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产科医疗安全 上海第二军医大学附属长海医院妇产科古航 在孕产妇死亡的病例中 80 以上通过加强孕产期保健和提高产科质量是可以避免的 机构及程序安全 成立必要的管理机构 上海市产科质量管理中心办公室 上海市产科质量管理中心办公室 设在上海市妇女保健所 主要负责协调专家委员会 围产临床技术中心和有关临床质控中心的工作 市产科质量管理中心办公室 在市卫生行政部门领导下开展工作 履行如下主要职责 1 协调中心工作 2 审定工作规范 3 拟订产科质控方案 4 适宜技术的推广使用 5 汇总报告 提出意见 提交市卫生行政部门 制定必要的管理规范 产科技术服务与管理规范 上海自1995年起先后建立了一系列产科技术服务与管理规范 上海市助产技术服务规范 上海市妊高征防治方案 上海市产后出血防治常规 上海市孕妇糖尿病筛查及管理方案 上海市妊娠梅毒防治实施方案 上海市孕产期系统保健规范 上海市出生缺陷监测管理规范 上海市孕产妇死亡监测工作制度 上海市围产儿死亡 出生缺陷监测工作常规 等 专家委员会 聘请本市产科和相关学科的专家以及有关临床质控中心的专家组成专家委员会 专家委员会履行以下主要职责 1 审定各临床技术中心拟订的工作规范和质控方案 2 指导开展各项围产保健和临床诊治工作 指导以片为单位的产科质量控制工作 3 对年度报告进行评审 提出下一步工作建议 孕产妇保健 孕产期保健服务和管理全覆盖 孕产妇系统保健覆盖至整个服务对象群体 包括户籍人口 常住人口和流动人口 对所有服务对象一视同仁质量管理网络覆盖至整个服务层级和环节 包括政府 卫生行政部门 医疗保健机构以及相关从业人员 职责分明 联系密切 保证可及性 强化家庭 社区 医疗机构服务系统的整体连续性孕妇从怀孕到产后康复经历的时间较长 这段时期内的服务需要整合家庭 社区卫生服务中心 医疗机构的力量来共同完成 产前检查 慢性乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病分会联合制定预防 乙型肝炎疫苗全程接种共3针 按照0 1 6程序对HBsAg阳性母亲的新生儿 应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 HBIG 最好在出生后12h内 剂量应 100U 妊娠风险预警评估 管理及流程 黄色 紫色 正常者反馈社区卫生服务中心定期随访 妊娠风险预警评估和管理流程图 社区卫生服务中心 初筛阴性 初筛阳性 排除重点疾病 区县妇幼保健所 上海市妇女保健所 红色预警 黄色预警 紫色预警 原则上在三级医院诊治 病情危重者转上海市5家危重孕产妇抢救中心 原则上在二级及以上医院进行产前检查 上海市公共卫生临床中心诊治 妊娠梅毒需转至区县定点医疗机构诊治 绿色 常规产检 二 三级接产医疗机构 确诊后上报 早孕建册 第一次筛查 低风险 高风险 橙色预警 合并症转至三级综合性医院进行产前监护及随访 直至分娩 个案管理 分级随访 1次 月 不宜继续妊娠 上报 转至 风险评估及诊治 第二 三次筛查 妊娠风险预警筛查及保健要点表 社区卫生服务中心 妊娠子宫破裂 目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当 剖宫产术后瘢痕破裂 产前常规做B超检查 