妇科病历书写及体格检查.pptx

妇科病历书写及体格检查 体格检查 病史内容 一般项目 generaldata 主诉 chiefcomplaints 现病史 historyofpresentillness 既往史 pasthistory 月经史 menstrualhistory 婚育史 maritalandchildbearinghistory 个人史 personalhistory 家族史 familyhistory 一般项目 generaldata 包括姓名 性别 年龄 籍贯 婚姻 职业 民族 住址 入院日期 病史记录日期 病史陈述者 可靠程度主诉 chiefcomplaints 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间简明扼要 不超过20字通过主诉要能初步估计疾病范围多个主要症状 按照时间顺序写 如 停经42日后 阴道流血2日 腹痛6小时 病史内容 3 现病史 historyofpresentillness 本次疾病发生 演变 诊疗全过程应以主诉为核心 按时间顺序书写包括起病时间 诱因 主要症状 伴随症状 有鉴别诊断的阴性症状 诊疗经过 发展及演变 一般情况与本病无关仍需治疗的疾病 在现病史后另起一段记录 病史内容 4 既往史 pasthistory 包括以往健康状况 疾病史 传染病史 接种史 手术外伤史 输血史及药敏史等 病史内容 5 月经史 menstrualhistory 初潮年龄月经周期经期持续时间经量经期伴随症状 痛经 经前或经后不适末次月经日期 lastmenstrualperiod LMP 前次月经 previousmenstrualperiod PMP 绝经年龄阴道分泌物情况月经的表示方法 如14岁初潮 月经周期28 30日 经期持续5日 末次月经2015年8月5日可表示为14 天2015 08 05 病史内容 6 婚育史 maritalandchildbearinghistory 婚姻史婚次 结婚年龄男方健康状况及双方同居情况生育史妊娠和生育次数及年龄 包括足月产 早产及流产次数以及现存子女数 如足月产3次 1 3或用孕4产3 G4P3 表 无早产 流产1次 现存子女3人 可写成3 0示分娩方式 有无难产及产后出血及产缛感染流产情况末次流产或分娩日期避孕方式及效果 病史内容 7 个人史 personalhistory 生活和居住情况 出生地和曾居住地 文化程度 烟酒嗜好等8 家族史 familyhistory 父母 兄弟 姐妹及子女的健康状况 有无与患者类似的疾病 如已死亡 应记录死亡原因及年龄家族中有无结核 肝炎 性病等传染性疾病有无家族性遗传性疾病 如糖尿病 高血压等 体格检查 体格检查 一 全身检查一般情况 生命体征头 颈 乳房 心 肺 脊柱及四肢等二 腹部检查视诊 腹型 瘢痕 妊娠纹 腹壁疝等触诊 压痛 反跳痛及肌紧张 肝脾肾情况 包块 位置 大小 形状 质地 活动度 光滑度 压痛 等叩诊 移动性浊音等听诊 肠鸣音等若妊娠 宫高 腹围 胎位 胎心 宫缩等 体格检查 三 盆腔检查又名妇科检查外阴阴道宫颈宫体双侧附件 体格检查 一 基本要求尊重患者隐私 态度严肃 语言亲切 动作轻柔男医师需有其他医护人员在场尽量避免在经期作盆腔检查 若必须则需要消毒外阴检查前应排空膀胱 必要时导尿臀部下面的垫单一人一换 以防交叉感染检查时取膀胱截石位无性生活史者禁作双合诊及阴道窥器检查 应行直肠 腹部诊疑有盆腔内病变盆腔检查不满意者可行B超检查 必要时麻醉下检查 体格检查 二 方法及步骤外阴部检查阴道窥器的使用双合诊三合诊直肠 腹部诊 体格检查 1 外阴部检查外阴发育 阴毛分布 皮肤粘膜尿道口有无赘生物 有无尿失禁阴道口处女膜有无闭锁 有无瘢痕 有无阴道前后壁脱垂 有无子宫脱垂等 体格检查 2 阴道窥器检查1 放置和取出无性生活者禁用 放置前应先将前后叶前端合拢表面涂以润滑剂 若行分泌物检查或宫颈刮片检查则不用润滑剂一手示指和拇指分开两侧小阴唇 暴露阴道口另一手手持预先备好的阴道窥器 沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内 直至完全暴露宫颈为止 取出窥器前 先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出 体格检查 窥器放置后正面观 窥器放置后侧面观 体格检查 2 视诊检查阴道观察阴道四壁及穹窿部粘膜颜色 皱襞多少有无阴道横隔 双阴道等畸形有无溃疡 赘生物 囊肿等取阴道分泌物标本查有无滴虫 假丝酵母菌 淋菌等检查宫颈观察大小 有无出血 糜烂 溃疡 赘生物 肿物等可行宫颈细胞学检查及宫颈分泌物检查 体格检查 3 双合诊 bimanualexamination 检查者用一手的两指放入阴道 另一手在腹部配合检查目的是检查阴道 宫颈 宫体 输卵管 卵巢 宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常是盆腔检查最重要的项目 体格检查 4 三合诊 rectovaginalexamination 经直肠 阴道 腹部联合检查成为三合诊是对双合诊的重要弥补在生殖器官肿瘤 结核 内异症 炎症的检查时尤为重要 体格检查 4 直肠 腹部诊 rectoabdominalexamination 检查者一手食指伸入直肠 另一只手在腹部配合检查称为直肠腹部诊适用于无性生活史 阴道闭锁或其他原因不能或不宜行双合诊的患者 体格检查 双合诊或三合诊检查的内容阴道 了解其通畅度 弹性 及深度 有无畸形 瘢痕 结节或肿块及阴道穹窿情况 有无触痛宫颈 了解宫颈硬度 大小 形状及外口情况 有无接触性出血 有无宫颈举痛及摇摆痛子宫 扪清子宫的位置 大小 形状 硬度 活动度 表面情况以及有无压痛附件 查清子宫附件处有无增厚 肿块或压痛 以及肿块的位置 大小 形状 硬度 活动度和子宫的关系 体格检查 记录格式1 外阴 发育情况及婚产式2 阴道 是否通畅