走出腰椎间盘突出症诊治误区ppt课件.ppt

1 走出腰椎间盘突出症诊治误区 2 腰椎间盘突出症的诊治误区 对临床症状 体征的认识对影像学检查的认识诊断方面的问题治疗方面的认识问题 3 对临床症状 体征的认识 发病年龄痛的部位痛的性质痛的程度腰部的外形和活动度直腿抬高试验 4 对影像学的认识 X线片CTMRI 5 诊断方面的问题 间盘膨出不等于突出突出不等于突出症 6 治疗方面的问题 过分强调保守治疗微创治疗使用不当盲目手术手术中的误区 7 如何走出误区 明确腰椎间盘突出症的发病机理 临床表现 诊断标准及各种治疗方法 8 腰椎间盘突出症的定义 腰椎间盘突出症 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症 它是腰椎间盘发生退行性变之后 在外力作用下 纤维环破裂髓核突出刺激或压迫神经根 血管或脊髓等组织所引起的腰痛 并且伴有坐骨神经放射性疼痛等症状为特征的一种病变 是常见的腰腿痛疾患之一 好发于20 30岁的青壮年 男多于女 9 解剖与生理 椎间盘由纤维环 髓核 软骨板所组成 椎间盘具有稳定脊柱 缓冲振荡等作用 周围有前纵韧带和后纵韧带 且后纵韧带较薄弱 侧后方有脊神经穿出椎间孔 正后方有硬膜囊 马尾神经位于其中 腰椎活动度最大的为腰4 5 其次为腰5骶1 再次为腰3 4 10 11 12 髓核的成分 主要有胶原蛋白 粘多糖蛋白和水 13 神经根分布 14 病因 椎间盘退变 年龄的增加 以及不断遭受挤压 扭转等外力 髓核含水量减少 失去弹性 椎间隙变窄 周围韧带松弛或有裂隙 形成腰突症的内因 外伤 主要原因 弯腰负重 椎间盘后部压力增加 易发生纤维环破裂和髓核突出 部分患者因受凉而发病 着凉后腰肌痉挛 使已退变的椎间盘突出 15 16 病理 神经根受压而变扁 发生充血 水肿 变性 日久周围组织增生肥厚 甚至与突出的椎间盘发生粘连 初起时神经根受激惹 出现根性放射痛 感觉过敏等症状 以后部分神经纤维功能丧失 则除放射痛外 尚有支配区感觉减退 肌力减弱 腱反射减弱甚至消失等现象 17 髓核突出的病理形态 隆起型 凸起型 纤维环部分破裂 表层完整 呈半球状隆起 突出物常可自行还纳 破裂型 纤维环已全层破裂 已纤维化的髓核或破裂的纤维环向后移入椎管 表面高低不平 病程长者 可形成粘连 游离型 髓核碎片经纤维环破裂口脱出 游离于后纵韧带之下 可到达上或下一个椎间隙平面 18 19 影像分型 腰椎间盘膨出腰椎间盘突出腰椎间盘脱出 20 21 22 23 24 25 继发性病理改变 椎间盘突出物纤维化或钙化椎间盘整个变性 纤维环皱缩 椎间隙变窄 椎体边缘增生硬化 神经根损害 早期为炎性充血 水肿 后期为粘连 变性 萎缩 黄韧带肥厚椎间关节退变与增生继发性椎管狭窄 26 27 28 29 30 黄韧带肥厚 31 32 发病率 发病年龄和性别 以青壮年为最多 男性较女性多 腰椎间盘突出的平面 腰4 5及腰5骶1发病率最高 占90 33 临床表现 症状与体征常用检查方法及体征特殊检查 34 症状与体征 症状 1 腰痛和放射性下肢痛腰4 5 多放射至小腿前外侧 足背或拇指 腰5骶1 放射至小腿后外侧 足跟或足背外侧 腰3 4 放射至大腿前外侧或小腿前内侧 如放射只达臀部或股部 不至小腿或足 应注意其他病因 如骶髂关节病变 或脊柱滑脱等 2 疼痛多为单侧 且为间歇性 病程久者为下肢麻木 发凉 肌力减弱症状 35 3 咳嗽 喷嚏 用力排便 步行弯腰可使症状重 4 中央型突出造成马尾神经压迫症状为会阴部麻木 刺痛 排便障碍等 男子阳痿等 4 腰部活动受限 36 主要体征 1 腰部畸形 生理前凸消失 多为侧弯畸形 2 腰椎活动受限 一般表现为腰椎前屈 旋转及侧向活动受限明显 如合并腰椎管狭窄 后伸亦受限 37 3 腰部压痛及叩击痛 多在棘旁有明确的压痛点和叩击痛点 按压或叩击时时可引起下肢放射性痛 4 感觉障碍 早期为感觉过敏 逐渐出现麻木及感觉减退 腰3 4椎间盘突出表现为小腿前内侧 