TIA与轻型卒中的溶栓治疗(修改).ppt

勃林医学院BIMIBoehringer IngelheimMedicalInstitute 1 TIA与轻型卒中的溶栓治疗 1 TIA 小卒中的概念2 TIA 小卒中的临床表现3 TIA 小卒中的诊断4 TIA 小卒中的预后与风险评估5 TIA 小卒中的治疗 1 TIA 小卒中的概念2 TIA 小卒中的临床表现3 TIA 小卒中的诊断4 TIA 小卒中的预后与风险评估5 TIA 小卒中的治疗 大卒中 完全性脑梗死 NIHSS 3分 致残性 小卒中 NIHSS 3分 非致残性 仅遗留轻度神经功能缺损 TIA 短暂性脑缺血发作 不遗留神经功能缺损 什么是小卒中 什么是TIA 小卒中 Minorstroke 缺血性卒中的一种特殊类型 其神经功能缺损较轻 主要以NIHSS 3作为其定义标准 TIA 2011最新TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 大多数患者的临床症状在1h内完全缓解 小卒中和TIA均貌似良性病变 因其 非致残性 的特点 极易被公众和医生忽视 然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群 TIA历史沿革 1950s 1960s开始使用 1958NIH基于Fisher建议几小时 典型是几秒钟到5 10分钟1964年Acheson和Hutchinson使用 小时概念1964年Marshell使用24小时概念1965年第 次Princeton会议采纳24小时概念1975年NIH分类采纳24小时概念7 2002美国TIA工作组采纳1小时 无梗死灶8 2009年美国AHA采纳无时间限定 但一般 1小时 无梗死灶 DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttack AScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention CouncilonCardiovascularNursing andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDisease TheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologists J DonaldEston MD FAHA Chair JeffreyL SaverMD FAHA Vice Chair GregoryW Albers MD MarkJ Alberts MD FAHA SeemantChaturvediMD FAHA FAAN EdwardFeldmann MD FAHA ThomasS Hatsukami MD RandallT Higashida MD FAHAS ClaibomeJohnston MD phD ChelseaS Kidwell MD FAHA HelmiI Lutsep MD ElaineMiller DNS RN CRRN FAHA RalphI Sacco MD MS FAAN FAHA AHA ASAScientificStatement TIA的新定义 2009年6月 美国卒中协会 ASA 在 Stroke 杂志上发布了TIA的新定义 脑 脊髓或视网膜局灶性缺血所致的 不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍 新定义vs传统定义 短暂性 脑 缺血发作的中国专家共识更新版 2011年 1 TIA 小卒中的概念2 TIA 小卒中的临床表现3 TIA 小卒中的诊断4 TIA 小卒中的预后与风险评估5 TIA 小卒中的治疗 危险因素 1 高血压2 吸烟3 心脏病 冠心病 心律失常 心衰和瓣膜病 4 过度饮酒5 血脂异常6 糖尿病7 体力活动过少8 雌激素替代治疗 TIA的临床表现特征 1 起病突然 2 脑或视网膜局灶性缺血症状 3 持续时间短暂 颈内动脉系统TIA平均发作14分钟 椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟 多在1小时内缓解 最长不超过24小时 4 恢复完全 5 反复发作 不同血管的TIA表现颈内动脉系统 椎基底动脉系统 颈内动脉系统TIA1 偏身运动障碍2 偏身感觉障碍3 单眼一过性黑蒙4 一过性语言障碍 椎基底动脉系统TIA1 眩晕2 平衡障碍3 复视4 吞咽困难和构音不良5 交叉性运动障碍和 或感觉障碍6 猝倒发作 生化检查 