紧急教学回合 - 朱潘希望.doc

临床护理实习生教学查房记录表时间2012-03-08地点 急诊科主持人陈丽英目的通过对肋骨骨折的定义、病因及临床表现、处理原则、护理措施等，使得理论与实践相结合，更好的护理该疾病的患者，达到预期目标，让病人早日康复。教学病例病人姓名 黄小毛性别男年龄46岁住院号295994疾病诊断肋骨骨折参加人员（教师、学生）主查学生朱盼盼指导老师陈丽英参加人员朱盼盼 朱亚花、洪艺琼 陈丽英:大家好！今天我们教学查房的病历是患者黄小毛，男性，46岁，因“摔伤致右胸部肿痛1小时”于2012-3-4-17：05入院一、以下请朱盼盼新介绍疾病内容。朱盼盼：疾病介绍：（一）定义 肋骨骨折 是指肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。肋骨骨折多见于第47肋，因其长而薄，最易折断。肋骨骨折可分为单根或多根多段骨折，同一肋骨也可有一处或多处骨折。（二）病因 1、外来暴力：多数肋骨骨折系外来暴力所致，外来暴力又分为直接和间接两种。 2、病理因素：多见于恶性肿瘤发生肋骨转移的病人或严重骨质疏松者。（3） 临床表现1、症状：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血，多根多处肋骨骨折可出现气促、呼吸困难、发绀或休克等。2体征：受伤胸壁肿胀，可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感：多跟多处肋骨骨折者，伤者可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。 反常呼吸运动：又称连枷胸，见于多根多处肋骨骨折者，表现为吸气时软化区胸壁内陷，呼吸时外凸。（四）处理原则1.闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓：目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。可用多带条胸带、弹性胸带或宽胶布条叠瓦式固定。临床可见包扎固定、牵引固定、内固定。（2）止痛：必要时给予口服镇痛镇静药。（3）处理合并症：处理反常呼吸。主要是牵引固定。（4）建立人工气道（5）应用抗菌药，预防感染。2.开放性肋骨骨折 （1）清创与固定（2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。（3）预防感染：应用敏感的抗菌药。二、下面请朱盼盼汇报病历 朱盼盼：病历汇报：（1） 护理评估患儿黄小毛，男，46岁，因“摔伤致右胸部肿痛1小时”于2012-3-4入院。1、 患者缘于院前1小时在工地干活不慎从4米高处跌落伤致右侧胸部（具体情况不明），当即感右侧胸部肿痛，呼吸时加剧，伴咳嗽、咳痰，其他无特殊。2、 入科查体：体温36.3，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压151/81Hg，发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，表情痛苦，平车入院，自动体位，查体合作。3、 专科情况：胸部无畸形，对称，无隆起，无凹陷，右侧胸部压痛，右腋下侧胸壁可见约256c挫擦伤口，表皮渗血，可触及皮下捻发感，胸廓挤压征阳性，呼吸运动正常，肋间隙正常，双肺语颤及移动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，双下肺未闻及干湿性啰音。余未见异常。4、 辅助检查：查胸、上腹部CT示：1右侧4-9肋骨骨折、右侧少量胸部2、右侧胸壁积气3、上腹部脏器未闻见明显外伤性改变4、肝右后叶点状高密度影，考虑肝内胆管结石或钙化5、右肾多发结石。（二）根据把病人入院情况列出以下护理诊断1、气体交换受损 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关 。2、疼痛 与胸部组织损伤有关。3、潜在并发症：肺部和胸腔感染。（三）护理目标1、病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳。2、病人疼痛得到缓解和控制，自述疼痛减轻。3、病人病情变化能够被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。（四）护理措施1维持有效气体交换 （1）现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。 （2）清理呼吸道分泌物 （3）密切观察生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，若有异常，及时报告医师并协助处理。2减轻疼痛 遵医嘱行胸带固定；应用镇痛、镇静剂或用1普鲁卡因作肋间神经封闭；病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。3预防感染 （1） 密切观察体温，每4小时1次，若体温超过38.5，应通知医师及时处理。（2） 鼓励并协助病人有效咳嗽。（3） 对开放性损伤者，及时交换创面敷料，保持敷料洁净干燥和引流通畅，严格无菌操作。（4） 遵医嘱合理使用抗菌药。 （五）问题 1、胸膜腔的腔内压力是多少？ 答：腔内压力维持在-0.78-0.98(-8-10H2O) 2、肋骨骨折的确诊依据是什么？ 答：胸片 3、怎样做好胸膜腔闭式引流的护理？ 答：（1）保持管道密闭 1）随时检查引流管是否密闭、引流管有无脱落 2）保持水封瓶长玻璃管没入水中3-4并直立。 3）用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。 4）搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入。 5）若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭引流管，并更换引流装置。 6）若引流管从胸腔滑脱，应立即用双手捏闭伤口处皮肤。 （2）严格无菌操作，防止逆行感染。 1）保持引流装置无菌。 2）保持引流口处敷料清洁、干燥。 3）引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100 4）按常规定时更换引流瓶，更换时严格无菌操作。 （3）保持引流通畅 1）体位：病人取半坐卧位和经常改变体位，依靠重力引流。 2）定时挤压胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受压。 3）鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张。 （4）观察和记录 1）密切观察长玻璃中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。一般情况水柱上下波动的范围大约4-6，若水柱波动过大，提示可能存在肺不张；若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张。 2）观察并准确记录引流液的颜色、性质和量。 （5）拔管 1）拔管指征：置管引流48-72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺扩张良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。 2）协助医师拔管：嘱病人先深吸一口气，在其呼吸末迅速拔管，并立即用凡士林纱布或厚敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。 陈丽英： 通过对这次的教学查房，使护生掌握肋骨骨折的相关知