结核性脑膜炎的CT及MRI诊断.doc

结核性脑膜炎的CT、MRI诊断【摘要】目的探讨CT、MRI对结核性脑膜炎的诊断价值。方法回顾性分析12例经临床确诊的结核性脑膜炎患者的CT及 MRI的影像学表现。其中CT平扫5例，CT增强扫描1例；MRI平扫11例、MRI增强扫描9例。结果CT平扫显示鞍上池及右侧裂池闭塞伴点条状钙化，增强后明显强化1例；右侧裂池多发结节样钙化1例；鞍上池、环池闭塞，左侧胼胝体额钳低密度、脑积水1例；左侧基底节腔隙性梗塞、脑积水1例；CT阴性1例。MRI显示脑膜炎11例，平扫表现为脑沟、脑裂、脑池狭窄和闭塞，及邻近的柔脑膜增厚；在增强MRI上，受累的脑膜呈条片状、斑块状、结节状或环状显着强化。结核性脑膜炎合并脑积水6例，结核球5例，粟粒性脑结核1例，结核性脑脓肿2例，室管膜炎4例，腔隙性脑梗塞3例；MRI阴性1例。结论结核性脑膜炎的CT平扫表现为脑沟、脑裂、脑池狭窄和闭塞，钙化，脑梗塞；脑积水等，增强后柔脑膜强化。MRI能清楚地显示结核性脑膜炎的各种病理改变 , 为临床诊断和观察疗效提供了可靠依据。无论是在急性期或慢性期，MRI均优于CT检查。MR扫描 ，特别是增强扫描是评价结核性脑膜炎的最佳手段。【关键词】 结核 脑膜 CT 磁共振成像 诊断The diagnostic value of CTAnd MRI in tuberculous meningitisHan Liliang;Department of CT and MRI; Peoples Hospital of Tongbai County;Henan Province;Tongbai 474750结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM) 较少见，其CT、MRI表现具有一定特征性 ,可为临床及时诊断及治疗提供重要依据 1。笔者结合有关文献 ，回顾性分析在我院经临床确诊的 12例结核性脑膜炎患者的CT、MRI所见 ，报告如下：1材料与方法本组12例，男7例，女5例。年龄663岁，平均27.3岁。CT平扫5例，CT增强扫描1例；MRI平扫11例、MRI增强扫描9例。临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊、肢体无力、发热、抽搐、意识障碍。 6例合并肺结核，其中1例双肺结核病史13年。1例伴椎体结核。1例手术证实，其余病例经抗结核治疗后复查MRI，水肿减轻、病灶缩小或消失。成像设备为沈阳东软CT-C2000 CT机及美国GE公司Hispeed Dual 双排CT机，扫描层厚10mm，间隔10mm；部分层面层厚5mm，间隔5mm；增强采用高压注射器静脉注射欧乃派克100mm25s后行多期扫描。磁共振机采用GE公司EXICITE 0.2T磁共振成像系统，选用头部线圈常规行轴位、矢状位扫描，必要时加扫冠状位。平扫采用FRFSE/T2WI TR 3000ms，TE 110ms；SE/T1WI序列，TR 360ms、TE 12ms。增强扫描采用GRE/T1WI TR300 ms 、TE10 ms FA85，对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按0.1 mmol/kg静脉团注给药。2结果 12患者中，CT平扫5例，CT增强扫描1例。CT平扫表现：鞍上池、侧裂池、环池狭窄、闭塞，密度增高2例（图1），其中1例内伴点条状钙化，另1例合并脑积水及左侧胼胝体额钳低密度；右侧裂池多发结节样钙化1例；1例显示左侧基底节腔隙性梗塞、脑积水；CT阴性1例。1例增强扫描显示鞍上池明显强化(图2)。 图1 CT平扫示鞍上池、环池闭塞、密度增高 ，三脑室及双侧脑室积水。 图2 CT增强扫描示鞍上池明显强化，其内见点条状钙化。MRI显示脑膜炎11例，MRI平扫表现为脑沟、脑裂、脑池狭窄和闭塞，呈等T1或稍长T1、等T2或稍长T2信号影(图3、4)；邻近的柔脑膜增厚及皮质、皮质下水肿，呈长T1、长T2信号影；在增强MRI上，受累的脑膜呈条片状、斑块状、结节状、环状或花环状显着强化(图58)，部分结节灶串珠状或簇状排列（图11）。按柔脑膜受累依次为：鞍上池9例（图6）、侧裂池9例，环池7例，桥前池5例（图7），大脑凸面脑沟4例（图8），纵裂池1例。其中单纯性结核性脑膜炎4例，结核性脑膜炎合并脑积水6例（图4、5、6），结核球5例（图9、10），粟粒性脑结核1例（图12），结核性脑脓肿2例（图10），室管膜炎4例（图9），视路炎症4例（图7、12），腔隙性脑梗塞3例：基底节、丘脑，脑干各1例；MRI阴性1例。