角膜病精选幻灯片.ppt

第八章角膜病 学习目标 掌握角膜炎的病因 病理分期 临床表现 诊断及治疗原则掌握感染性角膜炎 细菌 真菌 单疱病毒 的临床表现 诊断及治疗原则熟悉角膜软化症的病因 临床表现 治疗了解角膜接触镜引起的并发症 学习内容 概述角膜炎症细菌性角膜炎单疱病毒性角膜炎真菌性角膜炎特殊类型角膜炎 一概述 角膜组织解剖及其特点 五层结构及其特征 上皮层35um可再生前弹力层12um不可再生基质层500um瘢痕修复后弹力层10 12um可再生内皮层5um不可再生 角膜位于眼球最前端 和巩膜一起构成眼球的外壁 具有保护眼内容物的作用角膜是眼屈光的重要组成部分 角膜屈光力占眼球屈光力3 4 约43D凸透镜角膜酷似照相机的镜头 所以角膜疾病可直接影响视力 角膜没有血管 免疫学上处于 相对赦免状态 角膜移植成功率高角膜感染疾病易发生在角膜中央 角膜免疫疾病易发生在角膜周边部 角膜组织解剖及其特点 无血管和淋巴 修复慢易留瘢痕影响视力神经末梢丰富 眼痛明显相对免疫赦免 角膜移植成功率最高与外界接触 易损伤和感染屈光力大 角膜屈光手术的基础全眼的屈光力约58D角膜的屈光力约43D 正常角膜光学切面 二角膜炎症 一 病因及分类 外源性 外伤和感染 最常见病因 内源性 1 VitA缺乏 角膜干燥及软化 2 自身免疫病 干燥综合症 局部蔓延 结膜炎 巩膜炎 泪囊炎 虹睫炎 1 外源性性 外伤和感染是引起角膜炎最常见的原因当角膜上皮层受到机械性 物理性和化学性等因素的损伤时 细菌 病毒 真菌 衣原体 棘阿米巴等就趁机而入 发生感染侵入的致病微生物既可来源于外界的致伤物上 也可来自隐藏在眼睑或结膜囊内的各种致病菌 尤其慢性泪囊炎 是造成角膜感染的危险因素 2 内源性 全身病累及角膜结核 风湿 梅毒等引起的变态反应性角膜炎全身营养不良 特别是婴幼儿维生素A缺乏引起的角膜软化症三叉神经麻痹所致的神经麻痹性角膜炎原因不清楚的蚕蚀性角膜溃疡等自身免疫性疾病 3 局部蔓延 角膜邻近组织疾病的影响如 急性结膜炎可引起浅层点状角膜炎巩膜炎可导致硬化性角膜炎虹膜睫状体炎也可引起角膜炎 二 病程与病理变化 炎症浸润期1 角膜炎进行期 溃疡期恢复期 溃疡消退期和愈合期 2 炎症病变的转归 致病因素的强弱炎症病变的转归机体抵抗力的大小医疗措施是否及时 恰当 浸润期 致病因子侵袭角膜 角膜缘处血管扩张 充血 睫状充血 如兼有结膜血管充血 则称为混合充血 炎性细胞及炎性渗出侵入病变区形成边界不清的灰白色混浊病灶 称角膜浸润 进行期 溃疡期 浸润区嗜中性白细胞溶解 释放出含有水解酶的溶酶体颗粒水解酶与角膜蛋白发生反应 导致浸润区角膜组织变性 坏死 脱落出现缺损 形成角膜溃疡 进行期 溃疡期 溃疡边缘呈灰暗或灰白色混浊溃疡向纵深发展 形成深层溃疡 溃疡底部不平 由于毒素的刺激可并发虹膜睫状体炎 严重时 大量纤维蛋白性渗出物集聚于前房下部形成前房积脓 前房积脓 后弹力层膨出 当角膜基质完全被破坏 溃疡波及到后弹力层时 由于局部抵抗力降低 眼内压力可使后弹力层及内皮层向前膨出 称后弹力层膨出 临床检查时在溃疡底部可见 黑色 透明小泡状突起 这是角膜即将穿孔的征兆 角膜穿孔 此时 若眼球受压 例如揉眼 碰撞 打喷嚏 用力咳嗽 便秘等 均可造成角膜骤然穿孔 在穿孔瞬间 病人可自觉眼部突然剧疼 并有热泪 即房水 流出 穿孔后可引起一系列的并发症和后遗症 角膜新生血管 浸润阶段的炎症没有得到控制 浸润将蔓延扩大 