腰4 5表现为小腿前外侧 足背前内侧和足底皮肤感觉异常 腰5骶1表现为小腿后外侧及足背外侧 38 5 肌力减退和肌萎缩 腰5神经受压可使踇伸肌肌力减弱 腰4神经受压可使股四头肌肌力减退 骶1神经受压可使小腿三头肌肌力减退 6 反射减弱或消失 腰4受压 膝腱反射减弱 骶神经受压跟腱反射减弱 7 直腿抬高试验阳性提示坐骨神经受压 提示腰4 5腰5骶1椎间盘突出可能 股神经牵拉试验阳性提示骨神经受压 提示腰3 4椎间盘突出可能 39 影像学检查 X线检查 1 腰椎X线平片 2 造影检查 3 CT核磁共振检查 MRI 肌电图检查 40 41 42 43 诊断 该病的诊断 应该明确解决以下几个问题 肯定腰腿痛系由腰椎间盘突出症引起 确实能识别和排除结核 肿瘤 椎管狭窄 脊柱滑脱 脊柱裂等疾患 确定椎间盘突出的平面 明确定位 确定椎间盘突出的类型 有无合并疾病存在 如椎管狭窄 脊柱滑脱等 44 鉴别诊断 骶髂劳损 骶髂关节错缝 腰椎结核和肿瘤椎管肿瘤腰椎管狭窄症梨状肌综合征第3腰椎横突综合征腰肌劳损臀上皮神经炎 45 骶髂关节扭伤或劳损 相同 以腰骶痛和下肢痛为主要症状不同 1 疼痛位置以骶髂关节为主 2 两侧髂后上棘 髂后下棘等骨性标志不对称 且有压痛及叩击痛 3 4 字试验 床边试验阳性 4 骨盆片提示 髋骨宽度与闭孔宽度的交错性不对称 46 47 腰椎结核 相同 有腰痛和下肢放射痛不同 1 有结核病史2 低热 盗汗 消瘦 乏力 3 血沉增快4 患部附近有寒性脓肿或窦道5 X线检查 椎间隙变窄 椎体破坏 48 49 腰椎肿瘤或椎管内肿瘤 相同 腰痛伴下肢痛不同 1 腰痛或下肢抽痛多为持续性的 2 疼痛较为剧烈 非中枢镇痛药不能缓解 3 夜间疼痛更甚 50 51 腰椎管狭窄 相同 均有腰腿痛不同 1 多见于中年以上患者 2 有典型的间歇性跛行3 卧床时减轻 后伸时加重4 CT和MRI检查可鉴别 52 53 梨状肌综合症 相同 有下肢放射性疼痛不同 1 无腰部症状 体征 2 疼痛由臀部引起3 压痛点在梨状肌投影处4 梨状肌紧张试验阳性 54 55 解剖 56 腰椎骨质增生 相同 有腰腿疼痛不同 1 腰腿痠痛 逐渐加重 2 晨起腰板硬 活动后减轻 3 腰部压痛点不集中 4 直腿抬高试验阴性5 X线检查 椎体前后缘增生 57 58 腰3横突综合症 相同 腰腿痛不同 1 腿痛放射至大腿外侧2 腰部压痛点在腰3横突尖部 59 60 臀上皮神经炎 相同 腰腿痛不同 1 压痛点在髂后上棘外缘2 放射痛在臀及大腿后侧 不过膝部 61 62 治疗 非手术疗法腰椎间盘突出的有限手术疗法手术治疗 63 腰椎间盘突出症的治疗关键是解除神经刺激或压迫 消除神经炎症 促进神经修复和腰椎功能恢复 哪种方法最好应因人而异 因病而异 不能用一种疗法治疗所有患者 64 非手术疗法的适应症 初次发病 病程较短的患者 病程虽长但症状和体征较轻 休息后症状能自行缓解者 经CT或核磁共振等检查突出椎间盘体积较小 无钙化且无合并椎管狭窄者 年龄较大 不能耐受手术或已不参加体力劳动的老年患者 全身性疾患或局部皮肤疾病不能施行手术者 65 非手术治疗方法 卧床休息与固定 卧硬板床 佩带腰围牵引疗法推拿疗法针灸疗法封闭疗法药物治疗 66 67 牵引疗法 作用 扩大椎间隙 增加椎间盘内的负压 使膨出的椎间盘回纳 方法 骨盆牵引法重量和时间 20公斤 每次30分钟 每天牵引1次 中央型禁用 68 69 推拿疗法 作用 使突出的椎间盘还纳 松解神经根粘连 缓解肌肉痉挛 方法 1 卧位推拿法2 麻醉推拿手法3 旋转复位手法 70 封闭疗法 痛点封闭疗法硬膜外腔封闭疗法椎间孔神经根封闭疗法关节突间关节封闭 71 非手术治疗有效率 据临床报道 保守治疗有效率为85 92 72 有限手术疗法 髓核化学溶解疗法 胶原蛋白酶及木瓜凝乳蛋白酶 射频热凝疗法臭氧疗法激光气化疗法经皮腰椎间盘切吸术 PLD 经皮椎间盘内电热疗法 IDET 椎间盘镜髓核摘除术 MED 椎间孔镜技术 PELD 