肝炎血清标志物的临床意义.doc

课目：病毒性肝炎血清学标志物的临床意义学时：学时方式：多媒体教学目的：使学生掌握病毒性肝炎的基本分类，熟悉病毒性肝炎的传播途径及各种疾病的实验室特点。重点：）乙型病毒肝炎血清学标志物临床常见模式。）某些乙肝病毒血清学标志物异常模式的临床意义。病毒性肝炎血清学检测近年来，病毒性肝炎广泛传播，严重危害人民健康，已成为主要的社会公共卫生问题。如何有效地防治、控制其传播已是当前医学界研究的重点课题之一。 病毒性肝炎是由嗜肝脏病毒感染引起的，以肝脏炎症损伤和坏死病变为主，伴全身性反应，有急性、慢性、慢性迁延性和慢性活动性等类型的传染性疾病。肝炎病毒侵犯肝脏后，在肝细胞内复制增殖，引起病毒性肝炎。目前已知的有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七种肝炎病毒，最近我国发现第八种辛型肝炎病毒，日本又发现一种新的输血后肝炎病毒TTV。另外，一些如EB病毒、巨细胞病毒、黄热病毒、风疹病毒等也可引起肝炎，但一般不列入肝炎病毒范围之内。一、甲型肝炎病毒检测甲型肝炎病毒（Hepatitis A virus, HAV）是小核糖核酸病毒科，属于嗜肝RNA病毒属，直径2730nm，呈球形，无包膜，有蛋白外壳。它存在于被感染人和动物的肝细胞、血浆、胆汁和粪便中。粪口传播是HAV最主要的传播途径，传染性极强，目前我国人群感染率为7080。机体感染HAV后，可产生HAV抗体，早期为IgM，维持2个月左右，恢复后期出现IgG，可维持多年，对同型病毒的再感染有免疫力。（二）临床意义1、HAVIgM型抗体是感染HAV后的早期抗体，感染后1周即可产生，并在疾病急性期持续6周；在症状出现前存在于血清中的HAVRNA通常与抗HAVIgM的峰值相关，但持续时间短。它可作为诊断急性甲型病毒性肝炎的根据。2、HAVIgG型抗体的产生稍晚于IgM型，一般感染HAV3周后能在血中检出，25个月后到达高峰，以后有所降低但长期存在高滴度IgG对诊断HAV感染有参考和辅助价值，低滴度为既往感染指标。3、HAVIgA型抗体是在感染HAV后肠道粘膜细胞分泌的局部性抗体，可在感染早期和急性期病人的粪便中查出。4、HAVAg存在于甲型肝炎病毒感染潜伏期和发病早期患者的胆汁和粪便中，具有确诊甲型病毒性肝炎的价值。当临床表现、流行病学极似甲肝时，而HAVAg呈阴性，可能是病毒血症期已过，病毒在血中消失，此时应检查抗体，以帮助诊断。二、乙型肝炎病毒检测 乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus， HBV）属嗜肝病毒科DNA病毒，又称Dane颗粒。HBV衣壳直径42nm，分核心和外壳两部分，是乙型病毒性肝炎的病原体，可急性发病、持续带病毒感染、症状不明显和迁延不预形成慢性肝炎等。乙肝患者的潜伏期、急性期以及乙肝病毒携带者的血液具有高度传染性，其危害性大于甲肝，少数可导致肝硬化、肝癌。 （一）实验室检测 HBV临床实验室常规检查的是病毒基因产物乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg），以及机体对这些产物产生的相应的特异性抗体乙肝病毒表面抗体（HBsAb）、乙肝病毒核心抗体（HBcAb）、乙肝病毒e抗体（HBeAb），以确定HBV的感染状态。临床常将这5种血清标志物称为“两对半”，在血中消长顺序通常为HBsAgHBeAgHBcAbHBeAbHBsAb。 （二）临床意义1、HBsAg： 临床已确诊乙肝病人中HBsAg检出率介于5098。若乙肝患者HBsAg阳性持续2个月以上者，约1/3病例可向慢性转化。HBsAg阳性者，可见于慢性HBsAg携带者、急性乙肝潜伏期、慢迁期和慢活肝、肝硬化者。HBsAg滴度与肝损害程度的关系：临床上表现肝功能正常，HBsAg滴度虽低，但肝脏也有严重病变，如某些肝硬化及肝癌者。