了解子宫下段疤痕情况 对子宫下段厚度 3 5mm者可行阴道分娩 严格掌握阴道试产的指征剖宫产后阴道试产的适应症为 曾有1次子宫下段横切口剖宫产 并经详细查阅病历及询问病史 了解切口无延长及异常裂伤 术后无不明原因的发热 无产后出血及下腹痛者 本次分娩时前次剖宫产指征已不存在 无再次子宫损伤史 如穿孔 肌瘤剔除等 此次妊娠无明显头盆不称 患者愿意接受试产并了解阴道试产和再次剖宫产手术的利弊 试产的禁忌症为 前次切口为子宫体剖宫产或者下段因各种原因行 T 切口及切口两端正常 有切口感染或产后晚期出血 下腹疼痛 不明原因的发热 子宫切口记录不详或本次分娩时前次剖宫产指征依然存在 已有2次剖宫产史 多胎妊娠或臀位者不主张阴道试产 试产过程及要求临产后必须有专人守护观察 可以合理谨慎使用缩宫素 随时做好开腹手术的准备 一旦出现胎儿宫内窘迫 头盆不称或先兆子宫破裂 则应及时改行剖宫产 第二产程禁止加腹压 以防子宫破裂 适当阴道助产缩短第二产程 产后注意检查宫腔 尤其是子宫下段疤痕处是否完整 妊娠风险评估 接产医院风险评估分类 房室传导阻滞 一度 二度 型 三度药物治疗人工心脏起搏治疗心室率缓慢并影响血流动力状态的二 三度房室传导阻滞 不宜继续妊娠孕妇报告卡 医疗机构填写 户籍 本市 外地 常住 流动 孕妇姓名 年龄 岁丈夫姓名 联系电话 居住地址 区 县 路 弄 号 室预产期 年 月 日目前孕周 周疾病诊断 确诊医疗机构 填报人 填报时间 年 月 日 区 县 妇幼保健所收到日期 年 月 日 一旦确诊及时填报 流动人口孕产妇的管理 流动人口孕产妇平产分娩点 本市郊区县设置流动人口孕产妇平产分娩点闵行区浦江镇卫生院 金山区金卫镇卫生院 奉贤区齐贤镇卫生院 南汇区新场镇卫生院 宝山区罗店医院 青浦区朱家角医院 嘉定区妇幼保健院 松江区妇幼保健院 浦东新区妇幼保健院 崇明县妇幼保健院目前已扩增到全市l2个区的24家 服务项目 产前检查 产前检查共3次 检查项目包括早孕建册 产科检查 梅毒筛查 血常规 血型 GPT 肌酐 尿常规 黑白B超等 平产住院分娩 儿童计划免疫 收费 服务项目的收费应按照标准收取 三次产前检查最高限价收费150元 正常产妇平产从临产入院至产后24小时 最高限价收费800元 2007年 上海市妇女保健所制定了本市流动人口孕产妇平产分娩点工作规范 包括对机构布点 流动人口孕产妇限价准入条件 服务项目和收费 上级部门对分娩点的管理和培训等 在2004年基础上增加了一些产前检查和产时的服务项目 调整了平产分娩后的住院时间 深化了 限价收费 的定义 对区妇幼保健所的质控方法和分娩点的信息统计内容做了指导性规定 使其更符合实际需要 针对外来孕产妇死亡的突出问题 呼吁相关部门联合协作 防止孕产妇到非法接生点分娩 同时加大对非法接生点打击力度 规范危重孕产妇会诊 转诊 制定了上海市危重孕产妇会诊 转诊工作原则与处置流程 首诊负责制 各级各类医疗机构严格执行首诊负责制发生高危孕妇和危重孕产妇不得借故推诿 延误救治或发生让孕产妇自行转诊的现象一经查实将严肃追究相关医疗机构或人员的责任 在落实接诊的医疗机构后 由医务人员护送及时转诊对可能在转诊途中死亡的病人 不得转诊 应组织紧急会诊 就地予以抢救 孕产妇因病情需要转诊的 在积极抢救的同时 事先与上级医疗机构联系经会诊确认符合转诊指征的 且能保证运转过程安全的情况下才能转诊 未配备救护车或有特殊情况需转送危重孕产妇的医疗机构 