膜性肾病治疗指南

KDIGO肾小球肾炎临床实践指南 膜性肾病循证治疗 KDIGO肾小球肾炎指南推荐之特发性膜性肾病 IMN 篇 EknoyanG etal KidneyInternationalSupplements 2012 2 139 274 KDIGO肾小球肾炎指南推荐膜性肾病 MN 的评估 EknoyanG etal KidneyInternationalSupplements 2012 2 139 274 KDIGO肾小球肾炎指南推荐成人IMN免疫抑制剂的治疗时机 EknoyanG etal Kidneyinter Suppl 2012 2 139 274 5 KDIGO肾小球肾炎指南推荐IMN的初始治疗 EknoyanG etal Kidneyinter Suppl 2012 2 139 274 6 KDIGO肾小球肾炎指南推荐IMN初始治疗的替代方案 CNI治疗 EknoyanG etal Kidneyinter Suppl 2012 2 139 274 KDIGO肾小球肾炎指南推荐不推荐或建议的初始治疗方案 EknoyanG etal Kidneyinter Suppl 2012 2 139 274 KDIGO肾小球肾炎指南推荐其他治疗推荐 EknoyanG etal Kidneyinter Suppl 2012 2 139 274 IMN治疗流程图 EknoyanG etal Kidneyinter Suppl 2012 2 139 274 IMN治疗的临床实践与思考 2020 2 10 IMN的疾病特点及治疗目标 80 的IMN成人患者表现为NS 其余表现为亚肾病性蛋白尿数据显示 约50 持续大量蛋白尿的患者最终发展为ESRD完全或部分缓解的NS通常有较好的长期预后 因此 可将持续缓解的肾病状态是评估治疗整体效果的可接受的替代终点 治疗目标 改善肾病综合征 减少蛋白尿 保护肾功能 预防并发症 提高患者的生活质量 EknoyanG etal Kidneyinter Suppl 2012 2 139 274 ChineseJournalofPracticalInternalMedicine 2012 32 12 928 31 传统治疗方案的临床疗效及安全性 意大利方案 ponticelli 1 3 5个月初应用甲基强的松龙0 5 1 0g静脉点滴x3天 然后口服小剂量激素 0 4mg kg d x27天2 4 6个月口服苯丁酸氮芥0 2mg kg d 一般4mgtid 或CTX2 5mg kg d 30天整个疗程6个月 87例IMN患者 随机对照研究 比较氮芥与环磷酰胺的疗效及安全性均联合甲泼尼松龙治疗6个月 至少随访1年静脉甲泼尼松龙1g 3d 口服强的松0 4mg kg d 6M 1 3 5M氮芥 0 2mg kg d 30d 2 4 6M环磷酰胺 2 5mg kg d 30d 2 4 6M 治疗6个月蛋白尿总缓解累计率分别为82 vs93 氮芥vs环磷酰胺 ClaudiePonticellietal JASN1998 9 444 50 P 0 16 环磷酰胺与氮芥治疗IMN的缓解率相当 不良反应较低 因不良反应导致停药率 环孢素A治疗IMN的疗效评价 病例对照研究77名IMN患者CsA MPvs环磷酰胺 MP随访48个月 与环磷酰胺 MP比较 CsA MP有助提高IMN患者的总体缓解率 但复发率较高 GoumenosDS etal AmJNephrol2007 27 226 231 缓解率 n 31 n 46 完全缓解 部分缓解 未缓解 EknoyanG etal Kidneyinter Suppl 2012 2 139 274 早期非对照研究显示环孢素A治疗IMN可获初期益处 但复发率高 KDIGO指南 MMF单药对膜性肾病缓解率低 联合激素疗效与氮芥相当 MMF单药治疗似乎是无效的小样本研究提示与MMF 激素联合用药其疗效与氮芥 激素相当 EknoyanG etal KidneyInternationalSupplements 2012 2 139 274 小结 经典意大利方案的临床应用需要权衡其临床获益及潜在风险 烷化剂毒性和激素不良反应 环孢素A 激素较与环磷酰胺 激素有助提高IMN患者的总体缓解率 