高龄老年冠心病的合理诊治

临床特点 2015年中国卫生和计划生育统计年鉴 诊断不可错 心电图是首选诊断项目 对阴性结果判读应慎重 急诊科心电图 01 11 20159 10 4 691m111 一叩内 冠脉狭窄 尚能应付休息时的需要 可无症状 稳定型心绞痛 StableAnginapectoris 发病机制 心脏负荷突然增加 劳累 激动 血压 冠状动脉收缩 稳定型心绞痛 StableAnginapectoris 发病机制 升供高求 矛盾加剧 心绞 吸痛烟发 T生XA2增多 心率增快循环血流量突然减少 休克 诊断不可错 常规应用24h动态心电图 诊断不可错 不建议运动负荷试验 如有必要建议行药物负荷试验 冠脉CTA可行 但是血管钙化影响结果判读 假如 静息时或夜间发生心绞痛 持续15分钟以上 新近发生心绞痛 在2个月内 且程度严重近期心绞痛逐渐加重 包括发作的频度 持续时间 严重程度 和疼痛放射到新的部位发作时有出汗 恶心 心悸或呼吸困难等原来可以缓解心绞痛的措施变得无效或不完全有效 可能出现了不稳定型心绞痛或者急性心肌梗死 时间就是心肌 快 诊断不可错 AMI的血清心肌标志物及其检测时间 药物治疗 高龄患者常合并多种危险因素 冠脉病变复杂 易发生心肌梗死 AMI血运重建治疗成功率低 出血和感染并发症发生率高 预后不良 非药物治疗 非药物治疗 高龄ACS患者药物治疗 高龄患者二级预防药物 1 抗血小板治疗高龄患者服用阿司匹林出血风险增加 可适当减量 不低于75mg 不能耐受阿司匹林者可以氯吡格雷替代不推荐使用替格瑞洛 高龄ACS患者药物治疗 推荐降低至常规剂量的1 2 使用3 5天 高龄ACS患者药物治疗 他汀类药物l常规或小剂量开始 缓慢滴定至适宜的靶目标剂量l格外注意肝肾功能 低体重和甲状腺功能异常等易于产生不良反应的因素 高龄患者二级预防药物调脂 已经使用他汀治疗的高龄冠心病患者不必因为年龄增长停用除非合并影响寿命的其他疾病 应使用中等强度他汀低密度脂蛋白不能控制着可以联合依折麦布 高龄患者二级预防药物 调脂通常他汀是安全的 但需注意药物间相互作用 氟伐他汀与华法林相互作用最大 避免联用 服用氨氯地平患者服用辛伐他汀的量不超过20mg 服用胺碘酮尽量不用他汀 如果必须 可选择普伐他汀 他汀类与地高辛联用需要监测地高辛血药浓度 不推荐他汀类和贝特类药物联用 若联用2种药物均应小剂量开始 贝特类药物早晨使用 他汀类药物晚上使用 若联用他汀类优选普伐他汀 服用抗抑郁药物需要认真谨慎阅读说明书 高龄患者二级预防药物调脂 Zhang etal Annalsofinternalmedicine 2017 高龄ACS患者药物治疗 受体阻滞剂l适用于各类ACS患者 从极小剂量起始 并应用短效药物以防止不良反应发生l合并支气管哮喘或慢阻肺患者应在症状缓解期应用l建议以心率55次 分为靶目标指导治疗 RAAS抑制剂推荐无禁忌症的患者使用ACEI 早期用药 从小剂量开始 递增至目标剂量 强调长期应用不能耐受者换用ARB醛固酮受体拮抗剂可用于已接受 受体阻滞剂和ACEI或ARB的合并左室功能障碍 心衰或糖尿病患者的心肌梗死患者 注意监测血钾 1 急性肾损伤肾损伤的危险因素 年龄 糖尿病 肌酐水平 左室射血分数 心电图缺血表现推荐在心功能允许下水化治疗预防造影剂肾病 但水化速度应个体化对高危患者或慢性肾脏病3期以上的高龄患者视病情可在PCI术后24h内行血液滤过 2 心力衰竭和心源性休克ACS的急性期出现 提示缺血范围大 冠脉病变严重急诊再灌注治疗是最有效的治疗措施重症患者需及时采用机械通气主动脉内球囊反搏 左室辅助装置或体外膜肺氧治疗术 ECMO 等治疗 高龄ACS患者并发症 3 心律失常恶性心律失常建议首选电复律建议联合使用胺碘酮和 受体阻滞剂 同时积极纠正电解质紊乱ACS4周后仍有恶性室性心动过速 室颤及猝死高风险患者 建议ICD治疗一过性的高度房室传导阻滞通常提示冠脉多支病变 应予临时起搏器治疗 尽早血运重建 符合永久起搏器指征者可择期安装 中国成人慢性胃炎患病率在50 以上 合并多个危险因素或动脉粥样硬化患者多数长期使用阿司匹林 老年心血管病患者的临床困境 老年心血管病患者的临床困境 急性冠脉综合征 ACS 是一次巨大的急性应激 ACS患