前五种方法用于单纯椎间盘突出疗效较好 73 74 溶核疗法 75 椎间盘切吸 76 椎间盘内电热疗法 可重建修复破裂的纤维环 77 椎间盘镜 MED 78 椎间盘镜的适应症 椎间盘镜适用于椎间盘突出 包括骨性狭窄和黄韧带肥厚 极外侧型和椎间孔狭窄为相对禁忌症 79 椎间孔镜疗法 80 椎间孔镜适应症 所有类型椎间盘突出症 椎间孔狭窄 椎管狭窄以及椎间盘源性疼痛 81 手术疗法 适应症禁忌症并发症有效率 82 手术适应症 腰椎间盘突出症病史超过半年 经保守治疗无效 保守治疗时间至少6周 首次剧烈发作的 有一下肢症状明显 病人疼痛难以忍受 出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹 出现肌肉瘫痪或直肠 膀胱症状 中年患者 病史较长 影响工作和生活者 病史虽不典型 经CT MRI示全盘退变或较大突出 对保守治疗有效 但症状反复发作且疼痛较重 椎间盘突出并有其他原因所致腰椎管狭窄 83 手术禁忌症 腰椎间盘突出症影响生活和工作不明显者 首次或多次发作 未经保守治疗者 腰椎间盘突出兼有较广泛的纤维织炎 风湿等症状临床疑为腰椎间盘突出症 但X线特殊检查未见特殊征象 84 手术并发症 损伤硬膜 神经根和马尾神经 损伤大血管 定位错误 遗留突出椎间盘 术后血肿或瘢痕压迫神经根或马尾神经 伤口或椎间隙感染 神经根粘连 85 手术疗法有效率 临床统计 90 93 86 手术方法 经典手术经典手术结合腰椎融合手术腰椎非融合手术 87 经典手术 开窗法椎间盘摘除术半椎板椎间盘摘除术全椎板椎间盘摘除术 88 开窗手术 89 半椎板 全椎板法 90 经典手术结合融合手术 后方植骨融合术 后外侧植骨融合术椎间植骨融合术 91 融合术的适应症 半椎板或全椎板切除术后 椎间盘源性腰背痛 腰椎滑脱 节段不稳 结核 肿瘤 创伤及腰椎二次手术 92 节段不稳 93 节段不稳 94 椎间角 95 后外侧植骨融合术 96 椎间融合技术 97 椎间植骨融合术 98 融合技术并发症 99 经典手术结合非融合技术 棘突间动力性固定装置Coflex技术 单阶段 双节段 Wallis系统传统融合手术加相邻节段棘突间固定DYNESYS系统人工椎间盘置换 100 棘突间动态稳定装置Coflex技术 适应症 不伴关节突过度增生的腰椎管狭窄 稳定的一度滑脱 腰椎间盘突出 有症状的融合相邻阶段退变 禁忌症 需要较大范围减压 关节突不能保留者 重度骨质疏松病人 最好阶段 以腰4 5 腰3 4最好 因为骶1棘突过小 注意 联合应用不能超过2枚 101 优点 可减少植入节段腰椎的后伸 而对腰椎前屈 左右侧屈及轴向旋转无明显影响 并且能显著降低腰椎后伸时椎间盘内的压力 可显著降低小关节压力 增加腰椎后伸时椎管和神经根管的横截面积 并且对邻近节段无明显影响 102 103 104 105 106 107 Wallis系统 108 109 110 传统融合手术加相邻节段棘突间固定 111 DYNESYS系统 112 113 腰椎间盘假体 114 115 治疗后康复 卧床休息锻炼日常生活 116 卧床休息 是术后治疗的一个重要组成部分 术后一段时间内要卧床休息 床铺最好是硬板床 卧床期间 翻身应该由别人协助 肩膀和臀部要同时翻过去 腰部不能扭转 以免影响腰部肌肉韧带等得愈合 使用尿壶和一次性的尿布 在床上解大小便 卧床休息阶段结束后 可开始逐渐下地在室内活动 但一开始仍需佩戴腰围大约六周对腰部进行保护 117 锻炼 从手术后拔除引流管开始 患者就应该逐步加强直腿抬高锻炼和腰背肌肉锻炼 恢复日常活动后更应坚持不懈 有利于早日康复 方法 仰卧位 直腿抬高 骑车锻炼 五点支撑法 俯卧位 飞燕法 118 日常生活 戒烟非常重要 尤其对做腰椎融合手术的病人 室内活动没有问题后可以转向室外活动 到小区和附近的街道走走 始终要避免弯腰搬运重物 肩挑手提重物等活动 日常生活中要避免弯腰弓背等不良姿势 避免久坐 剧烈的体育运动 对于年轻尚未生育的