特发性间质性肺炎病理特征及分类(经典).ppt

特发性间质性肺炎的分类及病理特征 北京协和医院病理科冯瑞娥 特发性间质性肺炎 是一组原因不明的弥漫性非肿瘤性疾病 主要累及肺间质 以肺部炎症及纤维化为主要病理变化疾病 3 弥漫性 间质性 肺疾病 特发性间质性肺炎肺粉尘沉着病外源过敏性肺泡炎放射性损伤 药物相关的ILD感染相关性ILD结节病肺淋巴管平滑肌瘤病 LAM 肺Langerhans细胞组织细胞增生症 PLCH 胶原血管疾病相关的ILD肺血管炎相关的ILD淋巴增生性疾病相关的ILD遗传性疾病相关的ILD癌性淋巴管炎 肺淋巴瘤 一 特发性间质性肺炎的分类 Liebow和Carrington分类 1968年 1 普通型 寻常型 间质性肺炎Usualinterstitialpneumonia UIP 2 闭塞性细支气管炎间质性肺炎bronchiolitisobliteransinterstitialpneumonia BIP 3 脱屑性间质性肺炎Desquamativeinterstitialpneumonia DIP 4 淋巴细胞性间质性肺炎lymphoidinterstitialpneumonia LIP 5 巨细胞性间质性肺炎Giantcellinterstitialpneumonia GIP 巨细胞性间质性肺炎 GIP Katzenstein分类 1997 1 普通型 寻常型 间质性肺炎Usualinterstitialpneumonia UIP 2 脱屑性间质性肺炎Desquamativeinterstitialpneumonia DIP 3 呼吸性细支气管炎间质性肺病 Respiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease RBILD 4 急性间质性肺炎 Acuteinterstitialpneumonia AIP 5 非特异性间质性肺炎 Nonspecificinterstitialpneumonia NSIP 机化性肺炎 淋巴细胞性间质性肺炎 2002年ATS ERS特发性间质性肺炎国际多学科共识 病理类型临床 影像 病理诊断普通型间质性肺炎 UIP 特发性肺纤维化 IPF 隐源性纤维性肺泡炎 CFA 非特异性间质性肺炎 NSIP 非特异性间质性肺炎 NSIP 机化性肺炎隐源性机化性肺炎 COP 弥漫性肺泡损伤 DAD 急性间质性肺炎 AIP 呼吸性细支气管炎呼吸性细支气管炎间质性肺病 RBILD 脱屑性间质性肺炎 DIP 脱屑性间质性肺炎 DIP 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP ATS ERSupdateoftheInternationalMultidisciplinaryClassificationoftheIIPAmJRespirCritCareMedVol188 pp733 748 2013 主要类型特发性肺纤维化特发性非特异性间质性肺炎呼吸性细支气管炎间质性肺病脱屑性间质性肺炎隐源性机化性肺炎急性间质性肺炎少见类型特发性淋巴细胞性间质性肺炎特发性胸膜肺弹力纤维增生症不能分类的特发性间质性肺炎 不能分类的IIP 1 临床 影像或病理资料不全或不一致2 治疗后类型发生变化3 病理变化不能归为已知类型4 多种影像或病理类型共存 按病程 病因及主要的细胞成分IIP分5大类 1 慢性致纤维化性 UIP NSIP2 急性及亚急性 OP AIP3 吸烟相关性组织细胞性 DIP RBILD4 淋巴组织增生性病变 LIP5 弹力纤维增生性 PPFE 各型IIP的病理诊断标本要求 UIPNSIPDIPLIPRBILDCOPAIPAFOP 开胸肺活检或胸腔镜肺活检 有可能经小活检诊断 必须结合临床及CT UIP临床 典型HRCT可以不做肺活检 RBILD临床 典型HRCT BALF可以不做肺活检 二 各型IIP的病理特点 一 慢性纤维化性IIP IPFNSIP 特发性肺纤维化 IPF 特发性肺纤维化 IPF 