾等重要器官的功能衰退外,还有消化,内分泌,神经等系统的功能紊乱.老年患者常伴有全身性的慢性疾病,如心脑血管疾病,慢性肺部疾病,糖尿病,肾功能不全等,手术的耐受力较低,接受手术以后,可能引发慢性疾病,隐匿性疾病的急性发作,或者主要器官,系统的功能衰竭.因此在对老年结直肠癌患者实行腹腔镜结直肠癌根治术时必需加强围手术期的处理,以预防不必要的并发症的出现.腹腔镜手术时需要二氧化碳气腹,特殊体位以及相对较长的时间,对心肺功能,血液流变学有较大的影响.这就要求术前对心肺功能进行仔细的评估,对影响心肺功能的疾病进行治疗,使老年患者可以耐受腹腔镜手术所造成的影响,缩短术后恢复的时间.对糖尿病患者血糖的控制及术后高营养支持可以促进患者切口和吻合口的愈合.老年患者血流缓慢以及肿瘤所造成的高凝状态,使患者术后血栓形成几率增大,针对这一特点,我们术后除鼓励患者早期下床外,尽量不用或少用止血药物,并给予早期应用抗凝药物,避免出现下肢血栓形成或肺栓塞,脑栓塞等并发症.老年患者多有前列腺增生,术后拔除尿管后出现尿潴留者较常见,术后早期常规应用治疗前列腺药物,可避免尿储留的出现.综上所述,我们认为通过加强围手术期的处理,老年结直肠癌患者腹腔镜根治术既对术后恢复体现出微创的优势,又可以是一种安全有效的手术方式,有着广阔的应用前景.参考文献1KondoT,EzzatS,AsaSL.PathogeneticmechanismsinthyroidfollicularcellneoplasiaJ.NatRevCancer,2006,6(4):292306.2杨世昆,方登华,刘斌.腹腔镜直肠癌根治术的应用J.中国内镜杂志,2002,8(3):109110.3王存川,胡友主,徐以浩.腹腔镜结直肠癌手术的选择和应用J.大肠肛门病外科杂志,2003,9(1);34.4郑民华,马君俊.腹腔镜结直肠癌手术进展与疗效评价J.中国现代手术学杂志,2007,12(1):l一4.5UeharaK,YamamotoS,FujitaS,eta1.SursicaloutcomesoflaparoscopicvB.opensurgeryformetalcarcinoma一一amatchedcasecon-trolaud