随后新生血管将伸入浸润区 特别是周边部的炎症更是如此 恢复期 炎症的转归阶段经过治疗 溃疡可逐渐转向清洁 周围健康角膜上皮细胞迅速生长 将溃疡面完全覆盖在角膜上皮细胞的掩盖下 角膜基质的成纤维细胞增生和合成的新胶原 修补基质的缺损处 角膜溃疡痊愈 角膜瘢痕 角膜云翳角膜瘢痕斑翳白斑 角膜瘢痕 角膜云翳薄云雾状的角膜瘢痕 用斜照法或裂隙灯检查方法可发现角膜斑翳较厚 呈灰白色混浊 半透明 肉眼即可看见 可透见虹膜 角膜白斑 最厚的角膜瘢痕 呈乳白色或瓷白色混浊 不透明 角膜溃疡穿孔引起的并发症与后遗症 1 角膜瘘角膜穿孔后 如果在角膜中央 由于房水不断流出 则破口不能愈合 则形成角膜瘘 使眼球内外相通 很容易引起球内感染2 粘连性角膜白斑 角膜穿孔 虹膜脱出 愈合后形成角膜疤痕中有虹膜组织 3 继发性青光眼 虹膜广泛的前粘连 使前房角变窄或被堵塞 房水排出发生障碍 导致眼压升高4 角膜葡萄肿 高眼压下有虹膜组织角膜疤痕膨出形成紫黑色隆起 其形状像葡萄 5 化脓性眼内炎及全眼球炎 角膜溃疡穿孔后 化脓性细菌进入球内 如治疗不当 或细菌毒力较强 可引起化脓性眼内炎或全眼球炎 最终可导致眼球萎缩而失明 三 临床表现 1 自觉症状病人主诉有怕光 流泪 疼痛 重者有眼睑痉挛等刺激症状根据角膜病变的程度和部位 可伴有不同程度的视力障碍除化脓性角膜感染外 一般分泌物不多或无分泌物 睫状充血 混合充血 2角膜炎的基本体征角膜浸润角膜溃疡 四 诊断 1 详问病史 外伤史 全身病史 皮质类固醇史2 仔细检查 症状重者 表麻后检查裂隙灯仔细检查荧光素染色检查角膜知觉检查泪液分泌功能检查3 实验室检查 刮片检查 细菌和真菌 微生物培养 有助于诊断和治疗 五 治疗原则 1 去除病因 积极控制感染2 增强全身及局部抵抗力3 促进溃疡愈合 减少瘢痕形成 治疗原则 抗炎1 抗生素2 皮质类固醇3 非甾体消炎药对症散瞳 局部热敷手术角膜移植 三细菌性角膜炎 一 概述 细菌性角膜炎是一种较严重的角膜的急性化脓性感染多伴有前房积脓 又名前房积脓性角膜溃疡 二 病因 角膜上皮损伤后 局部或全身抵抗力下降致病菌侵入 葡萄球菌 铜绿假单胞菌 肺炎双球菌 溶血性链球菌 淋球菌 大肠杆菌等感染引起感染不一定是由于致伤物带有细菌 有些致病菌原已存在于结膜囊内 特别是慢性泪囊炎患者 是造成感染的常见原因之一 三 临床表现 1 病史 发病急 常在角膜损伤后1 2天内发病严重的怕光 流泪 眼疼 眼睑痉挛等刺激症状 伴较多脓性分泌物早期即出现视力障碍球结膜常表现出水肿和混合性充血 2 体症 球结膜 混合性充血角膜溃疡 G 球菌感染者 圆形或椭圆形浸润G 球菌感染者 呈匐行性边缘的溃疡 匐行性角膜溃疡的另一个特点是前房积脓 无菌性前房积脓 匍形性角膜溃疡 前房积脓性 肺炎链球菌性角膜溃疡 绿脓杆菌性角膜溃疡 绿脓杆菌性角膜溃疡 绿脓杆菌性角膜溃疡 角膜异物剔除术后或戴接触镜感染特点 症状严重 发展迅猛表现 剧烈眼痛 畏光 流泪 球结膜混合充血 水肿绿脓杆菌产生蛋白分解酶 故溃疡迅速扩展 不及时控制可致全角膜坏死穿孔 眼内炎发生 四 治疗 选择适当的抗生素 控制感染 1 高浓度抗生素频繁点眼2 结膜下注射 泰利必妥 多粘菌素 丁胺卡那 万古霉素 头孢霉素等3 重者全身应用抗生素充分散瞳 用1 阿托品液或眼膏点眼 托品卡胺点眼 必要时结膜下注射散瞳合剂支持疗法等 四单纯疱疹病毒性角膜炎 是病毒性角膜炎中最多见的一种 