是一种不明原因的慢性进展性纤维化性间质性肺炎 见于老年人 病变局限于肺部 其HRCT及病理组织学表现为UIP UIP的显微镜下病理表现 斑片状纤维化分布不一致 常位于双肺周边部或胸膜下病变间有正常肺组织致密的纤维化引起肺结构的重建常伴有 蜂窝肺 形成病变时相不一 新老病变并存 病变中既可见大量的胶原纤维沉积 又可见纤维母细胞灶 fibroblastfoci UIP的病理诊断需要外科肺活检 孟XX 男56岁 Peripheralaccentuation Normallung 肌硬化 24 Fibroblastfocus Normallung 纤维母细胞灶 纤维母细胞灶为粘液样蓝染基质内有成束成纤维母细胞 这些细胞与肺泡间隔长轴平行排列 常位于纤维化与正常肺组织交接处 纤维母细胞灶 纤维母细胞灶 27 Pleura 纤维母细胞灶机化 蜂窝肺 蜂窝肺 以上任何一条 可以否定IPF的诊断 IPF不能出现的病理改变 阴性改变 无其他间质性疾病的病变 如结节病 PLCH等 无显著慢性炎细胞浸润 无肉芽肿结节 无血管炎 无粉尘颗粒 如石棉小体 缺乏显著嗜酸细胞浸润 UIP的病理诊断几种情况 1 UIP型 全部符合 2 很可能UIP型 部分符合 a 显著纤维化 肺组织重建 或伴蜂窝肺 但无斑片状分布或无纤维母细胞灶 b 仅表现为蜂窝肺3 可能UIP型 斑片状或弥漫状纤维化 AnOfficialATS ERS JRS ALATStatement IPF Evidence basedGuidelinesforDiagnosisandManagementAmJRespirCritCareMedVol183 pp788 824 2011 UIP特征性CT表现的病理基础 34 subpleural BasalReticularopacitieshoneycombing fibrosis 蜂窝肺CT表现的病理基础 35 UIP的临床意义 特发性肺纤维化 IPF CFA 胶原血管性疾病慢性过敏性肺炎药物中毒或反应石棉肺 石棉小体 IPF 病理UIP病理UIP IPF NSIP 非特异性间质性肺炎 37 KatzensteinA LA FiorilliRF Nonspecificinterstitialpneumonia fibrosis histologicfeaturesandclinicalsignificance AmJSurgPathol 1994 18 136 147 64cases首次提出非特异性间质性肺炎 NSIP 这一概念 AmericanThoracicSociety idiopaticnonspecificinterstitialpneumonia reportofanAmericanThoracicSocietyproject AmJRespirCritCareMed 2008 177 1338 1347 分析305例发表NSIP病例 经过CRP诊断 193例 最后明确67例为INSIPINSIP为独立的疾病实体 40 INSIP病理分型 富细胞型纤维化型 混合型纤维化型 富细胞型NSIP病理组织学特征 肺泡间隔增宽 间质轻 中度炎细胞浸润 主要为小淋巴细胞 偶见浆细胞病变呈片状或弥漫分布间质淋巴细胞聚集和生发中心形成肺泡 型上皮增生近半数病例有灶性BOOP改变 但在整个病变中 它占的比例很小 NSIP纤维化型组织学主要特征 间质纤维化 致密或疏松 病变时相一致 经常保留肺脏结构 缺乏UIP的新老斑病变并存特征有轻度 中度炎细胞浸润 主要为淋巴细胞 浆细胞在大约20 病例可以找到成纤维细胞灶 但数量较少 纤维化性 NSIP focalorganizingpneumoniainNSIP focalorganizingpneumonia 10 20 39 cellularNSIP71 cellularandfibrosingNSIP22 fibrosingNSIP48 overallfrequency KatzensteinA LA FiorilliRF