临床标准化病人考试辅导.doc

人民卫生出版社教学片临床标准化病人考试辅导分镜头脚本旁白镜头片头标准化病人考试在国际上已有20-30年的历史，国内从上世纪90年代开始，在浙江大学、华西医科大学等院校也已经开始。那么什么是标准化病人，为什么要采用标准化病人来进行考试呢？镜头1、学生考试场景简单地说，标准化病人可以是正常人，或者病情稳定的慢性病患者，在专业医生的指导下，他们来扮演病人，用于医学教育和考试。从某种意义上来说，他们是特殊的“演员”。标准化病人的英文名称为（standardized patient， SP），采用标准化病人的考试被简称为SP考试。镜头2、标准化病人讨论、联谊活动那么为什么要采用标准化病人呢。在现代医学教育中，随着医学教育的逐步规范、管理的科学化，要求对学生的考核有客观、可比的标准，传统上，我们多采用真实的患者对学生进行考核，由于每位患者的病情各不同相同，出于临床安全需要，同一病人又不可能进行无限制的重复应试，因此不同的学生往往面临不同的患者，而他们的考核结果因为病例的难易不同，患者的配合程度不同，而使得学生之间成绩的可比性较差，这对于医学教育的评估来说是非常不利的；另外一个重要原因是，由于患者的自我保护意识的增强，因为顾虑等种种原因，而往往不愿意配合，从保护患者的角度看，反复多次的接受学生检查，回答学生问题，对患者也会带来生理上或心理上的负面影响。而标准化病人是由正常人扮演的，根据考试的需要，可以随时到达考场，配合考试。因此标准化病人与真实病人相比，有很大的优势。镜头3、病房查访正因为标准化病人是正常人，他们没有真实的病痛体验，要配合学生的考试，需要经过严格的培训。并不是所有的正常人都能够扮演标准化病人。他们必须具备较高的学历层次和文化修养，甚至需要有一定的外语水平，需要有较好的沟通能力和交流技巧，而且必须有较好的自我克制能力。一个标准化病人的诞生需要通过严格的培训过程。一般通过招聘、应聘资料筛选、面试、培训、考核等环节。其中培训是关键。由富于临床经验和教学经验的医生担任教师，根据用于考试的临床病例，有针对性地讲授疾病的发生、症状、体征，并指导“病人”如何回答学生的问诊，如何扮演一个“病人”，包括一些体征。通过一定时间的培训，并且通过模拟考试后，他们就具备“上岗”资格了。一般来说，每个标准化病人可以扮演一个或几个病例，扮演哪些病例还要根据疾病的发病特点和扮演者自身条件来确定，如体形较胖者，往往适合扮演胆囊炎、胆石症、冠心病的患者。值得提醒的是，在儿科病例中，因不可能由儿童来扮演“病人”，往往通过扮演“患儿的家长”来陈述儿童患者的病史。照片、标准化病人面试镜头：标准化病人培训照片：标准化病人合格证书与普通患者参与的考试相比，标准化病人考试具备更大的时间上的灵活性和重复性，有助于相互间的比较，但是因为是由正常人扮演的，所以如果没有经过严格的培训，有时难以达到理想的扮演效果，另外有些体征，标准化病人是不能模仿的，如先天性心脏病的心脏杂音，需要通过其他考试方法予以弥补。但是标准化病人考试终将是未来发展的方向。由于很多学生对SP考试并不十分了解，好奇、紧张、疑惑是非常多见的。因而考前动员辅导，向考生介绍考试流程，及相关事项也是一个重要环节。下面我们详细介绍如何进行SP考试镜头：采访考试前学生镜头：老师给考生作考前辅导采用标准化病人考试，教师要作好大量的考前准备工作。首先需要安排好考场，考场是由多个考站组成，每个考站应设立独立的房间作为病房或诊室。每个房间有一位病人，代表一个病例。老师会将同学分成不同的组，每组同学同时进入不同的考站（诊室），在完成一站考试后，按照考务人员的指示，依次进入下一个考站。为便于记分，每个学生都有唯一的考试编号，并随身携带印有这个编号的若干标签。镜头：教师考前准备会议镜头：站点实景镜头：标签在每个病房或诊室的门上，贴有这个病例的简单介绍，称为“门贴”，介绍患者的大致情况，如果已经告知患者的血压情况，在考核中就不需要测量血压。学生应该充分利用门贴上的信息，并以此为线索进行病史的询问和体格检查。根据患者的类型不同，如住院患者、门诊患者、急诊患者，病史询问的方式也应该有所不同。住院患者应该进行较为详细的病史采集，门诊患者其次，而急诊患者在病史询问时应该针对性强，重点突出。镜头：门贴目前，标准化病例考试分为长站和短站两种。长站考试时间为15分钟，包括病史采集和体格检查，体格检查应该有的放矢，当然如果时间充裕，可以作较为系统全面的检查。在评分中，与这一病例诊断或鉴别诊断相关的体检必须正确完成，否则就要扣分。短站考试时间为7.5分钟，（根据需要，各校可以作调整），在短站考试中，只需要询问病史，而不需要进行体格检查。因此多用于不便于体检的儿科、妇产科、精神科病例。考站的数量可以灵活设置，从2站到6站不等。其中包括长站和短站，考核内容涉及内科、外科、妇产科、儿科、精神科等。镜头：学生询问病史镜头：学生做体格检查学生在完成每一站点的病史询问（和体格检查后），应该根据患者的提问。给予适当的答复和宣教，在离开诊室时，应该将自己的标签交给SP或室内监考的老师，他们将把你的标准贴在评分表上，用于识别。