流行性脑脊髓膜炎.ppt

流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis陕西中医学院传染病学教研室 概述流行性脑脊髓膜炎简称流脑 属化脓性脑膜炎的一种 其主要临床表现包括高热 头痛 呕吐 瘀点瘀斑和脑膜刺激症 严重者可有休克及脑实质损害 病原学 奈瑟菌属专性需氧菌 营养要求高 巧克力血琼脂平板 5 10 CO2 pH7 4 7 6 G 双球菌 肾形或豆形 按菌群多糖体抗原不同分成不同的血清群 A B C占90 共13个血清群 发现部位 病人 带菌者的鼻咽部以及病人血液 脑脊液 皮肤瘀点中 多存在于中性粒细胞内 少数在中性粒细胞外面 病原学 致病因素 能产生毒力较强的内毒素抵抗力 对外界抵抗力弱 对消毒剂敏感 有自溶酶 送标本需注意 密切接触 咳嗽 喷嚏 特别是5岁以下儿童 脑膜炎球菌 Epidemiology 60 70 隐性感染 30 上呼吸道感染和出血点型 典型流脑仅占1 感染后终生免疫 流行特征 全年发病 以冬春为主 3 4月为高峰 发病机制 一 普通型病原菌鼻咽部无症状携带者隐性感染上呼吸道炎症上感期血液败血症败血症期菌血症脑脊髓膜脑脊髓膜炎脑膜炎期细菌被清除炎症吸收好转恢复期 发病机制 二 暴发型流脑1休克型细菌繁殖内毒素 小血管痉挛微循环障碍DIC多器官功能衰竭 休克 2脑膜脑炎型细菌繁殖内毒素 脑血管痉挛水肿充血 出血 脑疝形成 病理改变 上呼吸道感染期局部炎症败血症期血管内皮损伤 炎症 坏死 血栓形成 血管周围出血 出血点 瘀班脑膜炎期软脑膜和蛛网膜 血管充血 出血 炎症 水肿 脑底部炎症粘连 脑神经损害 颅内压升高脑膜脑炎型脑实质损害 脑疝形成 右侧脑室扩张 临床表现 临床类型 普通型约占90 左右暴发型轻型慢性败血症型 临床表现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 潜伏期1 10日 一般2 3日 由于起病急 进展快 临床分期常难以划分 临床表现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 上呼吸道感染期大多无症状 部分可有 低热 咳嗽 咽喉疼痛 鼻咽粘膜充血及分泌物增多容易误诊鼻咽拭子培养阳性 临床表现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 败血症期感染中毒症状 寒战 高热 头痛和呕吐 神志淡漠皮疹 70 皮肤粘膜瘀点或瘀斑 重者可形成坏死或大泡 部位多见于咽部 四肢和躯干 呈不对称分布 大小形态不一 临床表现 流脑典型的出血性皮疹 临床表现 普通型上感期败血症期脑膜炎期恢复期 脑膜炎期多与败血症期症状同时出现 持续2 5天发热 感染中毒症状中枢神经系统症状 颅高压症状 剧烈头痛 频繁呕吐脑膜刺激症 颈项强直 Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状 谵妄 抽搐 神志障碍 临床表现 普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期 恢复期体温下降 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合 颅高压症状 脑膜刺激征 脑实质损害征象好转 临床表现 暴发型休克型脑膜脑炎型混合型 多见于儿童 起病急骤 病情凶猛 如不及时抢救可于24小时内死亡 临床表现 暴发型休克型脑膜脑炎型混合型 休克型严重毒血症大片坏死性紫癜 顽固性休克弥漫性血管内凝血 DIC 脑膜刺激征多缺如 脑脊液多正常 血培养阳性 临床表现 坏死性紫癜炎性血管内血栓形成皮肤深部溃疡 临床表现 暴发型休克型脑膜脑炎型混合型 脑膜脑炎型脑实质损害严重 昏迷脑疝形成 枕骨大孔疝 天幕裂孔疝呼吸衰竭局限性神经系统定位体征CSF改变 临床表现 暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型 混合型严重全身毒血症症状顽固性休克 大片瘀斑脑实质损害 抽搐 昏迷 呼衰 脑疝预后极其严重 临床表现 轻型与不典型 轻型流脑仅有瘀点瘀斑儿童流脑不典型老年流脑 上呼吸道症状多 病程长 病情重 并发症多 预后差 病死率高 WBC可不高 临床表现 慢性败血症型 少见 多为成人病程迁延以间歇性发热 皮疹或瘀点 多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性 临床表现 慢性败血症型皮疹散在分布的斑疹 丘疹 瘀点 诊断与鉴别诊断 诊断依据 流行病学史 冬春季节 儿童多见临床特征 实验室检查血象 白细胞10 20 109 中性占80 90 CSF 呈化脓性改变 外观混浊或脓样 压力 200mmH2O 白细胞 1 109 蛋白明显增高 糖和氯化物降低 诊断与鉴别诊断 细菌学检查瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌 重要性 