但复发率较高MMF单药对膜性肾病缓解率低 联合激素疗效与氮芥相当 不建议IMN的初始治疗单一使用MMF 新型治疗方案 他克莫司 机制 免疫抑制作用比环孢素强约100倍 稳定足细胞骨架 减少蛋白尿临床证据 他克莫司单药治疗IMN缓解率高 快速降低蛋白尿水平 减少肾脏恶化风险 并可避免激素治疗相关不良反应他克莫司 激素用于难治性IMN缓解率高 显著降低蛋白尿水平 FK506治疗肾病的可能机制TRPC6与Synaptopodin途径 瞬时受体电位阳离子通道蛋白6 TRPC6 在细胞膜上构成非选择性阳离子通道 介导钙离子内流TRPC6蛋白活性增加是足细胞损伤的主要病因之一 抑制其活性可有效治疗足细胞病体外研究证实FK 506可以抑制TRPC6蛋白活性 WinnMP JAmSocNephrol2008 19 6 1071 5 他克莫司治疗肾病的可能机制 NijenhuisT SloanAJ HoenderopJG etal AmJPathol 2011Oct 179 4 1719 32 FK506显著抑制膜性肾病患者足细胞钙调磷酸酶的表达 并增加足细胞骨架蛋白synaptopodin的表达 ZHLiu etal 2010ASN 多中心 前瞻性对照研究 48例活检证实膜性肾病伴肾病综合征患者 分组治疗 随访30月 他克莫司组 n 25 起始剂量 0 05mg kg d 前6个月目标谷浓度5 10ng ml 后调整至2 5ng ml对照组 n 23 保持原有ACEI ARB等治疗 他克莫司单药治疗膜性肾病的随机对照研究 PragaM etal KidneyInt 2007 71 9 924 30 获得缓解的概率 月 他克莫司组 对照组 他克莫司单药治疗膜性肾病缓解率高达94 他克莫司单药治疗显著缩短缓解时间 他克莫司单药治疗MN显著降低尿蛋白水平 减少肾功能恶化风险 且肾脏安全性好 尿蛋白 g d P 0 05 他克莫司组SCr上升50 的患者比例显著低于对照组 他克莫司组降低尿蛋白水平 显著低于对照组 月 p 0 03 SCr上升50 的患者比例 PragaM etal KidneyInt 2007 71 9 924 30 多中心 随机 对照研究 73例活检证实的IMN 随机分组他克莫司 Pred n 39 起始剂量0 1mg kg d 目标谷峰浓度5 10ng mL环磷酰胺 Pred n 34 观察12个月 ChenM LiH Lixy etal AmJMedSci 2010 339 3 233 8 环磷酰胺 他克莫司 他克莫司联合激素较环磷酰胺更快速诱导缓解 显著降低蛋白尿水平 14例膜性肾病患者 经CTx CsA MMF联合激素治疗无效 给予他克莫司联合激素治疗12个月 他克莫司起始剂量0 05mg kg d 目标谷浓度5 10ng ml 治疗6个月后 减量之4 6ng ml 继续治疗6个月 ChenW etal AmJMedSci2012 May23 Epubaheadofprint 他克莫司联合激素治疗难治性MN患者的疗效 24 24H尿蛋白改善 他克莫司联合激素治疗难治性MN患者缓解率高 快速降低蛋白尿 ChenW etal AmJMedSci2012 May23 Epubaheadofprint 血清白蛋白改善 g L 治疗1个月 他克莫司联合激素快速降低蛋白尿 改善血清白蛋白 前瞻性 多中心研究 纳入14例成人难治性IMN患者 给以强的松联合他克莫司治疗 他克莫司起始剂量为0 05mg kg d 6M时他克莫司平均剂量为5 4mg d 谷浓度5 5ng ml 12M时他克莫司平均剂量为4 6mg d 他克莫司治疗的缓解率 他克莫司联合激素治疗难治性MN缓解率高 KDIGO关于IMN治疗流程 EknoyanG etal Kidneyinter Suppl 2012 2 139 274 从KDIGO指南到我国临床实践几点研究展望 CNI方案合适的临床应用时机 CNI启动治疗前观察期是否要个体化进行患者危险分级 并结合患者需求制定个体化治疗 蛋白尿量分级肾功能分级如何根据病情改善情况制定更合适的CNI疗程 进一步研究长期CNI治疗的有效性 安全性和风险 临床践行之思考 总结 IMN的主要治疗目标是缓解肾病