妇科肿瘤围手术期下肢深静脉血栓形成13例临床分析.doc

妇科肿瘤围手术期下肢深静脉血栓形成13例临床分析作者：陆忆,张建平单位：215006 江苏苏州,苏州大学附属第一医院妇产科(通讯作者)【摘要】 目的 探讨妇科肿瘤围手术期下肢深静脉血栓形成的高危因素及预防措施。方法 回顾性分析我院2003年1月—2009年12月妇科肿瘤围手术期发生下肢深静脉血栓者的临床资料。结果 妇科肿瘤围手术期发生下肢深静脉血栓共计13例，11例经治疗后痊愈或好转出院，1例死于肺栓塞，1例因多脏器功能衰竭死亡。结论 术前注意评价血栓形成的高危因素，术中尽量避免引起深静脉血栓形成的操作，术后早期活动、围手术期慎用止血药、加强护理，尽早发现，尽早治疗。 【关键词】 妇科肿瘤;围手术期;静脉血栓;高危因素下肢深静脉血栓形成是妇科肿瘤围手术期常见的并发症之一，严重者可导致下肢静脉性坏疽，同时由于血栓脱落可引起肺栓塞而危及生命。为探讨妇科肿瘤围手术期下肢深静脉血栓形成的高危因素及预防措施，本文对我院2003年1月—2009年12月妇科肿瘤围手术期13例发生下肢深静脉血栓的原因、治疗及预防措施进行分析。1 资料与方法1.1 一般资料 我院2003年1月—2009年12月间共发生妇科肿瘤围手术期下肢深静脉血栓形成13例。发病年龄1972岁(平均51.5岁)。良性肿瘤2例，均为子宫肌瘤;恶性肿瘤10例，其中宫颈癌4例，卵巢癌5例，绒癌1例;盆腔包块性质未定1例。5例于术前发生下肢深静脉血栓，其中1例因肿瘤广泛转移未行手术，1例因高龄(72岁)放弃手术，余3例均在血栓控制后行盆腔手术，术后继续予抗凝治疗;共有8例于术后发生下肢深静脉血栓，发生时间为术后第37天，此8例均在术后常规使用止血药3天。11例手术均为经腹手术，其中全子宫切除术2例，子宫肌瘤剜除术1例，广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术4例，卵巢癌肿瘤细胞减灭术3例，卵巢癌肿瘤细胞减灭术+盆腔淋巴结清扫术1例。手术时间超过3h6例。合并高血压3例，高血脂4例，肥胖3例。血栓形成于左下肢7例，右下肢5例，双下肢1例。1.2 临床表现1.2.1 症状 起病急骤，患肢有不同程度的疼痛、肿胀、活动受限，行走时症状加重。1.2.2 体征 患肢踝上15cm处直径大于健肢2cm，凹陷性水肿，皮肤张力高，浅静脉扩张，体温及皮温升高，患侧腓肠肌压痛。1.3 诊断 无明显诱因出现下肢肿胀疼痛、活动受限，测量患肢踝上15cm处直径大于健肢2cm，腓肠肌压痛阳性。所有病例均行彩色多普勒超声检查提示：静脉腔内强回声、静脉内无彩色血流信号、静脉不能压缩等血栓形成征象。有2例行下肢深静脉顺行造影检查：于阻塞部位可见血栓造成的充盈缺损，深静脉主干不显影或出现造影剂在静脉腔内某一平面受阻的征象。1.4 治疗1.4.1 一般治疗 卧床休息、抬高患肢30°适当应用利尿剂，以减轻肢体肿胀;局部湿敷，促进血液回流;当全身症状和局部压痛缓解后，即可尽早进行活动。1.4.2 溶栓、抗凝、祛聚 尿激酶2060万U静滴，每日1次，并每日监测凝血功能;抗凝治疗先以低分子肝素60100U/kg，皮下注射，每日2次，至病情减轻后改口服华法令5mg，每日1次;祛聚的药物有低分子右旋糖酐500ml静滴，每日1次、阿司匹林50mg口服，每日3 次。2例患者行下腔静脉过滤器植入术。2 结果1例患者在治疗过程中出现肺栓塞死亡，1例患者因肿瘤广泛转移出现多脏器功能衰竭死亡，余经治疗后痊愈或好转出院。3 讨论3.1 下肢深静脉血栓形成的原因 血流缓慢，静脉内膜损伤，血液高凝状态是下肢深静脉血栓形成的三大因素1。(1)血液缓慢：术前禁食、灌肠且补液不足，导致脱水及血液浓缩;合并有高血压、高血脂、肥胖的患者，血液粘稠度增加，导致血流缓慢;麻醉时间长导致周围血管扩张、血流淤滞;瘤体巨大，压迫下腔静脉导致下肢血液回流受阻，这些因素均导致血流缓慢，促进血栓的形成。