图3、4 、5 与图1同一病例，MRI平扫示环池闭塞，呈长T1、稍长T2信号，三脑室及侧脑室积水伴周围间质性脑水肿，增强扫描双侧环池明显花边样强化。图6结核性脑膜炎伴粟粒性脑结核病例：MRI增强扫描示鞍上池软脑膜明显点线样强化，左颞叶皮层下斑片状、双侧小脑半球多发粟粒样强化，双侧脑室积水。图7 MRI增强扫描示垂体漏斗部、视交叉、视束，中脑、桥脑前方及延髓周围软脑膜明显点线样强化。图8 MRI增强扫描示大脑凸面软脑膜线样强化，侧脑室积水。图9、MRI增强扫描示右侧脑室室管膜多发结节样强化,左侧颞、枕叶多发结核球。 图10 与图9同一病例,MRI增强扫描示双侧额、顶叶多发结节状、环状强化，周围伴低信号脑水肿。图11 MRI增强扫描示左侧裂池及三脑室前部结节样、环状强化聚集成簇状，周围伴中度水肿。图12 MRI增强扫描视交叉、视束呈条片状强化，脑实质，脑干多发粟粒状强化。3、讨论成人结核多为原发结核后的继发感染，10%30%的成人结核病例由原发感染所致；而儿童多为原发感染引起。中枢神经系统结核占结核病患者的2%10%。中枢神经系统结核可有多种表现形式，包括结核性脑膜炎、脑脓肿、局部脑炎和结核球2。25%83%的中枢神经系统结核病患者与肺结核并存，本组12例有6例合并肺结核。结核性脑膜炎患者多表现为发热、头痛、神志改变和脑膜刺激征3。其发病机制可能为两种：第一种提出室管膜下和柔脑膜下结核球进入脑脊液；第二种假设是血行传播穿透脑膜血管壁进入脑脊液，病灶通常来源于胃肠道或肺结核。无论何种机制，感染早期均累及颅底脑膜，可见基底池有特征性、厚凝胶状的分泌物。鞍上池肉芽组织增生浸润视神经及视交叉可引起神经鞘炎，MR矢状位增强扫描清晰显示【3】。炎症可直接侵犯动脉、由反应性动脉内膜炎造成直接损害，或两者并存，随后动脉发生痉挛和内膜改变，引起血栓形成和脑梗死。28%41%的颅底脑膜炎病例出现动脉炎，脑梗死在儿童中更常见。并发脑实质区的腔隙性脑梗塞, 主要位于基底节区3,4 。本组12例合并腔隙性脑梗塞3例，基底节、丘脑、脑干各1例，其中1例为一6岁儿童。梗塞的发生原因可能与急性期结核毒素作用下的小动脉内膜增殖性损害有关。大脑中动脉及其分支受累后导致的脑梗死通常为双侧性。交通性脑积水是结核性脑膜炎的一种常见后遗症，CT和MR均可证实。CT和MR增强扫描均显示脑池明显强化，MR显示的脑膜强化比CT更清楚。脑结核发生的脑积水多为交通性，继发于炎症分泌物阻塞基底池。偶尔可出现梗阻性脑积水，继发于伴有占位效应的局灶性脑实质损害，或有肉芽肿性室管膜炎所致的脑室阻塞引起，本组12例合并脑积水6例，其中交通性脑积水4例，1例合并小脑扁桃体疝。积水的发生和发展是影响和判别生命预后的重要因素，尤其是低位梗阻时尤为重要。结核性肉芽肿（结核球）是中枢神经系统结核损害脑实质的最常见形式5。结核球可继发于系统性疾病的血行传播，或者由脑脊液感染经皮质静脉或小穿支动脉进入邻近脑实质而形成。病理结果显示结核性肉芽肿为中心性、实性干酪样坏死，周围环绕由胶质组织、上皮样细胞、多核巨细胞和单核杆菌，在涂片中很少见到结核杆菌，但在坏死中心和整个包囊中可以检测到结核杆菌。在包囊以外通常有脑实质水肿和星形细胞增生。结核球可位于大脑、小脑、蛛网膜下隙、硬膜下和硬膜外腔。本组12例合并结核球5例。脑实质损害者其皮、髓质交界区和脑室周围区域常可受累，与血行播散的范围一致。大多数结核球位于幕上，脑实质损害可伴有脑膜炎。结核性脓肿是一种少见的并发症，与实性干酪样肉芽肿（仅有少量结核杆菌）相比，脓肿的半液态脓汁中带有大量结核杆菌。通常认为脓肿是由典型的干酪样结核球液化所致，但结核性脓肿壁缺乏结核球的巨细胞上皮样肉芽肿反应。结核性脓肿比结核球更大，临床进展更为迅速。结核性脓肿常为多灶性，但其表现类似于细菌性脓肿。本组12例合并结核性脑脓肿2例，1例合并小脑扁桃体疝。 结核性脑膜炎的CT平扫表现为脑沟、脑裂、脑池狭窄和闭塞，脑梗塞脑积水，脑萎缩，钙化等，增强后脑膜明显强化。CT对显示钙化灶优于MRI，但MRI诊断结核性脑膜炎明显优于CT1。MRI可显示轻微的环池、侧裂池的不对称及正常解剖轮廓的改变。Gd-DTPA增强主要表现为脑膜呈线形、环壁状小结节形和弥漫性增厚强化。MRI多平面成像可清楚显示结核性脑膜炎及其合并症的部位、范围。由于MRI扫描无骨伪影，可多平面、多序列成像，对病变的显示明显优于CT。因此，当临床怀疑结核性脑膜炎时，MRI尤其Gd-DTPA增强扫描应是主要的影像学检查方法。参考文献1 管生，李树新，程敬亮等.结核性脑膜炎的CT和MRI诊断及对比分析J.实用放射学杂志2000,16： 471-4742 李坤成主