发病率和致盲率占角膜病的的首位常发生于感冒 急性扁桃体炎 上呼吸道感染 疟疾等热性病后任何年龄均可发生 原发感染多发生于6个月 2岁婴幼儿或年轻人 约70 90 成年人血清中可查到抗体 一般为单眼发病 少数可双眼同时或先后发病 单纯疱疹病毒性角膜炎 病因 HSV I感染 最常见的角膜感染特征 眼红 眼痛 视力下降 角膜知觉减退 树枝状或地图样改变等 单纯疱疹病毒性角膜炎 临床表现1 原发感染幼儿多见2 复发感染 1 树枝状和地图状角膜炎 2 角膜基质炎 非坏死性 盘状角膜炎坏死性 3 葡萄膜炎 一 病因 本病是由单纯疱疹病毒 型 HSV 和 型 HSV 感染引起 主要是 型 二 发病机制 原发感染 幼儿 能发展为潜伏感染 感染后病毒可在宿主神经节内 特别是三叉神经节支配的体表内终生潜伏机体抵抗力下降时 潜伏在神经节内的病毒活化 引起复发感染近来研究认为也可在感染过的角膜基质内潜伏 唇部感染 原发皮肤感染 三 复发感染临床表现 1 树枝状角膜炎 轻微刺激症状轻微视力下降睫状充血角膜表面出现点状浸润 称树枝状疱疹2 荧光素染色 呈明显树枝状淡绿色着色 树枝状角膜炎 单疱病毒性角膜炎 单疱病毒性角膜炎 树枝状 2 地图状角膜炎 树枝状角膜炎病变向四周及基质深层扩展所致溃疡面积扩大 边缘不整齐 呈灰白色地图状 单疱病毒性角膜炎 地图样 3 角膜基质炎 盘状角膜炎 病变区多位于角膜中央 角膜基质呈盘状水肿 境界清楚角膜上皮完整 坏死性基质性角膜炎 坏死性基质性角膜炎伴角膜穿孔 治疗 1 抗病毒途径 滴眼 结膜下注射 全身2 树枝状或地图状角膜炎禁用激素3 盘状角膜炎可短期应用激素4 抗生素预防混合感染5 散瞳6 穿孔或角膜白斑者行角膜移植术尽可能避免炎症活动期手术 治疗 1 抗单疱病毒药物的应用0 1 阿昔洛韦眼液 毒性小 穿透力强 对基质损伤如盘状角膜炎效果较好0 15 更昔洛韦眼液 2 关于皮质类固醇的应用 浅层 溃疡性 如树枝状 地图状角膜溃疡 角膜炎禁用 皮质类固醇可激活病毒和抑制干扰素的产生 以及激活胶原酶应用皮质类固醇 高效抗病毒药物 适用盘状角膜炎 五真菌性角膜炎 真菌感染引起的感染性角膜病南方多于北方夏秋农忙季节发病率高多见于青壮年 老年及农民常发生植物性外伤 一 病因 常见的致病菌 镰刀菌 念珠菌 曲霉菌 青霉菌易感因素植物擦伤或异物局部长期使用甾体激素全身使用免疫抑制剂身体衰弱 二 临床表现 起病相对缓慢 病程长 常在伤后数天内出现角膜溃疡 病程可持续达2 3个月刺激症状较轻 真菌性角膜炎 临床特征 起病缓慢症状轻于体征羽毛状边缘卫星灶前房积脓内皮斑 真菌性角膜炎 溃疡面平而粗糙 呈 舌苔 或 牙膏 状 高起于角膜表面溃疡四周形成伪足 或在溃疡外围呈现出所谓 卫星 病灶 真菌性角膜炎 有时在溃疡边界处因胶原溶解可出现浅沟 在溃疡向深部发展时 坏死组织脱落坏死组织无粘性 易取掉粘稠的前房积脓 特别是在早期 常为本病的特征之一 真菌性角膜溃疡 白内障术后角膜真菌感染 共聚焦显微镜下的基质内菌丝 乌洛托品银染色基质内菌丝 烟曲霉分生孢子乳酚棉蓝染色 青霉的菌丝和刷状分生孢子 真菌脓疡灶及周围的细胞浸润 真菌肉芽肿性炎症病灶 三 诊断 病史典型的临床表现 是诊断的主要依据疑为真菌感染时 应作角膜病变处刮片 将取下的坏死组织放于玻片上 滴10 氢氧化钾一滴 覆盖波片 立即镜检 寻找真菌菌丝有条件时应进行真菌培养 细菌性真菌性起病较急 发展快亚急 发展慢诱因角膜外伤 