本组患者多为中老年人，合并高血压3例，高血脂4例，肥胖3例，术前发生下肢深静脉血栓形成患者的肿瘤大小分别为6cm、10cm和18.5cm，这些都是血栓形成的高危因素;(2)静脉内膜损伤：恶性肿瘤一般手术时间长、手术范围广，组织在空气中暴露时间长或术中粗暴操作都会引起静脉内膜的损伤，促进血栓的形成。本组手术时间超过3h6例，有5例行盆腔淋巴结清扫术;(3)血液高凝状态：恶性肿瘤细胞可释放出促凝因子，如组织因子等，激活凝血因子，启动外源性凝血过程;从本组病例看，恶性肿瘤占70%以上，可以认为恶性肿瘤是妇科肿瘤围手术期下肢深静脉血栓形成的重要原因之一。下肢深静脉血栓较易发生在左侧，本组13例下肢深静脉血栓形成有7例发生在左下肢，5例发生在右下肢，1例发生在双下肢。因为右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过，由于右髂总动脉的骑跨及腰骶部前凸的挤压，造成左下肢血流滞缓，而且左下肢静脉的血流途径较右侧长而曲折，所以左下肢发生静脉血栓的几率较右下肢高。深静脉血栓形成后12周内最不稳定，栓子极易脱落，如出现突然剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、甚至休克应考虑有肺栓塞发生。右下肢深静脉血栓后肺栓塞发生的几率大于左下肢2。本组1例肺栓塞即为右侧股静脉血栓形成。3.2 下肢深静脉血栓形成的诊断 患者无明显诱因出现不同程度的下肢肿胀、疼痛、活动受限、行走时症状加重，体征上会有患肢凹陷性水肿，皮肤张力高，浅静脉扩张，体温及皮温升高，患侧腓肠肌压痛，测量患肢各平面直径大于健肢2cm可作为诊断的重要依据3。一旦发现上述症状、体征，应及时行血管彩色多普勒检查，该检查是早期诊断下肢深静脉血栓形成的重要手段，而且在治疗过程中还可追踪了解血栓变化及侧支血管形成情况，应作为首选的检测方法。必要时可行同位素99mTc或125I扫描，也可行下肢深静脉顺行造影检查证实。3.3 治疗 下肢深静脉血栓形成的治疗在于早期发现，及早采用非手术疗法。除了卧床休息、抬高患肢等一般治疗措施外，应积极进行溶栓、抗凝、祛聚药物治疗，有效扩充血容量，以稀释血液、降低粘稠度、防止血小板聚集，必要时可行下腔静脉过滤器植入术，防止肺栓塞的发生。3.4 预防 下肢深静脉血栓形成的预防应从术前开始。措施包括:(1)对于疑为恶性肿瘤者，术前应详细检查，常规化验血液流变学及凝血功能，对合并有高血压、高血脂、肥胖等高危因素的患者更应重点关注4。围手术期应注意维持水、电解质平衡，及时补充液体，纠正因禁食、灌肠引起的脱水;(2)术后慎用止血药5，对于有高危因素的患者术后应采取预防性抗凝治疗，抗凝治疗的药物可以使用小剂量的低分子肝素以及抗血小板聚集的药物如潘生丁、低分子右旋糖酐、阿司匹林等，这可降低血液粘稠度，预防下肢深静脉血栓的形成;(3)手术操作轻柔细致，尽量缩短手术时间，减少血管内膜损伤，减少不必要的血管解剖暴露及机械性刺激;(4)术后应鼓励患者尽早下床活动或床上被动运动，以促进下肢静脉的回流;(5)术后提高警惕，严密观察病情变化，及时发现，及早治疗，只有这样才能预防妇科肿瘤围手术期下肢深静脉血栓的形成。【参考文献】 1 吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2004：642-645.2 Martino MA,Williamson E,Rajaram L,et al.Defining practice patterns in gynecologic oncology to prevent pulmonary embolism and deep venous thrombosis. Gynecol Oncol,2007,106(3):439-445.3 李力.妇产科术后下肢静脉血栓的诊断与处理.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(2)：147-148.4 Johnson BE,Porter J.Preoperative evaluation of the gynecologic patient: considerations for