血或CSF培养 确诊方法抗原抗体检查特异性抗原抗体检测核酸检测用PCR方法 诊断依据 诊断与鉴别诊断 中枢神经系统感染的诊断 三征结合膜充血腓肠肌压痛浅表淋巴结肿大 疼痛 感染 中枢神经系统疾患 脑膜或脑实质感染 如与其它化脑 结脑 病脑 中毒性菌痢等的鉴别 如何确定 治疗 普通型 一般治疗按呼吸道传染病隔离强调早期诊断 及时发现病情变化 做好护理 预防并发症 保证足够的液体量及电解质 对症治疗降温 镇静 脱水降颅压 原体治疗早期 足量 敏感 透过血脑脊液屏障的抗菌药物 病原治疗 高度敏感 杀菌药物 炎症时仅透过10 30 需大剂量 成人每日20万U Kg 日 儿童20 40万U Kg 日 连续5 7天 尤适于败血症患者 作用机制 为什么需大剂量 青霉素首选 病原治疗 氯霉素抑菌剂 具良好抗菌活性 易透过血脑脊液屏障 为血药浓度的30 50 成人2 3g d 儿童50mg kg d 分别加入葡萄糖中静脉滴注 症状好转后口服 疗程5 7days 不良反应 骨髓抑制 再障 不作首选 如何观察氯霉素不良反应 病原治疗 磺胺药磺胺嘧啶 SD TMP成人首次分别为1 6g及0 2g 以后每日2次每次分别为1 2g及0 15g儿童剂量每日分别为76mg 100mg kg及5 10mg kg复方新诺明 SMZ TMP 剂量同上 病原治疗 头胞菌素杀菌剂 易透过血脑屏障 不良反应小 头胞噻肟或头胞曲松 成人2g d 儿童50 100mg kg d 头胞噻肟q6h 头胞曲松q12h 缺点 价格昂贵 适应于不适用于青霉素 氯霉素 磺胺药的病人 对症治疗 高热 物理降温及退热药 颅高压 脱水降颅压20 甘露醇1 2g Kg 次 儿童0 25g Kg 次 每4 6小时1次 暴发型流脑 休克型的治疗 尽早抗菌药物治疗 青霉素等 抗休克治疗 扩容纠酸 血管活性药物 654 2 0 3 0 5mg kg 次 甚至1 0mg kg 次 10 15分钟一次 多巴胺 肾上腺皮质激素 重症短期使用3天以内 抗DIC治疗 出血明显 血小板减少 肝素每次0 5 1mg kg 4 6小时重复一次 保护重要脏器 暴发型流脑 脑膜脑炎型的治疗 尽早抗菌治疗 青霉素 磺胺 三代头孢等 减轻脑水肿 防止脑疝 及时脱水降颅压 20 甘露醇和50 GS 肾上腺皮质激素 重症短期使用DXM 10 20mg kg d 儿童0 2 0 5mg kg d iv 呼吸衰竭吸氧 脱水 保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂高热及惊厥物理降温与药物降温 及早使用镇静剂 预防 隔离治疗病人搞好环境卫生 保持室内空气流通疫苗接种脑膜炎球菌A群多糖菌苗 药物预防 对密切接触者SMZco2g d 儿童50 100mg kg d 3天 常用抗菌药物的脑脊液通透性 易透入炎症时可达炎症时可达不易透入有效浓度一定浓度氯霉素青霉素类万古霉素两性霉素SDSMZ喹诺酮类丁卡庆大林可甲硝唑头孢呋辛METIM克林霉素INHRFP头孢三代ERYTHRO 鞘内给药 抗菌药物成人儿童万古霉素10 20mg1 5mg庆大霉素5 15mg1 2成人量阿米卡星25mg1 10 1 2成人量两性霉素B0 025mg0 1 0 5mg渐增至1mg 病例讨论一 李 男性 36岁 长沙人 务农 因畏寒发热 头痛 身痛3天 于2002年12月26日急症抬送入院 患者于3天前突起畏寒发热 体温38 39 伴有一身痛 腰痛 当地医院按上感治疗 服用APC银翘片病情无好转 26日晨上厕所时昏倒一次 病后食量减少 卧床休息 大便稀水样 未见粘液 2 3次 日 伴有脐周隐痛 无里急后重 小便量减少 病前体健 当地有类似患者 病例讨论 体查 T38 P100次 分 R20次 分 BP60 50mmHg 急性病容 神清 球结合膜充血 颈软 腋下皮肤可见出血点数个 咽部充血 心律齐100次 分 未闻及杂音 肺 腹软 肝脾未扪及 脐周轻压痛 克布氏征 膝腱反射正常 血常规 Hb160g L WBC12 109 L N0 78 L0 22 Pt70 109 L 大便常规 WBC0 1 HP 尿常规 蛋白 镜检正常 病例讨论 1 你考虑什么病可能性最大 论断依据是什么 2 需进一步作哪些检查明确诊断 3 入院处理如何 写出治疗原则 病例讨论二 女性 16岁 因发热4天后皮肤巩膜黄染7天 于2003年3月15日扶行入院 患者于3月4日受凉后发热 体温39 左右 伴有头痛咽痛 身痛乏力 食减退 恶心 上腹部胀痛及右上腹隐痛 曾诊断为 上感 及胃病 给以银翘片及胃舒平治疗 天后热退 精神食欲稍好转 但旁人发现皮肤黄染 病后大便稀 无粘液 无明显里急后重 二日前大便呈黄白色 现已呈黄色 病后小便呈黄色 渐变为浓茶样 量中等 无皮肤搔痒及咳嗽吐痰等症状 无出血倾向 既往体健 其母HBsAg 无长期服药史 未到过湖区 同学中有类似患者多人 病例讨论 查 T37 P70次 分 R20次 分 BP100 70mmHg 发育营养可 皮肤巩膜明显黄染 皮肤未见出血点 肝掌及蜘蛛痣 全身表浅淋巴结不大