第二单元 病毒性肝炎.doc

www.TopS大家网5 / 5第二单元 病毒性肝炎考情分析中医执业A1A2B1中医执业助理A1A2B1考查要点病原学000病原学000流行病学002流行病学000发病机制及病理000000临床表现200临床表现100实验室检查及其他检查000实验室检查002诊断与鉴别诊断000诊断000治疗000治疗000预防000预防000知识要点病原学1甲型肝炎病毒（HAV）属小RNA病毒科嗜肝病毒属。HAV对外环境抵抗力较强，含有HAV的粪便室温下放置1个月后仍有传染性。60加热1h不能完全灭活，100 1 min可完全灭活，故常用煮沸法消毒。对紫外线照射、过氧乙酸、甲醛及氯类等消毒剂敏感。2乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒（助理2006） 。 HBV对外环境抵抗力很强，100 15分钟、121 10分钟可被灭活，对次氯酸、甲醛及过氧乙酸等消毒剂敏感，对乙醇不敏感。3丙型肝炎病毒（HV）属黄病毒属，为单链RNA病毒。本病毒经加热100 10 min或60 10 h或3796 h或1：1 000甲醛可灭活。4丁型肝炎病毒（HDV）是一种缺陷的单链RNA病毒，需要HBV的辅助才能进行复制，因此HDV与HBV同时或重叠感染。5戊型肝炎病毒（HEV）属杯状病毒，为小RNA病毒，HEV对氯仿敏感，在碱性环境中稳定，1005 min可灭活，对常用消毒剂敏感。流行病学见表11-1。表11-1病毒性肝炎的流行病学特点甲乙丙丁戊传染源急性期病人和亚临床感染者急、慢性病人及病毒携带者急、慢性病人及病毒携带者急、慢性病人及病毒携带者急性期病人和亚临床感染者传播途径粪-口途径传播。病毒随粪便排出，通过污染的手、水、食物等经口感染输血及血制品；母婴传播；日常生活密切接触传播；性接触传播输血及血制品；母婴传播；日常生活密切接触传播；性接触传播输血及血制品；母婴传播；日常生活密切接触传播；性接触传播粪-口途径传播。病毒随粪便排出，通过污染的手、水、食物等经口感染（续表）人群易患性人群对各型肝炎普遍易感流行特征世界各地均有发生，不发达国家为高发区，常呈周期性暴发流行，新感染和发病以儿童为主见于世界各地，人群中HBsAg携带率以西欧、北美及大洋洲最低，而以亚洲与非洲最高，乙型肝炎的发病无明显季节性见于世界各地，主要为散发，多见于成人，尤以输血与血制品者、静脉药物依赖者、血液透析者、肾移植者、同性恋者等多见。发病无明显季节性，易转为慢性在世界各地均有发现，但主要聚集于意大利南部、南美北部、非洲部分地区、中东阿拉伯国家等，我国为低发区与饮水习惯及粪便管理有关。常以水媒流行形式出现；发病者以青壮年为多，儿童多为亚临床型临床表现1急性肝炎（1）急性黄疸型肝炎：见表11-2。表11-2急性黄疸型肝炎的临床表现及体征分型临床表现体征持续时间黄疸前期多以发热起病，可有恶寒。本期突出的症状是全身乏力，食欲不振、厌油等消化道症状。本期末尿色逐渐加深似浓茶色体征可有右上腹叩击痛本期持续数日至2周，平均1周黄疸期巩膜首先出现黄染，继及皮肤，多于数日至2周达高峰，然后逐渐下降。黄疸多为肝细胞性，有的可短时表现为梗阻性黄疸体征除黄疸外主要表现为肝大、压痛及叩击痛，脾也可轻度肿大本期持续26周恢复期黄疸消退，症状消失，肝功能正常，肿大的肝脏、脾脏逐渐恢复正常本期需数周至4个月，平均1个月（2）急性无黄疸型肝炎：此型较多见。起病缓慢，临床症状较轻，主要症状为乏力、食欲不振、腹胀、肝区疼痛，有的病人可有恶心、呕吐、便溏或低热。体征可有肝脏肿大、压痛，脾也可轻度肿大。2慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或慢性肝炎病毒携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎，见表11-3。为反映肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为：轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，并排除其他原因，且无门脉高压症者。实验室检查血清ALT和（或）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）反复或持续升高，清蛋白降低或AG比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡清蛋白32 gL，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度在4060，胆碱酯酶4 500 UL，四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎。