败血症与感染性休克PPT课件.pptVIP

1 败血症与感染性休克 2 败血症的概念 败血症又称脓毒血症 致病菌或条件致病菌以不同方式侵入血液循环 持续存在并迅速繁殖 产生大量毒素 造成多器官 组织损伤 并有可能发生迁徙性病灶 SIRS 全身炎症反应综合症 由各种损伤因素 感染或非感染 作用于机体而触发炎症过度反应的结果 其结果导致休克 多器官功能衰竭 MODS 3 全身炎症反应综合征 SIRS 符合2个或2个以上条件 1 T 38 Cor90beats min3 RR 20breaths minorPaCO212X109 Lor10 immatureforms 4 感染 SIRS与败血症 重型败血症的关系 5 相关概念 感染 指微生物在体内存在或浸入正常组织 并在体内繁殖和产生炎性病灶 菌血症 指循环血液中存在活体细菌 无明显毒性症状其主要诊断依据是阳性血培养 病毒血症 真菌血症等 败血症综合症 即临床诊断败血症伴有器官血液灌注改变 出现器官功能失常现象 败血性休克为临床诊断败血症综合症伴有持续性低血压 败血症病死率为6 而败血性休克病死率高达40 60 6 相关概念 重症败血症severeSepticemia是指在感染引发SIRS的基础上出现一个脏器功能衰竭 多器官功能衰竭 MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS 是指在感染引发SIRS的基础上出现两个或两个以上器官功能衰竭时称为多器官功能衰竭 复数菌败血症 是指临床上同一血标本或72h内从同一病人不同血标本检测到2个或2个以上致病菌 7 病原微生物 局部炎症 全身炎症反应 全身炎症反应plus器官灌流不足 心功不全肺功不全 肾 肝胃肠代谢免疫中枢神经血液功能衰竭 Infection sepsis Sepsissyndrome Septicshock MOF 死亡 8 流行病学 全球性的威胁和挑战 患病率约为人口的3 全球总病例数约1800万 年 相当于丹麦 芬兰 爱尔兰和挪威人口的总和 美国患病人数为75万 年 欧洲为13 5万 年 全世界死亡人数超过1 4万 天 美国21 5万 年 并成为美国非心脏ICU死亡的主因 尚有相当的死亡病例没有计算在内 而归咎于原发病 9 流行病学 在美国平均治疗费用约 2 2万 例 年耗资近 200亿 欧洲年耗资近 100亿 截至1995年 总研发费用已经超过 10亿 发病人数正以年1 5 的比例增长 过去10年间 增加病例139 且有继续增加的趋势 SandsKEetal JAMA 1997 278 234 40 Basedondataforsepticemia MurphySL NationalVitalStatisticsReports AngusDCetal CritCareMed 2001Reflectshospital widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure 10 流行病学 11 流行病学 我国ICU病房SIRS的符合率占68 其中26 败血症 12 流行病学 13 流行病学 败血症发病率逐年增加趋势原因 多重细菌耐药临床侵入性诊疗技术广泛开展 导致导管相关败血症肿瘤治疗的开展 宿主免疫功能下降免疫抑制剂的应用院内感染治疗难度增加慢性疾病 14 病原学 败血症致病菌的变迁年代致病菌1935年前化脓性链球菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌20世纪60年代金黄色葡萄球菌70年代G G 80年代MRSA和MRCNS的出现 G 主要致病菌90年代ESBLS VRE和其他多重耐药菌 15 革兰阳性球菌 革兰阴性细菌 葡萄球菌 肠球菌 链球菌 表皮葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 B组链球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单胞菌属 阴沟杆菌 不动杆菌属 16 厌氧菌 5 7 真菌 其他 脆弱类杆菌 梭状芽孢杆菌 消化链球菌 白色念珠菌 曲霉菌 隐球菌 病原学 17 病原菌的作用 与细菌种类 数量 毒力 入侵门户有关机体因素机体防御缺陷是败血症最重要诱因 常见诱因有 1各种原因所致中性粒细胞缺乏或减少 如化疗后 再障2免疫抑制剂 放疗 细胞毒性药物 广谱抗生素的应用3开放性诊疗技术的开展4严重的原发病多种因素存在 