镜头：学生将标签交给SP，SP贴于评分表上。部分考站结束后，离开诊室后，要进行简单的书面测试，测试内容可以是：诊断名称、需要鉴别的疾病、下一步检查、治疗方案等，都是与这个病例密切相关的问题，由于时间有限，一般只需简答即可。这部分内容同样记入最后的成绩。镜头：学生在诊室外答题。在标准化病人考试中，有谁来为学生评分呢？目前有多种不同的评分方式，各有利弊。标准化病人如果经过一定的培训，完全可以为学生打分。每个学生离开诊室后，SP可以在评分表上逐项打分。SP打分最大的优势是能够体会学生对病人的关心程度，操作是否轻柔适度，是否给患者带来额外的痛苦，这种体验是旁人难以体会的；在室内的教师也可以为学生打分，往往比较准确和专业，但是老师缺乏SP的自身体验，有时教师在场会增加学生的紧张感，而不利于正常发挥；作为变通，教师可以通过监视系统在监控室实时或通过录像进行打分，但是信号传输、保存的质量对评分会有一定的影响。也有些学校同时采用SP打分和教师打分，两者互相补充。镜头：SP为学生打分镜头：教授在站点内为学生打分镜头：监控室实景应该说，SP考试采用真实病人的考试没有本质的区别，但是应该更注重“标准化”的程序。以下几个方面应当引起考生重视：由于考站设置在独立的诊室中，SP往往先于学生进入考站，学生在阅读完门贴，进入考站前，应该养成“敲门提示”的习惯，这是国内医学生、甚至临床医生容易疏忽的小节。镜头：学生进入诊室前敲门而后进入在为病人体检之前，应该先洗手，在没有盥洗设备的诊室里，可以使用特殊的“洗手液”或消毒巾，而无需清水冲洗。镜头：用自来水洗手镜头：用洗手液干洗应该注意对病人的关心，在为患者检查时，应该注意对患者的保护，检查完毕后，应该协助患者坐起，帮助患者离开检查床。这些细枝末节也是对学生打分的依据，往往能够体现学生的医德医风，对患者的人文关怀，不可忽视。镜头：学生扶SP躺在检查床上镜头：检查完毕后帮助病人穿衣，扶病人下床由于受SP数量的影响，不同的学生可能会考同一和病例，有些学生在进入考站之前就从他人那里得知所考的病种，在考试过程中不按照诊断要求进行病史询问和体格检查，误以为诊断正确就会得满分或高分，其实这是一种误解。SP考试与以往的病例考试或书面考试不同的地方在于：它并不注重结果，而更重视过程。在你询问病史、体格检查的过程中，都有相应的评分项目，在考试过程中的言谈，对病人是否关心都有相应的栏目予以记分。通过以下一个具体的实例，你可以体会到SP考试评分的原则。镜头：SP考试实景门贴内容：1.候选人简介：你是一名六年级学生，现在门诊实习，现有一名病人,男性，50岁，因间断咳嗽、咳痰20余年来诊。生命体征：体温368, 脉搏84次分, 呼吸 24次分，血压 1612kPa（12090mmHg）。请您用15分钟时间采集重点病史及做相关检查。镜头：门贴内容这一病例的评分表（Checklist）如下：检查项目正确操作未实施该操作1检查者介绍自己的姓名。2检查者介绍自己的职务和职责。3检查者询问病人的姓名和称呼。4主诉：咳嗽、咯痰25年，近一年气短。5起病：慢性病程，反复发作。6主要症状：咳嗽，咯痰，气短。7症状特点：咳嗽，咳白色泡沫，晨起重。活动后气短，休息后略缓解。8程度：不能从事重劳动，一般家务活动尚可。9加重因素：感冒或劳累10缓解因素：休息或气候温暖11伴随症状：重时黄痰12无咯血13无夜间阵发性呼吸困难14过去史：儿时未患麻疹、百日咳，无肺结核。15饮酒少量16吸烟1盒日，30年17工人职业：车工18与病人讨论下一步检查安排镜头：显示评分表内容对于体格检查，将考察以下项目：1. 检查者洗手2. 呼吸频率3. 球结膜有无水肿4. 检查颈静脉怒张5. 胸廓形状6. 视诊肺部7. 触诊肺部8. 叩诊肺部（包括肺下界）9. 听诊肺部10. 叩诊心界（左锁中线五助间）11. 听诊心脏12. 触诊肝脏13. 视诊剑下心脏搏动14. 双下肢有无浮肿15. 杵状指镜头：文字显示评分者根据学生是否完成上述询问或检查给予记分，完成，得分，未完成，则为零。另外，打分者将根据学生病史采集和体格检查的情况，给予一个综合的评分，其分值从1-5不等。镜头：SP给学生打分由上面这个实例，大家可以体会出SP考试的要点和记分方法。再次强调，考试的成败并不仅仅取决于结果，更主要的决定于过程。在SP考试中，根据考试的需要，往往需要设置一些非SP的站点，称为 non-SP Station. 这些站点是用来考察学生临床技能和其他相关能力的。比如：放置一个缝合模型，进行缝合操作考试；放置一台电脑，检索有关的文献资料；放置妇科检查模型，进行三合诊操作；放置心电图记录或X线片，作出相应的诊断。非SP考站的数量多少不等，每站考试的时间数分钟到十多分钟不等。镜头：非SP站点目前，国内SP考试还不是非常普及，SP考试成功与否主要取决于对SP的培训和考试的组织工作。因为标准化病人是有局限性的，并不是所有的病例都适合SP来扮演，有些体征在SP身上是无法重现和模拟的，但是SP考试的诞生和推广，毕竟解决了临床病例考试所面临的困窘，为学生临床考核提供客观的场景和体验。现在，我们再来听听刚才几位同学，经过SP考试以后的一些感