表11-3慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标项目轻中重ALT和（或）AST（lUL）正常3倍310倍10倍胆红素（Bil）（molL）正常2倍正常25倍正常5倍白蛋白（gL）3535经32 432AG14101440.9电泳球蛋白（EP）（） 21212626凝血酶原活动度（PTA） （）70 61704060胆碱酯酶（CHE）（UL）5 4005 4004 5004 500用电泳法测定血清球蛋白；有条件开展CHE检测的单位，可参考本项指标。3重型肝炎 见表11-4表11-4重型肝炎的表现及理化检查分型特点表现理化检查备注急性重型肝炎亦称暴发型肝炎，以急性黄疸型肝炎起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显（无食欲、恶心、频繁呕吐、膨胀等），常有高热，迅速出现神经、精神症状（如性格改变、行为反常、嗜睡、烦躁不安，甚至昏迷等），肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于40亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，出血倾向明显，常有神经、精神症状，晚期可出现肝肾综合征，死前多发生消化道出血、肝性脑病等严重并发症凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40，黄疸迅速加深，每天上升17 1 molL或血清胆红素大于正常值上限的10倍首先出现神经、精神症状等肝性脑病表现者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型慢性重型肝炎在慢性肝病的基础上发病4淤胆型肝炎 起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以结合胆红素为主。5肝炎肝硬化 早期肝硬化临床上常无特异性表现，很难确诊，须依靠病理诊断，B型超声波、CT及腹腔镜等检查有辅助诊断意义。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据（如腹壁及食管静脉曲张、腹水），影像学诊断肝脏缩小、脾脏增大、门静脉增宽，且除外其他引起门静脉高压原因者均可诊为肝硬化。根据肝脏炎症活动情况，还可将肝硬化区分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。6慢性乙肝病毒携带者 无任何临床症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上者可诊断为慢性乙肝病毒携带者。实验室及其他检查1血常规检查 急性肝炎早期血白细胞正常或略高。急性重型肝炎血白细胞和多个核细胞均可增加。慢性重型肝炎、肝炎肝硬化时血小板常减少。2肝功能检查（1）血清转氨酶：丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALTGPT）及天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，ASTGOT）均存在于体内多种组织细胞中，但肝细胞中含量最多，尤以ALT为甚。（2）转肽酶（-GT， GGT）：此酶灵敏度高，但特异性差，肝炎时常增高。如急性肝炎病人持续增高常提示可能迁延不愈；在慢性肝炎中-GT上升幅度与病情严重程度有一定关系；淤胆型肝炎时常明显升高；肝癌、阻塞性黄疸、心梗、胰腺炎、酗酒者也可增高。（3）碱性磷酸酶（ALPAKP）：骨骼疾患、肝胆疾患如淤胆型肝炎、肝内外阻塞性黄疸者可明显升高。肝细胞性黄疸仅轻度增高。3病原学检查（1） HAV：见表11-5 。表11-5 HAV的病原学检查抗-HAVIgM抗体出现较早，一般在病后1周黄疸出现时即可测出，2周时达高峰，12个月滴度开始下降，34个月大部分消失，为HAV诊断最常用的重要指标抗-HAVIgG在急性肝炎后期和恢复期早期出现（IgM开始下降时），可在体内持续存在甚至终生。恢复期比急性期增长4倍时有诊断意义。目前主要用此法测定人群免疫水平其他检测潜伏期末及急性期初病人粪便标本中的HAV-RNA、 HAVAg、 HAV颗粒等。阳性可诊为HAV感染（2） HBV：见表11-6。表11-6 HBV的病原学检查HBsAg是感染HBV后最早出现的血清学标志，可见于各种HBV现症感染者，包括潜伏期病人、急慢性乙肝病人、部分肝硬化及肝癌病人和HBsAg携带者抗-HBs（执业2006，助理2006）此为HBsAg刺激机体产生的特异性抗体，是感染HBV后产生的惟一保护性抗体，对HBV具有中和作用。一般在HBsAg消失后隔一段时间才出现。