可向当地 120 预约救护车协助转运 预约工作由各医疗机构负责 不得要求病人或家属自行联系 120 接报后应根据有关程序及时派车 救护车在转送危重孕产妇病人途中 均需由经治医疗机构的经治医师护送 上海市危重孕产妇会诊抢救中心本着高度负责的精神 根据各对口区县 随时做好急救准备 在接到会诊通知后 根据孕产妇的病情需要 以最快的速度 最短的时间赶至现场或接受转诊 并做好接诊急救的准备 各采供血机构应按照 血站管理办法 的要求 保障医疗机构抢救危重孕产妇时临床用血的安全 及时 有效 成立临床技术中心 围产临床技术中心 围产临床技术中心包括已建立的上海市产科心脏病监护中心 产科肝病监护中心 产科糖尿病诊疗中心和早产儿医疗护理中心拟建立产科血液病诊治中心 产科妊娠高血压疾病诊治中心等 危重孕产妇会诊抢救中心 上海市5家危重孕产妇会诊抢救中心危重孕产妇会诊抢救中心对口区县 各 中心 建立好一支训练有素 反应快捷的会诊抢救综合专业队伍 完善会诊抢救绿色通道 使危重孕产妇能够得到有效的救治 危重孕产妇会诊抢救工作网络 各区县妇幼保健机构应主动与挂钩的 中心 建立必要的网络沟通工作机制各 中心 应与对口的各区县辖区内助产医疗机构形成会诊 收治抢救网络 确保对口挂钩单位区域内危重孕产妇会诊 转诊与抢救绿色通道畅通 不发生会诊难 转院难的现象 会诊情况 由本院妇产科自行抢救 未会诊 占25 3 院内其它科室会诊占33 5 区内专家会诊占14 6 市级专家会诊占24 7 各区县要建立区县级危重孕产妇抢救工作机制和抢救绿色通道 成立由妇产科 心内科 麻醉科 血液科 外科 重症监护室等专家参加的会诊 抢救小组 承担转院前或不符合转院指征的危重孕产妇抢救工作 确保不发生因抢救不到位而导致的孕产妇死亡 参加产科危重病人抢救会诊的医师 要求具有丰富临床经验的 二级甲等以上医疗机构的副高以上技术职称资质的医师 开展助产技术服务的医疗机构成立危重孕产妇抢救小组 按照 上海市产科质量管理工作要求 成立院内危重孕产妇抢救小组 凡发生危重孕产妇抢救时 各相关人员应当在第一时间到位 完善各项应急工作机制 提高抢救成功率 危重孕产妇抢救 绿色通道 建立危重孕产妇抢救 绿色通道 各助产医疗机构制定危重孕产妇抢救工作预案 成立危重孕产妇抢救小组 提供及时有效地抢救 抢救小组由医务科 妇产科 急诊科 麻醉科 ICU 血液科 神经科 内科 外科和辅助科室等相关人员组成 分管院长担任组长 抢救小组承担现场抢救及转运任务 医疗机构发生危重孕产妇抢救时 当班产科最高职称的医师 分管院长 产科主任立即到达抢救现场负责组织抢救 必要时及时请院外会诊 孕产妇抢救团队发挥作用 改变了以往只有产科医生孤军救治 领导不重视 其他科室叫不动的困难局面 真正将此工作做到实处 切实提高了危重孕产妇急救水平 降低了孕产妇死亡率 保障了母婴安全 危重孕产妇抢救报告 调查制度 为切实加强上海市产科质量管理 上海市卫生局建立了危重孕产妇抢救报告 调查制度 要求上报的危重孕产妇 根据上海市产科实际抢救能力 要求上报的危重孕产妇 产科出血 2000ml 或出现休克 DIC者 子痫 重度子痫前期出现心肝肾脑重要脏器并发症者羊水栓塞子宫破裂各种产科疾病所致的DIC妊娠合并心衰 重症肝炎 急性脂肪肝 重症感染 重症胰腺炎MODS 多脏器功能衰竭 主治医师有充分理由认为是危重的患者 当医疗机构发生危重孕产妇抢救时 在第一时间内向所在地的区 县 