慢性泪囊炎植物性角膜外伤症状重一般较轻分泌物脓性粘脓性溃疡形态常为圆形不规则形 软性 硬性 卫星 病灶边界不清边界清楚呈 羽毛 状表面附有脓性分泌物表面附有 牙膏 样坏死组织前房积脓有常有 粘稠 不易移动刮片细菌真菌菌丝 四 真菌性角膜炎 治疗 抗真菌药物 频繁滴眼 每小时一次 治愈后 维持用眼药水一段时间多烯类 咪唑类 嘧啶类5 那他霉素 0 25 B两性霉素 0 2 氟康唑忌用糖皮质激素手术 清创术 结膜瓣遮盖术当药物治疗无效 穿孔或即将穿孔者限期做角膜移植术 角膜炎鉴别 六其他类型角膜炎非感染性角膜炎 角膜基质炎 病因 免疫反应所致 先天梅毒为最常见原因 结核 单纯疱疹等亦可引起特征 角膜深层的非化脓性炎症 主要表现为角膜基质水肿 淋巴细胞浸润 并常有深层血管形成 角膜基质炎 临床表现 双眼受累 基质深层细胞浸润和水肿 从周边向中央扩展角膜增厚 呈毛玻璃状畏光 流泪 睫状充血等伴有虹膜睫状体炎 角膜基质炎 炎症时 新生血管呈毛刷状炎症消退后 萎缩血管永留在基质内 呈灰白色纤维条索 有独特的诊断价值先天梅毒者还合并Hutchinson齿 马鞍鼻 口角皲裂 马刀胫骨Cogan综合征表现耳鸣 眩晕 听力丧失和角膜基质炎 角膜基质炎 治疗 1 针对病因治疗 抗梅毒 抗结核等2 应用激素3 扩瞳 神经麻痹性角膜炎 病因 三叉神经受损 角膜知觉丧失 失去反射性瞬目的防御作用 加上营养代谢障碍 导致角膜上皮干燥 易受机械性损伤 神经麻痹性角膜炎 临床表现 知觉缺失 瞬目减少 上皮点状脱落或片状剥脱 角膜干燥混浊 易继发感染 前房积脓 穿孔 患者自觉症状轻治疗 人工泪液 抗生素眼膏 软性接触镜治疗无效行睑裂缝合溃疡形成 按角膜溃疡处理 暴露性角膜炎 病因 角膜失去眼睑保护而暴露所致眼睑缺损 眼球突出 瘢痕性外翻面神经麻痹 昏迷等 暴露性角膜炎 表现 暴露结膜充血肥厚角膜上皮缺损 新生血管形成继发感染表现化脓性角膜溃疡治疗 去除暴露因素人工泪液 抗生素 接触镜睑缘缝合术 蚕食性角膜溃疡 特征 边缘性 慢性 进行性 疼痛性角膜溃疡病因 目前考虑为自身免疫性疾病临床表现 剧烈的疼痛 畏光 流泪 不愿睁眼溃疡的浸润缘呈潜掘状 略为隆起 向中央发展 溃疡底部新生血管生长 逐渐愈合 并瘢痕化 血管化 常复发治疗 激素 胶原酶抑制剂 1 2 环胞霉素A 接触镜 羊膜覆盖 角膜板层移植等 角膜软化症 病因 VitA缺乏临床表现 婴幼儿多见 双眼全身表现 消瘦 精神萎靡 皮肤干燥 声音嘶哑眼部表现 夜盲 Bitot斑 角结膜上皮干燥 角膜感觉迟钝 角膜穿孔治疗 补充大量VitA 角膜变性 角膜老年环带状角膜变性边缘性角膜变性 角膜老年环 周边部角膜基质内类脂质沉着老年人首先发生上 下方 后形成环白色 1mm宽 外侧边界清楚 内侧边界模糊不需治疗 角膜老年环 带状角膜病变 特点 累及角膜前弹力层的钙化变性病因 常由慢性眼部炎症所造成高钙血症 甲状旁腺功能亢进 维生素D中毒 结节病及其他全身疾病 遗传性疾病血磷增高而血钙可正常 带状角膜病变 表现 始于睑裂区角膜边缘部 细点状灰白色钙质沉着 外侧有透明角膜分割 内侧火焰状向中央发展 带状浑浊横过角膜睑裂区 最终变成白色斑片状 高出于上皮治疗 常复发刮去角膜上皮EDTA 鳌合作用 去除钙质 带状角膜病变 带状角膜病变 边缘性角膜变性 病因未明 可能与免疫炎症有关多见于男性 常于青年时期开始发病进展缓慢 病程长始于上方角膜缘 细小点状基质混浊 环形发展成角膜缘的沟状凹陷变薄