QS年审申报表.doc

获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表 申证单元及产品名称： 蔬菜制品（酱腌菜） 食品生产许可证编号： QS5224 1601 0056 企业名称： 金沙县雄泰绿色食品发展有限责任公司 企业代码： 79883474-0 详细地址： 贵州省金沙县岚头镇岚丰村 邮政编码： 551802 联 系 人： 黄玲 联系电话及传真：填报日期： 2011 年 02 月 22 日填表注意事项：1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改。2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写；3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；4、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）国家质量监督检验检疫总局印制企业基本情况年变化一览表获证时企业名称金沙县雄泰绿色食品发展有限责任公司现企业名称金沙县雄泰绿色食品发展有限责任公司获证时企业生产场地地址金沙县岚头镇现企业地址金沙县岚头镇获证时法人代表黄 玲现法人代表经济性质有限责任现经济性质获证时营业执照编号5224242200145(1-1)现营业执照编号获证时企业代码79883474-0现企业代码获证时卫生许可证编号522424-005038现卫生许可证编号获证时企业总人数150人现企业总人数154人获证时企业技术人员数30人现企业技术人员数获证时占地面积 7800 米2现占地面积 米2获证时建筑面积 1780 米2现建筑面积 米2获证时固定资产 500 万元现固定资产800 万元获证时流动资金 500 万元现流动资金520万元*年总产值 100万元*年销售额86.6 万元*年缴税金额 2.6 万元*年利润 8.9万元注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“”划杠。2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。食品生产加工企业不合格项改进表序号不合格项内容性质不合格项改进情况不合格项改进验证情况及相关证明材料本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表序号名 称型号规格年需要量(单位)标准代号生产厂及国别验货方式1大头菜8000吨由公司在金沙县禹谟、安底、岚头等镇与遵义县马蹄、鸭溪等镇建立蔬菜基地提供自行检验2食用盐50KG/袋700吨GB5461-2000四川久大制盐有限责任公司查验合格证明3包装袋170120mm10万个GB/T4456贵阳天丰塑料厂查验合格证明注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验(全检、抽检)、查验合格证明或是上述内容的组合等。获证产品接受各级质量监督抽查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表序号检验类别产品名称批号检验日期是否合格不合格原因说明注：检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验。获证企业年度报告自查表企业名称(盖章)：金沙县雄泰绿色食品发展有限责任公司 填表日期：2011 年02月22日自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况1企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。R是否 停产一年以上 转产企业正常生产陈云雄2企业的生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）的情况。是 R符合 基本符合否 不符合 严重不合格符合陈云雄3相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。R是 已备案 未备案否 已备案陈云雄4企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。是 已办理 未办理R否 未变更名称陈云雄5企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。是 已迁址(或增设生产场点)生产条件已发生变化已办理 未办理R否没有迁址和培设生产场点陈云雄6是否有委托加工情况；是否办理备案手续。是 已办理 未办理R否没有委托加工陈云雄7是否使用食品添加剂，并按规定办理备案手续。R是 已办理 未办理否 已按规定办理备案手续陈云雄8乳制品企业是否使用复原乳，是否按规定办理备案。是 已办理 未办理R否没有进行乳制品生产陈云雄接受质监部门定期监督检查获证企业年度报告自查表（续）自查项目条款号自 查 项 目自查记录自查情况说明自查人签字质监部门核查情况9获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。是 已办理 未办理R否没有增加单元和扩增规格陈云雄10获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号（提供获证产品在用标识一份）。R是否 未标明按规定明了生产许可证标记陈云雄11获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。是 产品 生产条件R否 无不合格情况陈云雄12是否有质量投诉事件，及后处理情况。是 已处理 未处理R否没有质量投诉事件发生陈云雄13企业是否有无涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。是 涂改转让 生产假冒伪劣R否 无陈云雄14产品质量检验报告结论或检验记录数据与实施细则中相关标准要求的是否符合。R是 否 未逐批检验 检验数据符合相关标准要求陈云雄15其他需要检查的项目食品生产许可证获证企业年审自查报告企业自查结论根据食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 2011 年 2 月 12 日至 2011 年 2 月 22 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 有 R无 不符合项。经综合评价，企业年度报告结论是： 合格 。企业负责人签署意见黄玲企业负责人签字(盖章) 2011年02月22日质量技术监督部门审查意见生产条件是否发生重大变更 是 否 变更后是否持续符合发证条件 是 否 整改后 符合 不符合自检企业的检验情况和送检情况符合 不符合委托出厂检验企业的委托检验情况符合 不符合违规问题： 无 有 审查整改情况： 符合 不符合书面材料审核意见： 符合 不符