败血症的危险增加 发病机制 18 影响菌血症结局的因素 以下疾病嗜中性粒细胞减少呼吸衰退血丙种球蛋白减少肾脏功能衰退糖尿病酒精中毒 肝硬化原有疾病及伴随功能障碍菌血症的病原及程度抗菌治疗是否得当菌血症开始治疗时机查明感染源老年人 19 病原微生物 G 外毒素 肠毒素 LPS G LPS 细胞免疫 体液免疫 单核 中性 内皮细胞 炎症介质 细胞因子 微循环障碍 痉挛 扩张 麻痹 感染性休克 多脏器功能衰竭 感染性休克的发病机制 20 感染 血管面积 交感 肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放 末梢小血管痉挛 灌流量 组织缺氧 代谢性酸中毒毛细血管前扩约肌松弛 微循环淤血 DIC 细胞组织形态功能受损 休克的发生机理 血容量 血压 静脉回心血量血压下降 21 败血症休克的发展的危险因素 机体因素 Neutropenia ANC 500 mm3 严重疾病烧伤 Burninjury 激素的应用老年免疫缺陷 Deficientimmunity 手术气管插管 切开 动脉插管 静脉插管 22 败血症的临床表现 败血症的共同特点 1原发感染灶2毒血症状3皮肤损害4关节损害5肝脾肿大6迁徙性损害 23 败血症的临床表现 原发感染灶皮肤化脓性感染 毛囊炎 痈烧伤呼吸道感染消化道感染泌尿系感染确定感染灶对诊断败血症 病原菌种类 选择抗菌治疗有重要意义 24 败血症的临床表现 毒血症状 寒战 高热 全身不适 头痛 肌关节酸痛 厌食 脉搏呼吸加速 呕吐 腹痛 腹泻 脑病 心肌炎 肠麻痹 休克 DIC 皮肤损害 瘀点 G 猩红热样疹 脓疱疹 G 球菌 关节损害 大关节肿痛 活动受限 肝脾肿大迁徙性病灶 为细菌栓子栓塞于身体组织器官引起 G 厌氧菌多见 常见的病灶有皮下脓肿 肺脓肿 骨髓炎 心内膜炎等 G 菌 25 基本特征并发症Fever低血压 hypotension 发冷出血过度换气WBC低体温PLT皮疹器官衰退意识改变肺 发绀酸中毒肾 少尿无尿 acidosis肝 黄疸心脏 充血性衰竭 26 金葡菌败血症 革兰氏阴性杆菌败血症 表皮葡萄球菌败血症 肠球菌败血症 厌氧菌败血症 真菌败血症 不同致病菌败血症 败血症的临床表现 27 老年人败血症 新生儿败血症 烧伤后败血症 医院内感染败血症 输液后败血症 特殊类型败血症 败血症的临床表现 28 感染性休克临床表现 休克早期 烦躁 焦虑 皮肤苍白 轻度紫绀 肢端湿冷 心率呼吸快 尿量减少 BP正常或偏低 脉压小 休克发展期 烦躁或意识不清 血压下降 呼吸浅速 皮肤湿冷 花斑纹 心音低钝 脉细数 少尿或无尿 休克晚期 多脏器功能衰竭和DIC 29 多脏器功能衰竭表现 心脏 心率快 心音低钝 心律失常肺脏 ARDS 吸氧不缓解 肺底湿罗音 呼吸音减低 X线小片状浸润影 扩展 融合 PO2 9 33KPa CNS 昏迷 瘫痪 瞳孔 呼吸改变血液 广泛出血 DIC 肝脏 黄疸 脑病肾脏 少尿 无尿 消化系统 鼓肠 出血 30 实验室检查 血常规 WBC 10 30 109 L NE 出现类白血病样反应或 DIC PLT PT 病程长者出现贫血尿常规 蛋白 尿脱落细胞 血尿 脓尿 31 病原学检查 specimen blood Bonebarrow urine sputum liquorpuris ascites 32 病原学检查 根据感染情况可同时行厌氧菌和真菌培养 疑L型细菌败血症或反复培养阴性者应做高渗培养分子生物学检查 PCR 基因芯片其他 CRP TNF IL 6 IL 8 33 培养注意以下几点 1 采血时间 应在高热 寒战 抗生素使用之前 2 应多次不同部位取血 5 10ml 次 3 药敏试验 MICtest4 厌氧菌 真菌5 L typebacteria 34 其他 Urine Pro RBC cast肝功血离子及血气分析急性反应蛋白APTT 3Ptest 鲎溶解试验 35 影像学检查 肺部感染 X线或CT检查肝脏 胆系感染 B超或CT MIR 36 败血症的诊断 37 败血症的诊断 败血症易患因素 有明显原发病灶有外伤 开放性诊疗技术史粒细胞减少免疫缺陷者有严重的原发病 38 诊断 1 要求详细询问病史 详细查体 2 急性发热 WBC GR升高明显 无局限于某一系统 提示败血症 寻找病灶 是否有皮肤感染 外伤 挤压伤 皮肤疖痈或尿路 胆道 呼吸道感染 如出现皮疹 肝脾肿大 迁徙病灶 可诊断败血症 39 诊断 3 感染性疾病患者出现下列征象 提示休克的发生 