见于乙肝恢复期、HBV既往感染者和乙肝疫苗接种后HBcAg（执业2006）为核心蛋白的组成部分，血液中一般不能查到游离的HBcAg。用去垢剂处理Dane颗粒后，可释放出HBcAg，如血清HBcAg阳性表示血液内含有HBV，传染性强，HBV复制活跃抗-HBc此为感染HBV后最早出现的抗体。高滴度的抗-HBcIgM为HBV急性或近期感染的标志。在一些慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌、慢性HBV携带者中抗HBcIgM也可低滴度阳性，表示体内病毒复制，传染性强HBeAg（助理2006） 和抗-HBe在感染HBV后，H BeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于HBsAg。 HBeAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中，是病毒活动性复制的重要指标，传染性强HBV-DNA和HBV-DNA-P是HBV存在和复制最可靠的直接证据。目前常用HBV-DNA来反映病毒复制程度及传染性强弱，也常用来鉴定抗病毒药物的疗效HBV现症感染的诊断具备下述任何一项即可诊为HBV现症感染：血清HBsAg阳性；血清H BV-DNA阳性或HBV-DNA-P阳性；血清抗-HBcIgM阳性；肝内HBcAg和（或）HBsAg阳性或HBV-DNA阳性急性乙型肝炎与慢性乙型肝炎急性发作的鉴别HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳转；急性期抗-HBcIgM高滴度，抗HBcIgG阴性或低滴度（3） HCV：见表11-7。表11-7 HCV的病原学检查抗-HCV抗-HCV阳性可诊断为HCV感染。抗-HCV在感染后46周或更长的时间（平均18周）出现HCV-RNAHCV-RNA的出现较抗-HCV早，阳性表示体内有HCV复制，有传染性，可用于HCV的早期诊断及疗效观察（4） HDV： HDV感染发生于HBV感染的基础上，包括同时感染和重叠感染。HBV及HDV均为急性感染，属同时感染；在慢性HBV感染的基础上发生了HDV感染，属重叠感染。感染HDV后，血液中可出现抗-HDV。急性病人中抗-HDVIgM一过性升高，而在慢性病人中抗-HDIgM升高多为持续性，并有高滴度的抗-HDVIgG。急性病人若抗-HDVIgM持续存在预示丁型肝炎的慢性化。（5） HEV：见表11-8。表11-8 REV的病原学检查抗-HEV急性戊型病人抗-HEV阳转或滴度由低到高或抗-HEV滴度1：20即有诊断意义。抗-HEVIgM单次阳性亦具诊断意义HEVAg、 HEV-RNA和HEV颗粒血清和或粪便HEVAg或HEV-RNA阳性或粪便标本中找到HEV颗粒，也可诊为HEV感染诊断与鉴别诊断1诊断 病毒性肝炎的临床表现复杂，在诊断时切忌主观片面地依靠某一点或某一次异常，应根据流行病学、临床表现及实验室检查，结合病人具体情况及动态变化进行综合分析，并根据特异性检查结果作出病原学诊断。2鉴别诊断 见表11-9。表11-9病毒性肝炎的鉴别诊断传染性单核细胞增多症本病系EB病毒感染，可有肝脾肿大、黄疸、肝功能异常。但消化道症状轻，常有咽炎，淋巴结肿大，血白细胞增多，异型淋巴细胞10以上，嗜异凝集反应阳性，抗EB病毒抗体IgM早期阳性（48周）等中毒性肝炎有服用损害肝脏药物或接触有毒物质史，病毒性肝炎病原学检查常阴性肝外阻塞性黄疸以胆道结石或伴感染及肿瘤最为常见。其ALT上升幅度低，黄疸多为阻塞性，B超检查可确诊其他败血症、大叶性肺炎、伤寒、感染中毒性休克等均可出现黄疸、血清转氨酶增高，但它们各有特点治疗1急性肝炎的治疗休息：这是病毒性肝炎尤其是急性病毒性肝炎的重要治疗措施。饮食：进易消化、维生素含量丰富的清淡饮食。药物治疗：恶心、呕吐者可予以胃动力药；食欲不振者可加用多酶片、酵母片等；黄疸持续不退者可考虑中医中药治疗，或用门冬氨酸钾镁注射液治疗。酌情选用12种保肝药物保肝治疗。2慢性肝炎的治疗休息：应适当休息，病情稳定时应注意锻炼身体，增强体质；病情活动时的休息同急性肝炎。饮食：宜进蛋白质及维生素含量丰富的饮食，忌酒。抗病毒治疗：是慢性肝炎的主要治疗手段。治疗目标是长期抑制病毒复制，阻止疾病进展，终止或减少肝脏的炎症、坏死，预防肝脏纤维化和（或）肝脏失代偿的发生。远期临床治疗目标是避免ALT的活动及导致的肝脏失代偿，以及预防肝硬化和（或）肝细胞癌（HCC）的发生，最终延长生存期。常用的抗病毒药物有：干扰素（IFN）、核苷类似物、病毒唑（利巴韦林）。免疫调节疗法：胸腺素、特异性免疫核糖核酸、转移因子、左旋咪唑等均有调节免疫作用，可试用治疗慢性乙型肝炎。3重型肝炎的治疗重型肝炎为病毒性肝炎的主要死因，我国以HBV或HBV合并HDV感染引起的最多见。目前尚无理想的特效疗法