需填-高额意外险被保险人个人风险告知书.doc

高额意外险被保险人个人风险告知书本告知书各项内容是保险公司评价被保险人个人风险的重要依据，将成为保险合同的组成部分，故请您按要求如实填写以下各个项目（在相应的 o 内划），并须亲笔签名。如有不实告知足以影响本合同的承保决定，即使已签发保单，保险公司仍有权依法解除本保险合同。被保险人姓名： 性别： 年龄： 职业： 一、 投保目的o 保障家庭收入 o 作为抵押贷款 o 保障子女学习婚姻 o 保障退休生活 o 其他（请详述） 二、 保险经历 1、 请将目前被保险人及家庭成员所有的生效及正在申请的其他人身保险（包括其他保险公司）说明如下：姓名保险公司及险种生效日期保险金额年度保费目前是否生效2、 被保险人是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保？ o是 o否如是，请详述原因： 3、 被保险人过去是否因人身伤害向保险公司索赔？ o是 o否如是， 请详述原因： 三、 风险告知1. 被保险人是否不能正常劳动工作。 是 否2. 被保险人曾或正接受任何外科手术或住院治疗。 是 否3. 被保险人行动或智能障碍、失明、聋哑、跛行，无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形；言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。 是 否4. 被保险人是否使用镇静安眠剂、迷幻剂、违禁药物、毒品，以及其他各类药物滥用成瘾等。 是 否5. 被保险人是否具有经常从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、驾驶航空机具、热气球、滑翔、跳水、跳伞、蹦极跳、武术空手道、击剑、马术、狩猎、攀岩运动、探险活动、摔跤、登山、漂流 、特技表演及车辆竞赛等危险活动的爱好或行为。 是 否6. 被保险人是否因工作原因需要经常前往危险地区或国家？(如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突、政局动荡等) 是 否7. 被保险人是否有机动车辆驾驶执照?（是，请详述驾照类型） 是 否8. 被保险人是否有驾车肇事记录? 是 否9. 被保险人主要收入来源：工薪 民营 股票 其它上述告知若回答是,请详述: 四、 工作情况1、 您目前所在的工作单位名称： 行业性质： 任职职务： 2、 您于何时加入该单位工作： 您在此行业的工作年限： 3、 您是否为该单位股东：o否 o是；如是，持有股份数： 持股比例： 4、 该单位注册成立时间： 注册资本： 5、 您在该单位工作之前曾在何单位任职： 行业性质： 工作年限为： 6、 您是否有其他兼职工作： o否 o是若是，请说明具体工作性质、职务及工作时间段：7、您受教育的程度：博士 硕士 大学本科 大专以下程度五、 收入状况收入来源：o工资 o奖金和分红 o继承遗产 o 房屋租赁 o 投资收益其他请详述 过去三年由工作而获得的收入其它收入，请说明来源总计年收入今年 年 去年 年前年 年六、 被保险人资产状况：1、房产：居住地址： 住房建筑面积： （以下部分请在合适的栏目打勾并填写）a、 购买。请填写购买日期： 购买价格： 目前价格： 是否有按揭：是 否若是，请填写贷款额及贷款期限： b、 自建。请填写建筑成本： c、 单位分配。每月房租及物业管理费： d、 父母拥有。e、 租赁。每月租金： 2、汽车：a、购买日期： 购买价格： 型号： b、购买日期： 购买价格： 型号： c、购买日期： 购买价格： 型号： 3、银行存款： 4、其他资产： 七、 个人拥有的其他企业企业名称企业性质企业成立时间持有的股份职务过去三年的平均利润八、 负债情况 负债次数1234债务种类债务金额偿还条件及时间 九、 家庭情况姓名 工作单位/就读学校 与被保险人关系 年均收入 十、 请复印收入证明（工资条、所得税单）、资产证明（房产证、车辆行驶证、股权证）与告知书一同交回。投保人/被保险人声明：本告知书以上各