毛细支气管炎教学查房.

教学查房 2017 4 12 毛细支气管炎 bronchiolitis 病史汇报 1 主诉7床 男 5月 因 咳嗽20日 加重伴喘息4天 入院 ID号 0013160124 患儿入院前20天受凉后出现单咳 以夜间为主 呈进行性加重 于当地医院对症治疗后无明显好转 4日前开始喘息 晨起为主 吃奶哭吵后明显 偶有呛奶 吐沫 为进一步治疗 到我院门诊予 替卡西林克拉维酸钾 地塞米松 静滴2日 仍有咳嗽 今为进一步治疗 门诊以 毛细支气管炎 于4月7日收入我科 病后患儿精神较前变差 配方奶喂养 奶量减少1 5 小便正常 大便为黄色稀糊状 次数无异常 2 简要现病史 3 个人史 既往史 家族史 个人史 第1胎 第1产 出生时无窒息 既往史 患儿既往体质较好 有湿疹史 家族史 母亲7 岁时患有哮喘 对毛绒玩具 花粉过敏 13岁至今未再发作 有a地中海贫血 外婆患有哮喘 奶奶有气管炎 1 入院查体体温36 3 呼吸42次 分 心率125次 分 体重9kg 身长70cm 发育正常 营养良好 精神好 反应可 神清 唇周微绀 面色欠红润 背部可见少许红色粟粒样皮疹 其余无异常 双肺呼吸音粗 有少量哮鸣音 粗中湿罗音 4 查体及辅助检查 2 辅助检查2017 04 07血常规 白细胞 11 46 10 9 L 血小板 652 10 9 L C反应蛋白 8mg l降钙素原 1 321ng ml 肝肾功 电解质 乳酸脱氢酶342U L 病毒抗体4号 巨细胞病毒抗体IgG 17 9AU ml 5 诊断 1 毛细支气管炎2 支气管哮喘 3 鼻炎4 左耳急性中耳炎 6 简要治疗方案 1 予克林霉素抗感染 随访炎症指标 2 多索茶碱 美普清平喘 吸痰保持呼吸道通畅 3 予沐舒坦 普米克等雾化 欧龙马口服治疗鼻炎 4 密切观察患儿病情变化 1 跌倒 高危 2 窒息 高危 3分 3 烫伤 低危 1分 4 营养 0分 5 疼痛 0分 6 压疮 0分 7 护理风险评估 8 护理诊断 1 低效型呼吸型态 与患儿支气管痉挛 气道阻力增加有2 清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物粘稠 患儿年幼不会有效咳嗽有关3 有窒息的危险 与痰液多 呛奶有关4 有受伤的危险 与患儿年龄小 家长防范意识不够有关5 知识缺乏 家属缺乏毛细支气管炎及哮喘相关防护知识6 潜在并发症 呼吸衰竭 9 护理目标 1 患儿住院期间喘憋能及时被发现并得到处置 2 患儿住院期间分泌物多时能及时清除 3 患儿住院期间未受伤 4 患儿住院期间未发生窒息 5 患儿家长能复述毛细支气管炎相关预防措施 6 患儿住院期间未发生并发症或及时发现并处理 10 护理措施 1 低效型呼吸型态1 保持有利于呼吸的体位 治疗护理集中进行 2 密切观察患儿病情变化 意识神态 咳嗽 咳痰等 3 病室通风换气 控制适宜的温度与湿度 4 遵医嘱用药控制感染 解痉平喘 观察药物疗效 10 护理措施 2 清理呼吸道低效1 雾化 拍背 吸痰 及时清除口鼻腔分泌物2 遵医嘱给予止咳化痰药 3 教会家属学会给孩子拍背的方法 4 告知家属患儿痰多及时告知医生和护士 5 观察呼吸变化 备好抢救物品和药品 3 有窒息的危险1 观察患儿精神状态 咳嗽喘息 呼吸 面色 痰液的情况 2 教会家长患儿发生呛咳 窒息时 将患儿头偏向一侧 拍背 及时呼救 3 遵医嘱给予祛痰剂 床旁备吸引装置 4 潜在并发症 呼吸衰竭 1 定时巡视病房 严密观察呼吸情况及生命体征 以及有无大量出汗 发绀 是否烦躁不安 2 加强夜间巡房 如发生上述情况立即吸氧 给予半卧位 通必要时予以机械辅助通气 10 护理措施 10 护理措施 5 有受伤的危险1 保持病室光线明亮 地面干燥 2 告知家属24小时留陪 3 告知家属正确使用床栏 让患儿睡靠墙一侧 在床上活动时需随时有人看护 4 加强对家属的宣教 远离电 热 气源等设备 提高家属的防范意识 6 知识缺乏1 指导家长加强患儿营养 增强体质 多进行户外行动 及时接种疫苗 2 养成良好卫生习惯 3 注意防寒保暖 避免出入公共场所 防止交叉感染 4 教会家长关注患儿病情变化 及时就医 使疾病早期得到控制 10 护理措施 1 患儿的呼吸频率正常3 患儿呼吸道通畅4 患儿住院期间未出现坠床5 患儿住院期间未发生窒息6 患儿家长能复述护理患儿的注意事项 11 护理评价 12 出院宣教 1 保持室内空气新鲜 避免被动吸烟 避免接触可能导致哮喘的物品 2