影像学检查 1 CT2 MRI3 TCD4 颈A超声 血管影像检查 CTA MRA DSATCD 狭窄超过50 无形态学 经食道超声HRMRI多排CT 颈动脉超声 CTA MRA DSA TCD 狭窄超过50 无形态学 1 TIA 小卒中的概念2 TIA 小卒中的临床表现3 TIA 小卒中的诊断4 TIA 小卒中的预后与风险评估5 TIA 小卒中的治疗 诊断思路 是否TIA 小卒中 NOYES哪个血管系统TIA 病因机制分类TTIA危险因素评估 假性TIA 假性TIA 鉴别诊断 1 癫痫后TODDS瘫2 偏瘫性偏头痛3 晕厥4 美尼尔综合征5 脑肿瘤 瘤卒中 6 硬膜下血肿7 低血糖8 低血压 TIA 小卒中 心源性 大动脉粥样硬化 针对结果的处理 小动脉闭塞 其他病因 针对病因的处理 病因不明 不同的病因 治疗措施不同 大动脉粥样硬化的非药物治疗 控制危险因素 心源性栓塞的抗栓治疗 非心源性梗死的抗栓治疗 其他特殊情况 影像学颅内动脉 IC IC 狭窄 经颅多普勒超声 TCD 优点 无创性 简单易行 缺点 倚赖于操作者 倚赖于合适的骨窗 CT血管造影 优点由头颅CT完成可行 准确头颈部影像缺点花费造影剂辐射重建 MRA 优点 和DWIDWI 整个序列一起完成 覆盖头部和颈部缺点 可行性 花费 对患者有选择 耐受性 含钆类造影剂 图像采集时间MRA 92 敏感性76 特异性CE MRA 94 敏感性93 特异性 1 TIA 小卒中的概念2 TIA 小卒中的临床表现3 TIA 小卒中的诊断4 TIA 小卒中的预后与风险评估5 TIA 小卒中的治疗 小卒中 TIA后7天内卒中复发风险高达8 12 CoullA etal BMJ 2004 328 326 328 7天1个月3个月 卒中发生率 牛津血管研究 基于人群的前瞻性队列研究 纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中 TIA患者 小卒中 TIA后 小卒中 TIA是神经内科急症最值得住院的 小卒中 TIA后48h内发生卒中风险最高 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Days Percentageofpatients 小卒中 TIA后48h内发生卒中风险最高 应快速诊断 尽早治疗 4项队列研究 2416例缺血性卒中患者23 549例 的卒中患者既往有TIA病史17 发生在卒中发作当天9 发生在卒中发作前一天43 发生在卒中发作事件的七天内 Neurology2005 64 817 20 中国有多少小卒中 TIA患者 Stroke 2010 41 2491 2498 中国国家卒中登记2007 2008前瞻性住院队列 瑞士洛桑卒中登记2003 2008前瞻性住院队列 中国近38 的小卒中 TIA患者 RegistryoftheCanadianStrokeNetwork RCSN https www rcsn org pdf RCSN TechnicalReport final pdf RACE登记 未发表数据 短暂性脑缺血发作TIA 加拿大 中国 我国小卒中 TIA的诊治领域存在 低估 误判 现象严重 住院率仅约为6 远低于发达国家30 左右的比例 中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比 小卒中 TIA急诊被低估亟需重视 TIA预后影响因素 高度危险颈动脉狭窄 70 99 同侧斑块溃疡高度心脏栓子来源半球TIA年龄 65男性上次TIA在24小时内其他危险因素 低度危险颈动脉狭窄 50 无斑块溃疡无或轻度心脏栓子来源TMB 非半球TIA年龄 65女性上次TIA在6个月以上极少或无危险因素 ABCD2与卒中复发风险 Lancet 2007 369 283 292 短期风险评估 ABCD评分 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具 主要用于预测短期内卒中风险 若ABCD2评分 3分 建议尽快收入院 LancetNeurol 2010 9 1060 1069 1 TIA 小卒中的概念2 TIA的临床表现3 TIA的诊断4 TIA的预后与风险评估5 TIA 小卒中的治疗 1 溶栓治疗2 抗凝治疗3 抗血小板治疗4 他汀治疗5 管理血压治疗6 控制危险因素7 病因治疗1 心源性 抗凝2 免疫病3 烟雾病 手术4 血管狭窄 手术或支架 治疗 爱通立 溶栓治疗使3个月功能独立患者显著增加 14 Lancet 2007 369 275 282 汇总随机对照研究证明 与安慰剂相比 