a 体温过高 过低 40 5 或 36 b 意识的变化 非CNS感染 如表情淡漠或烦躁不安 c 呼吸加快 伴低氧血症 代谢性酸中毒 40 诊断 d 血压低 心律快 或心律失常f 少尿或无尿g 伴有LDH升高 肝功 肾功损害 41 诊断 败血症明确诊断 1 两次血培养或骨髓培养阳性 且为相同病原菌即可确诊 2 G 败血症 WBC或NE 3 G 败血症或机体对炎症反应差者WBC正常或 但NE 4 PCR或基因芯片技术 查到病原菌特异标志物 42 败血症 病史 症状 体征 辅助检查 Septicshock 发热 低体温 低血压 呼吸急促 酸中毒烦躁 昏睡 少尿 氮质血症 LFTs 43 感染性休克的诊断 感染性疾病患者出现下列征象提示休克的发生 1 体温过高 过低 40 5 或 36 2 意识的变化 非CNS感染 如表情淡漠或烦躁不安 3 呼吸加快 伴低氧血症 代谢性酸中毒 4 血压低 心律快 或心律失常 44 鉴别诊断 1Still s病2伤寒 3粟粒性结核 4恶性组织细胞病 6病毒感染 7其他 SLE 风湿病 深部淋巴瘤 病毒性感染等 45 败血症治疗原则 消灭病原菌 积极控制感染 治疗原发病 消除诱因 支持治疗 防止休克发生 预防并发症如DIC 肝肾功能衰竭 46 具体措施 一 一般治疗和脏器功能监测1 保证营养 热量 水电解质平衡2 输血浆 白蛋白加强支持 贫血输血3 加强护理 防止口腔霉菌感染 肺炎 褥疮等4 ICU工作 血压 脉搏 心肺功能 血气分析 尿量监测 47 加强器官功能监测 肺 VT 肺顺应性 气道阻力 V Q VO2 DO2肾 尿量 Cr BUN肝 AST ALT 白蛋白脑 意识 呼吸类型 瞳孔消化 pHi 血D 乳酸血液 PLT APTT KPTT心 HR BP 代谢 血蛋白水平 血糖水平外周循环 血流动力学监测 48 积极治疗原发病 祛除诱因 抗菌治疗用药原则用药原则 尽早开始抗菌药物经验治疗 选择敏感杀菌剂 MIC高 重视药代动力学 临床药效学 联合用药 何时停药 49 抗菌经验治疗方案 见表 根据临床背景推测最可能病原菌 选择针对性强 覆盖面广抗菌素 兼顾感染灶部位抗菌素的浓度 50 抗菌素疗程 3周以上在体温降到正常 临床症状消失后 用药7 10天迁徙性病灶者更长 直至病灶消失 51 败血症的抗菌药物经验治疗方案 52 53 54 55 56 57 营养支持 补充高热量增加支链氨基酸 减少芳香氨基酸补充血浆及白蛋白加强支持 贫血输血减少内源性氨基酸生成消除肠内蛋白质或积存血液促进氨的代谢 58 抗休克治疗 补充血容量 纠正酸中毒 晶体 林格氏液 平衡盐液 补液方法 先快后慢 先多后少 尽快纠正休克 目标 组织灌流良好 SBP 12KPa 脉压差 4KPa 脉率 100次 分 尿量 30ml h RBC Hb恢复基础水平 纠酸药物 5 NB 补液种类 胶体 白蛋白 血浆 血 低右 59 血管活性药的应用 受体阻滞剂 酚妥拉明 抗胆碱能药 654 2 阿脱品 小剂量 5ug kg 扩血管 大剂量 20ug kg 缩血管 b受体兴奋剂 异丙肾 多巴胺 扩血管药 60 血管活性药的应用 缩血管药 冷休克伴心衰者 扩血管药 缩血管药以防血压骤降 扩血管药未见好者可伍用 去甲肾 0 5 1mg 100ml 间羟胺 10 20mg 100ml 61 糖皮质激素的应用 糖皮质激素有影响代谢 抗炎 免疫抑制等多种作用 大型多中心随机对照研究证实糖皮质激素对败血症休克并无作用 糖皮质激素药物 地塞米松 泼尼松 甲基强的松龙等 62 维护重要脏器功能 1 强心药应用去除诱发因素强心药物 毒毛旋花子甙K 西地兰 解除诱因 强心药 血氧减低 酸中毒 细菌毒素 电解质紊乱 心肌抑制因子 肺血管痉挛导致肺动脉高压 肺水肿 输液不当 63 维护重要脏器功能 1 强心药应用去除诱发因素强心药物 毒毛旋花子甙K 西地兰 解除诱因 强心药 血氧减低 酸中毒 细菌毒素 电解质紊乱 心肌抑制因子 输液不当 64 2 维护呼吸功能 防治ARDSa 吸氧 维持呼吸道通畅b 必要时气管切开 辅助呼吸c 血管解痉剂 酚妥拉明 山莨菪碱d 输白蛋白或给予速尿e 应用糖皮质激素 维护重要脏器功能 65 3 急性肾功能不全的防治a 20 甘露醇的应用b 速尿 呋塞米 c 肾功能不全可考虑透析 血滤 维护重要脏器功能 66 4 脑水肿防治a 山莨菪碱用于解除脑血管痉挛b 激素的应用c 脱水剂的应用 维护重要脏器功能 67 DIC的防治确立诊断 采用中等量肝素 1 0mg Kg 4 6h