妇幼保健所报告 区 县 妇幼保健所经确认后 立即向上海市妇女保健所和区 县 卫生行政部门报告 填写 危重孕产妇报告单 在6h内以书面形式进行报告 区 县 妇幼保健所接到报告后 立即派专人赶赴抢救现场调查 协调医疗机构组织抢救 需要市级技术支持的 上海市妇女保健所立即派出相关的专家赶赴抢救现场 并同时报告市卫生行政部门 上海市妇女保健所和区 县 卫生行政部门接到报告 经确认为危重孕产妇抢救 立即向市卫生行政部门电话报告 并填写 危重孕产妇报告单 在24h内以书面形式进行报告 上报及时性 158例中有78 是及时上报的 未及时上报的主要原因 发生在节假日 且已抢救成功 书面资料和电话同时报 抢救现场较紧张 不能看到详细的病史 书面报告延迟 理顺抢救流程 协调抢救工作 上海市妇女保健所 根据危重孕产妇报告和孕产妇死亡报告 调查制度 制定了具体的流程下发到各区县妇幼所 市妇保所成立了危重孕产妇抢救值班组 24h接听值班手机 158例中有44例为8h以外的非工作时间及节假日所接听的 占27 8 特别是有10例为晚上10点钟以后接听 积极协调市级转会诊通过协调为部分一 二级医疗保健机构解决了请求市级专家会诊事宜 成功请市级专家会诊和协调转诊 以保证资料的全面性和完整性 以便能够切实掌握全市危重孕产妇抢救成功的真实情况 以利于将典型病例 特殊病例抢救成功的经验 要吸取的教训在全市推广和学习 评审与问责 各区县每发生1例孕产妇死亡情况需立即组织专家进行评审 以分析孕产妇的死亡原因及相关影响因素 评审过程要按照WHO 12格表 及 三个延误 理论 找出环节问题 确定死亡原因及分类 分析相关因素等 专家评审 I类 可以避免死亡 类 创造条件可以避免死亡 类 不可避免死亡 区 县评审 纠正死因 评审类别 类 类 类评审理由 评审结果归类 知识技能态度 资源管理 个人 家庭医疗 保健系统 社会各部门 注 医疗保健系统的 为医院级别填写者年月日 重视死亡评审与信息分析 重视死亡评审与信息分析 制订落实干预措施 为了从死亡病例中吸取教训 一方面通过产科主任研讨会等形式对全市每年孕产妇与围产儿死亡信息进行反馈 并进行典型案例的讨论分析与专家点评 另一方面建立死亡案例信息库 把 可以避免 及 创造条件可以避免 的死亡案例基本信息及专家分析评审意见等进行汇总 用作对产科医务人员 尤其是新上岗人员 的教案内容 以获得最大的受教育覆盖面 市妇女保健所按要求每季度组织专家评审 并将专家评审结果汇总整理后上交市卫生行政部门 由卫生行政部门统一反馈 对于I类和 类孕产妇死亡者 分别给予相关人员教育警告处理和责任追查 并纳入相关单位的目标考核且予以通报 对各级卫生监督部门认定为I类者 按照 医疗机构管理办法 职业医师法 和 母婴保健法 的有关规定对相关的责任人依法处理 再培训 凡被评审为I 类孕产妇死亡的责任区县或责任医疗保健机构的分管院长 医务科长 产科主任和相关人员由市卫生行政部门统一组织培训后上岗 培训内容包括降低孕产妇死亡率面临的问题与挑战 产科质量管理的要求 医学伦理学 母婴保健法 及相关法律法规 产科风险与孕产妇死亡典型案例分析 孕产期保健工作要求等 业务培训 强化对产科专业人员系统的业务培训 每年举办各级各类产科专业人员的培训班数十期 助产人员上岗培训与复训 产科主任研讨会 产科门诊医生培训班 社区妇幼保健医生培训班等 既有对适宜技术 如新生儿窒息复苏 陪伴分娩等的培训推广 