反之，也见有HBsAg滴度相同，但可为HBsAg携带者（ASC）或为慢活肝。提示HBsAg滴度与肝脏病损程度并无恒定关系，也不表示预后情况。血中HBsAg滴度变化机制：据报道，肝细胞内HBsAg分布于周边，呈弥散状者，血中的HBsAg滴度较高；成包涵体状者HBsAg滴度较低，但与病情变化尚无一致关系。因此，把HBsAg滴度的升降作为病情轻重或药物疗效评价指标不甚理想。HBsAg滴度与传染强度：判断HBV传染强度，主要依据HBV的复制指标，包括HBsAg、HBVDNA、DNA-P活跃，以及抗HBc.IgM。不论HBsAg滴度高低，凡HBsAg阳性的血液，都含有足以引起传染的感染剂量。2、HBsAb：抗HBs阳性检出概率：发生关节炎和皮疹并伴随免疫复合物的乙肝患者，在HBsAg血症期和肝炎症状发作时，1020可检出抗HBs。其中多数自限性HBV感染者，仅在血中HBsAg转阴后才可检出抗HBs。其中约12 HBV感染者，HBsAg消失到出现抗HBs的间隔期可长达数月（56个月）。一过性HBsAg血症患者中，10不出现抗HBs。可检出抗HBs的乙肝患者肝炎恢复期时抗HBs呈缓慢上升，在HBsAg消失后612个月滴度仍继续升高。抗HBs出现迟早与既往曾否感染过HBV有关：初次感染者出现较迟缓，再次感染者出现较早。多数病例在感染后45个月时出现抗HBs，但滴度不高，持续6个月至3年后逐渐消失。再次感染一般于2周内可检查出抗HBs，且滴度较高。抗HBs是保护性抗体，但也有例外。抗HBs属于抗HBV外壳（HBsAg）的抗体，能阻止HBV穿过细胞膜进入新的肝细胞，能中和HBV的感染，保护机体免受HBV再次感染。但血中抗HBs滴度须1：64（RPHA），或PN值10以上（RIA）时方具有保护作用。另有报道提示，虽含有高滴度抗HBs者仍未能阻止HBV的再次感染，例如抗HBs强阳性者受HBsAg阳性血污染针头刺伤后发生重症乙肝，或发生急性乙肝。未显示保护作用的更多见于不同亚型HBsAg的HBV感染。HBsAg抗HBs同时阳性：有报道，HBsAg抗HBs同时阳性者介于2.54.2。其中同亚型双向者多见于免疫功能低下或减退的病人，如HBsAg阳性的结核病、酒精性胰腺炎、肝硬化、肝癌等。再有，HBsAg与异型抗HBs双阳性，提示受不同亚型HBV感染，此种情况多见于多次HBV暴露的病人。如为HBsAg、抗HBs和抗HBc三相同时阳性，多见于暴露性肝炎或慢性肝炎，且预后欠佳。3、HBeAg：HBeAg存在于HBV的核心，是Dane氏颗粒核心中的一种成分。在急性原发性感染时，HBeAg的出现及其滴度几乎与HBsAg平行升降，且常于HBsAg转阴之前消失。如HBeAg阳性持续10周或更长，则可能进展为慢性持续感染，患者肝组织常有较严重损害，易演变为慢肝和肝硬化。由于血中HBeAg、DNAP和HBVDNA常呈明显平行关系，且血清HBeAg阳性和DNAP活性高的病人血中HBVDNA亦为阳性。因而，HBeAg阳性可表示肝内HBV复制活跃、可作为有传染性的可靠指标。HBeAg阳性孕妇有垂直传染性，90以上的新生儿将受HBV感染，其HBeAg也呈阳性。4）HBeAb：抗HBe的出现常早于抗HBs阳转。抗HBe阳性率增高，提示多数患者HBV感染时间较长，可长达727年。抗HBe主要见于低滴度的HBsAg或抗HBs阳性的急、慢性肝炎或恢复期患者。其中肝活检多为正常或基本正常，表示传染性明显降低或相对降低。但有报道，抗HBe阳性孕妇分娩婴儿中可有20感染HBV，提示抗HBe阳性者仍有一定的传染性，从抗HBe阳性者血中检出HBVDNA也证实这一事实。抗HBe的出现快慢，似与肝炎转归有关。例如乙肝急性期即出现抗HBe阳性，易进展为慢性肝炎；慢活肝出现抗HBe可能进展为肝硬化；若HBsAg阳性、伴有抗HBe，且ALT升高，须密切注意原发性肝癌的可能性。