应用rt PA溶栓治疗可以使3个月功能独立的患者增加约10 SITS MOST是一项关于急性缺血性卒中发病3小时内静脉应用rt PA的安全性和有效性的开放性 前瞻性 非随机的观察性研究 研究显示 可以再将功能独立的患者比例增加约6 mRS0 2分的患者比例 N 465 N 463 N 6136 SITS MOST 欧盟rt PA上市后观察 55 14 治疗1溶栓治疗的证据 治疗1GWTG 轻型或快速好转卒中患者未接受爱通立 溶栓治疗 15 Stroke 2011Nov 42 11 3110 5 NIHSS评分 NIHSS评分 多数患者应用rt PANIHSS评分 5 84 4 然而多数轻型或快速好转卒中患者不用rt PANIHSS评分 5 80 1 接受rt PA治疗N 20 095 没有接受rt PA治疗N 18 067 比率 GWTG 跟着指南走 治疗1未溶栓的轻型或快速好转卒中患者预后不良 NIHSS评分 NIHSS评分越高的轻型或快速好转卒中患者不能独立行走出院患者比例也增高 患者预后获益与NIHSS评分密切相关 P 0 001 15 Stroke 2011 42 11 3110 5 该数据来自于跟着指南走 GWTG 脑卒中 不能独立行走出院患者比例 治疗1小卒中 TIA溶栓率低的原因 1 临床医师认为轻度卒中和RISS将产生良好的神经预后 2 rtPA药品说明书中称 阿替普酶治疗轻微神经功能缺损或症状迅速改善患者的安全性和疗效尚未评估 3 过度担心溶栓后出血转化 4 对小卒中 TIA的病因 发病机制不清楚 5 NIHSS的局限性 小卒中病因 小卒中 TIA病因 小卒中 TIA病因 NIHSS的局限性 NIHSS 3 NIHSS 3 轻度面 舌瘫 1分偏身感觉障碍 1分轻度构音障碍 1分 轻度面 舌瘫 1分上肢近端肌力3级 2分下肢近端肌力4级 0分手部力量1级 0分步态欠平衡 0分椎体束征 0分 小卒中 经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外 整体获益 目前可供分析的资料罕见早期因为时间窗关系 无法确定基底节或脑干的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支 还是CISS的穿支血管病变 而穿支动脉粥样硬化理论上溶栓也获益 越来越多的文献表明 被定义为NIHSS评分 3的小卒中 实际上在90天时已有大量患者发生残疾 问题 溶栓是否获益 不溶栓是否影响预后 出血转化是否增加 治疗1小卒中溶栓治疗 美国 急性缺血性卒中早期治疗指南 2013年美国卒中协会 急性缺血性卒中早期治疗指南 指出 因为 到达医院时卒中症状轻或者快速缓解而未接受静脉rtPA溶栓者 大约1 3结局不良 所以不再把 神经系统症状轻微或快速自发缓解 列为禁忌证 而是列为相对禁忌证 建议在仔细权衡静脉rtPA溶栓的风险与获益后可以进行溶栓治疗 观点在无法确定基底节或脑干的小梗死是否存在大动脉粥样硬化狭窄或闭塞时 还是要积极治疗 以避免出现更大的残疾2 如果是小卒中 溶栓后出血转化发生率很低 栗某某男75岁入院20080702主诉 一过性右下肢活动不灵4小时现病史 入院前4小时患者出现右下肢活动不灵 不能自行站立及行走 20分钟症状缓解 入院前1日 出现一过性右下肢活动不灵 自行缓解 既往 否认高血压 糖尿病 心脏病史 否认烟酒嗜好 查体 神清 语明 双侧瞳孔等大同圆 光敏 右下肢肌力5 级 余肢体肌力5级 双侧腱反射活跃 双侧病理征阳性 血糖 5 46mmol l TC 5 21mmol l LDL C 2 65mmol lNIHSS评分 0分颅CT 未见异常 DWI 基底节区高信号 NIHSS评分 0分 进展性卒中 栗盛宝 患者入院第2日起 症状渐加重 最重时查体 神清 构音不清 右侧中枢性面舌瘫 右上肢体肌力1级 右下肢肌力2级 双侧病理征阳性 NIHSS评分 10分患者入院时表现似TIA 但头MRI见梗死灶 病情加重后 第8天复查头MRI见大脑中动脉供血区内分水岭梗死 栗盛宝 栗盛宝 栗盛宝 栗盛宝 诊断 病因 动脉粥样硬化性血栓形成责任血管 右MCA系统穿支A 罪犯血管 发病机制 栓塞 低灌注卒中风险评估 ESRS评分 4分 高危治疗 1 他汀治疗分层 极高危 LDL C 1mMol dl2 抗血小板治疗分层 极高危早期双抗 A A栓塞 氯比格雷教训 1 错过溶栓治疗的机会2 尽早查血管 明确有无大血管狭窄3 尽早抗血小板 他汀规范化治疗 治疗 2 去除危险因素 1 积极治疗高血压 一般血压在140 90mmHg以下 糖尿病患者在130 85mmHg以下 2 戒烟 3