又有对产科危重急救的技能培训与提高 更有对典型案例的讨论与分析以吸取经验教训 从而全面提高专业人员的整体水平 以便更好地为母婴健康服务 产科主任研讨会 为了不断提高产科主任的学术水平及技术与管理能力 每季度1次的产科主任研讨会已成为上海市产科质量管理的常规内容之一 现在 产科主任研讨会已成为交流国内外产科服务新理念与新技术 反馈上海市产科质量信息 讨论典型案例 死亡病例 抢救成功病例 等的重要学术活动平台 及时综合有关对接产机构的产科质量现场检查 对死亡案例的评审及专题调研等方面的信息 掌握全市产科服务数量与质量动态 了解存在问题 及时充实或调整质量管理的内容与重点 重视质量管理和评价体系 国际组织已把过去强调的孕产妇死亡率作为评价产科工作的质量指标概念进行了扩展 提出了包括结构 指卫生机构 设备 人员及组织情况 过程 指为孕产妇做什么 和结局 指对孕产妇产生的影响 如死亡率 患病率及满意度 三方面的评价体系 危重孕产妇抢救成功与否的相关因素 在危重孕产妇抢救时 发生在二级综合性医院 外地户籍 来沪时间 6个月 无产前检查 极危重的病例往往会增加抢救成功的难度 在抢救的第一时间内要先了解是否存在这些相关因素 做到心中有数 可提高抢救成功率 孕产妇危重案例 在上海市卫生局的组织下 由上海市妇女保健所和全市产科 急诊科 心内科 妇幼保健等知名专家编写 作为上海市公共卫生体系建设新三年行动计划项目之一的 上海市危重孕产妇抢救中心及网络的建设 其目的是为了提高危重孕产妇抢救能力 孕产妇危重案例 既包括妊娠并发症和常见妊娠合并症 又包括罕见的 严重的妊娠并发症和妊娠合并症 尤其对案例诊治中不足之处进行的针对性分析点评 为各级临床医师在危重孕产妇救治方面提供指导和帮助 2010年上海市产科质量管理督导评估培训 上海市妇女保健所2010年8月 目的 围绕 一个杜绝 杜绝因宫外孕没有及时诊断或延误抢救和其他可以避免或创造条件可以避免的孕产妇死亡实现 三个提高 提高各助产医疗机构领导对医院产科质量管理工作的重视程度 提高各级医务人员对孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识提高各助产医疗机构对危重孕产妇的诊治水平和处置能力 切实保障母婴安全与健康 主要依据 沪卫疾妇 2007 1号 关于下发 上海市产科质量管理工作要求 和上海市儿童保健和儿科质量管理工作要求 的通知沪卫疾妇 2008 12号 关于下发 上海市危重孕产妇会诊 转诊工作原则与处置流程 的通知沪卫疾妇 2010 44号 关于本市今年以来孕产妇死亡评审结果的通报沪卫疾妇 2010 48号 关于进一步加强本市孕产妇保健和医疗救治工作的通知 方案特点 督导对象全覆盖全市86家助产医疗机构督导人员产科专家 保健管理专家督导小组督导内容业务管理 行政管理医院产科管理 市妇报所沟通协调 产科质量督导评估流程图 看 查 考 危重抢救演练 A谈 管理人员访谈查 产科管理资料看 人员和床位配置 产科专家A B 保健管理专家A B B抽 住院病史三基考核名单平价分娩产妇名单 查 核 门诊重点孕妇管理登记危重转会诊登记及二联单审核证书及死亡评审资料等 查A 危重抢救病史B 剖宫产病史 看A 重点疾病管理及交班B 产房布局及设备 考A 产科主任及主治考核B 住院及助产士考核 总 集中讨论汇总和反馈 评 行政管理评估表业务管理评估表 异位妊娠 