宜定期检测AFP和肝脏超声探测。5、抗HBc：抗HBc总抗体是指包括特异性IgM、IgG和或IgA三种抗HBc抗体的总称。抗HBc血液中出现较早，出现临床症状后达到高峰，可持续多年。在乙肝患者的急性期、恢复期或无症状携带者血清中，经常可查出抗HBc。HBV急性感染者，通过HBsAg出现210周后，血中ALT达高峰时，即可查出抗HBc，以后持续升高。患者HBsAg血症时间越长，抗HBc滴度越高。急性感染后1年内，抗HBc滴度呈34倍下降，但此后下降则很慢，并维持在一定水平上。抗HBc在各型肝炎中的检出阳性率较HBsAg及抗HBc高1012。如急性肝炎者介于4580，慢性肝炎者介于90100，总检出阳性率可达7080。低滴度抗HBc阳性，若同时抗HBs阳性者，表示对HBV有一定免疫力，但抗HBc对乙型肝炎并不显示有保护作用。抗HBc低、高滴度阳性的意义须结合HBsAg、或抗HBs综合判断：当HBsAg阳性、抗HBc高滴度（1：200）阳性：多见于慢性乙肝、肝硬化、HBsAg无症状携带者等；当抗HBc低滴度（原血清）阳性伴抗HBs阳性者，提示HBV既往感染。6、抗HBcIgM：抗HBcIgM是HBV感染的早期抗体。急性乙肝患者于HBV感染后ALT异常达高峰时，即可检出抗HBcIgM，阳性率几为100%，且滴度较高。一般持续36个月，逐渐下降至转阴。临床上遇有HBsAg或抗HBe未能检出的急性乙肝患者仍检出抗HBcIgM显著阳性。因而，抗HBcIgM既是HBV近期感染的指标，也是肝内HBV持续活跃复制的指标，并提示病人血液有传染性。抗HBcIgM由阳性转为阴性，预示急性乙肝康复。7、乙型肝炎病毒前S1蛋白（PreS1）：前S1蛋白是乙型肝炎病毒（HBV）外膜蛋白的主要部分，含有肝细胞膜受体，在HBV感染肝细胞和机体免疫应答方面起重要作用。它出现在急性乙型肝炎感染的最早期，在转氨酶升高前即可查出。有报道指出：在乙肝病毒检测中，前S1与HBeAg及HBV-DNA高度相关，是乙肝病毒复制的标志，并且前S1抗原持续性阳性，提示病程的慢性化，能够帮助判断乙肝的预后及药物疗效。（四）某些乙型肝炎病毒血清标志物模式的解释下文中，HBsAg代号为“1”，抗HBs代号为“2”，HBeAg代号为“3”，抗HBe代号为“4”，抗HBc代号为“5”。1）HBsAg与抗HBs共存。出现此情况的原因：乙肝表面抗原抗体正处于动态平衡阶段。不同亚型之间具有重叠感染。不同亚型之间的转换。由于S基因变异，使得产生的抗体不足以将HBsAg清除掉。2）在感染模式中出现“13”这种少见模式即HBsAg和HBeAg阳性，而抗HBc阴性。低滴度的抗HBc是产生“13”少见模式的原因之一。当抗HBc经复查多次为阴性时，推测可能系为前C区基因突变后，HBcAg变异，以致目前的核心抗原检测系统不能检出抗HBc；或由于宿主有选择性免疫缺陷，缺乏HBcAg特异性的T细胞，对HBcAg没有淋巴细胞增殖反应。3）病毒感染过程中，随着感染的清除可以有不同模式的转变。“135”是感染的起始模式，而感染的清除，首先表现在e系统的转变。一般情况下，“135”在向“145”转变过程中，应有“1235”或“1345”等中间模式，“145”是模式转换的重要停留点；其次表现为s系统的转换：即“145”转为“245”，在此过程中，应有“45”、“14”或“1245”等中间模式，最后表现为抗HBe消失或抗HBs同时消失。4）“245”模式的几个转归：以“25”的形式表现的特异性免疫模式。以“5”为表现形式的感染后模式。这两种模式应分别是自然感染过程的最终取向。5）由于HBcAg较之HBsAg免疫原性为强，所以，抗HBc滴度远比抗HBs高，只出现抗HBs而不出现“5”的情况少见，因此，出现“2”模式一般为疫苗接种结果。6）HBsAg阴性但HBV-DNA阳性，此种情况的原因：HBsAg在抗原形成早期，呈低水平，用ELISA方法未能检出；S基因发生变异；X基因发生变异，抑制S基因的转录；由于ELISA方法敏感性相对较低，造成低滴度HBsAg检不出；HBV-DNA为假阳性；由于HCV重叠感染，干扰了HBsAg的合成。7）抗HBs阳性，HBV-DNA阳性：在单一抗HBs阳性者中，有大约11.8%可检出HBV-DNA，其原因在于患者先后感染了不同的HBV；患者有X基因或S基因变异。8）HBeAg（）抗HBe（+）并且HBV-DNA（+）：此种情况出现原因由于前C区基因变异使得HBeAg的合成和分泌障碍；前C区缺失或插入突变；C区基因变异改变了HBeAg的抗原性；X基因区基本核心启动子发生变异；HBV低水平的复制慢性HBV感染伴HCV感染。9）HBV血清标志物全阴性的HBV感染：X基因变异使得HBsAg和HBcAg前基因合成下降，使ELISA法不能检出；P基因变异，使P与S的重叠区，823位碱基T变为A，使DNA聚合酶和表面抗原的合成受到影响。三、丙型肝炎病毒检测丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus HCV）为有包膜的单股正链RNA病毒，直径3662nm。因复制所依赖的多聚酶缺乏校对功能，以及本身适应环境的逃避宿主监视的作用，常常发生基因突变，并且不同的基因型与发病地区分布、临床表现和预后以及对干扰素治疗的反应等有一定相关性。HCV感染在我国感染率约为5左右，传染方式主要经输血、注射感染，也可通过性接触和垂直传播。急性病例易转为慢性，且发展成肝硬化的比例较高，甚至癌变。（一）临床意义1）AntiHCV是机体针对HCV产生的的特异性抗体，针对基因编码蛋白产生，为非保护性抗体。抗体分为IgG和IgM两类。IgG型抗体一般在发病较长时间后才能检出，急性期阳性率仅为50，对诊断急性丙型肝炎有一定局限性，常用于输血者筛选。IgM型抗体产生较早，急性期阳性率将近70，恢复时可转阴。检查此型抗体可提高急性丙肝的早期诊断率和判定预后。2）血清HCVRNA是HCV存在的标志物。其详细的临床意义与检测方法请参考本书免疫部分第八章。（二）HCV感染的自然病史HCV感染的潜伏期平均大约30天（612周），从血液制品感染病毒的潜伏期为20天左右。9095的病例原发感染病程是无症状的。一般来讲，急性丙肝预后良好，暴发性肝炎少见。该病易转为慢性，约5070的输血后丙型肝炎转为慢性。慢性感染为无症状，有30患者可经一定时间（1020年）发展为肝硬化。另外，与HCV有关的肝硬化病人具有向肝细胞癌发展的危险。四、丁型肝炎病毒检测丁型肝炎病毒（Hepatitis D Virus， HDV）是一种缺陷型RNA病毒，不能单独存在于肝细胞内，而须依赖嗜肝HBV提供包膜蛋白，成为完整的HDV病毒生存于宿主细胞（肝细胞）。HDV的外壳是HBsAg，核心含有抗原与RNA组成的简单颗粒。由于HDV的RNA复制和病毒颗粒装配都需要HBV参与，因此一般HBV和HDV都是共同感染，或HDV继发于HBV感染。（二）临床意义抗HDVIgM出现早于IgG型抗体，它的阳性与患者肝内HDVAg的表达和肝脏炎症程度密切对应，因而是HDV急性感染的最有价值的判断指标。抗HDVIgM持续阳性也是HDV慢性活动性感染的可靠指标。慢性丁肝可见高滴度IgM和IgG、肝内HDVAg同时阳性，若伴有肝功能异常提示病情恶化。检测HDV RNA是诊断HDV感染最灵敏、最特异的确诊性指标。HDVRNA检出阳性即可确诊HDV感染，且表示HDV复制活跃，具有传染性。五、戊型肝炎病毒检测戊型肝炎病毒（Hepatitis E Virus， HEV）属经肠道传播的RNA病毒，颗粒直径2738nm，具有表面结构但不稳定。戊型肝炎为世界范围流行疾病，主要见于亚洲和非洲一些发展中国家。戊型肝炎经粪口传播，流行病学和传染病规律类似于HAV，大多由于食用水污