注意未次月经的询问注意检查妊娠试验注意宫角妊娠的问题注意残角子宫妊娠破裂 异位妊娠临床决策 ACOG 1 血清 HCG 1500IU L 结合阴道B型超声 1 阴道B型超声 子宫外见妊娠囊 胚芽或原始心管搏动 诊断 子宫内未见妊娠囊 附件外见肿块 诊断 2 子宫内未见妊娠囊等 附件处无肿块 二日后重复 HCG及B超 若子宫内仍未见妊娠囊 而 HCG值增加或不变 也考虑 2 血清 HCG 1500IU L 阴道B型超声未见子宫内与子宫旁妊娠囊等 未见附件肿块 三日后重复 HCG及B超 1 若 HCG值示倍增或下降 B超仍未见子宫内妊娠囊 可考虑即使宫内妊娠 也无继续存活可能 如囊胚停止生长 枯萎卵 可按输卵管妊娠处理 2 若 HCG值倍增 则可等待阴道B型超声检查见子宫内妊娠囊等抑或子宫旁妊娠囊等 诊治安全 妊娠合并心脑血管疾病 不宜妊娠疾病 心脏病变严重 心功能 到IV级 肺动脉高压 右向左分流型先心 严重心律失常 风湿热活动期等 产前检查时详细的询问病史与心脏的听诊非常重要 以避免漏诊 常规检查方法包括心电图 24小时心电监测和超声心动图即可提供诊断所必须的资料 临床可疑有心脏病时 必要时仍需作胸部放射线检查 肺动脉压力 轻度升高 30 49mmHg中度升高 50 79mmHg重度升高 80mmHg 肺动脉压力和心衰的发生率直接相关 围产期缺血性脑血管病脑梗死脑 颅内 静脉系统血栓形成 围产期出血性脑血管病脑出血蛛网膜下腔出血 高血压脑出血 颅内动脉瘤IntracranialAneurysm 动脉瘤GDC栓塞示意 脑血管疾病常见症状 头痛 呕吐 意识障碍 偏瘫 瞳孔改变脑血管疾病临床观察指标 意识 瞳孔 血压 病理征 心率 呼吸节律脑血管疾病辅助检查 CT MRI MRV 血管造影颅高压治疗要点 脱水 利尿 注意血压变化 专家意见 重视主诉症状请相关科室会诊脑血管疾病辅助检查 CT MRI MRV 妊娠期间的辐射情况 最常见的症状是呼吸困难 胸痛 咳嗽 咯血 晕厥 紫绀 症状可以多种多样 但均缺乏特异性 或无症状 有的则可能猝死 对疑诊病人应进行如下三方面检查 疑诊检查 动脉血气分析 心电图 X线胸片 超声心动图 血浆D 二聚体 确诊检查 肺通气 灌注扫描 肺动脉造影 胸部核磁共振成像 病因检查 静脉超声 MRI静脉造影 肢体阻抗容积图等检查 Locksmith诊断标准如下 a 急性低血压及心跳骤停b 急性缺氧c 凝血障碍d 无其它可以解释的临床症状e 出现在产程中或分娩或手术性流产的30分钟内 当孕晚期出现消化道症状 随之出现黄疸进行性加重 尿量减少 应高度怀疑妊娠期急性脂肪肝 早期持续性重度低血糖是其一个显著的特征 早期即可出现急性凝血功能障碍 肾功能损伤 严重者出现肝性脑病 一旦怀疑本病 最重要的是立即住院 例如一位妊娠8个月的孕妇因为上腹部一周不适来就诊 呈微黄的巩膜恰恰被漏检了 对患者仅作了一般的处理 结果二天后妊娠期急性脂肪肝的症状和体征全部呈现 胎儿死亡 少尿 弥漫性血管内凝血接踵而来 如果早二天发现的话 可能一切都会改观 归根结底 基本功和工作作风都不过硬 如此的事例时有发生 这是应该警惕的 人工肝 人工肝在围产期肝病中的应用重症病毒性肝炎 妊娠期急性脂肪肝人工肝 血浆置换血液灌流持续性血液滤过 乙肝母婴阻断措施 各指南建议 育龄期慢乙肝妇女在不同期间应该相应的管理流程 选择合适的治疗方案 怀孕前选择干扰素治疗 抗病毒期间避免怀孕怀孕期间需要抗病毒治疗或者口服抗病