Nonspecificinterstitialpneumonia fibrosis histologicfeaturesandclinicalsignificance AmJSurgPathol 1994 18 136 147 Organizingpneumoniacomponentsinnon specificinterstitialpneumonia NSIP aclinicopathologicalstudyof33NSIPcasesZhenHuo etal Histopathology2015 June 22 26 33caseNSIP OP 78 13case20 19 51 INSIP组织学特征CT 富细胞型 间质轻 中度炎细胞浸润纤维化型 肺间质纤维化 偶见纤维母细胞灶可伴机化 20 缺乏蜂窝肺样纤维化 GGO网格影牵张性支扩GGO无蜂窝肺 病理组织学NSIP的临床意义 特发性NSIP胶原血管性疾病慢性过敏性肺炎药物中毒或反应部分感染免疫缺陷性疾病IgG4相关性肺疾病 二 急性及亚急性IIP AIPCOP Acuteinterstitialpneumonia AIP 急性间质性肺炎 56 Hamman Rich 1944 报道一组病人 原因不明的急性起病 咳嗽 进行性呼吸困难 迅速进入呼吸衰竭 X线显示双肺呈进行性间质纤维化改变 病人在2 6个月内死亡 病理组织学包括肺水肿 透明膜形成及间质纤维组织弥漫性增生 命名为肺急性弥漫性间质纤维化 acutediffuseinterstitialfibrosisofthelung Hamman Richsyndrome HammanL RichAR Acutediffuseinterstitialfibrosisofthelungs JohnsHopkinsHosp 1944 74 177 212 57 1986年Katzenstein报道8例与Hamman rich综合征相似的病例 病人均有急性呼吸衰竭 在症状出现1 2周内使用机械通气 病理组织学改变相同于弥漫性肺泡损伤的机化期 最后7例均在半年内死亡 1例康复 Katzenstein将此组病人命名为急性间质性肺炎 AIP病理特征 弥漫性肺泡损伤机化期 透明膜肺泡间隔增宽有纤维母细胞及散在淋巴细胞 浆细胞浸润肺泡II型上皮细胞增生肺小动脉内可见透明血栓 58 59 60 弥漫性肺泡损伤可见于以下情况 急性间质性肺炎尿毒症重症感染败血症胶原血管性疾病灌注相关肺损伤药物中毒休克严重创伤等 隐源性机化性肺炎 COP Cryptogenicorganizingpneumonia 62 EplerGR等 NEnglJMed1985 312 152 158 认为它主要病变在小气道内纤维性肉芽肿机化 闭塞为突出表现 认为它是间质性肺炎新类型 而提出bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 的名称 简称BOOP2002年ARS ETS分类之中 建议应用organizingpneumonia OP 气腔内息肉状机化性纤维化 BOOP organizingpneumonia COP组织学特征 在远端气腔 细支气管 肺泡管和肺泡 腔内疏松纤维组织息肉样增生 organizingfibrosis 斑片状分布保留肺脏结构病变时相单一 65 男 65岁 304H 机化性肺炎 BOOP 的原因 病毒 细菌 真菌感染的机化毒物吸入药物中毒 胺碘酮 柳氨磺胺吡啶等 胶原血管疾病 类风湿性关节炎 红斑狼疮 多发性肌炎等 支气管阻塞 异物 肿瘤 肿瘤 肉芽肿和血管炎 梗塞等嗜酸性肺炎过敏性肺组织炎非特异性间质性肺炎嗜酸性肉芽肿特发性 临床医生在看到机化性肺炎的病理报告时 必须结合临床 影像和实验室检查鉴别特发性和继发性 在排除继发性的情况下 才能诊断COP 特发性BOOP OP COP 病变密度不同实变影 GGO COP病理阴性 无明显间质纤维化无肉芽肿缺乏中性粒细胞或脓肿无坏死缺乏透明膜无明显嗜酸粒细胞浸润无血管炎改变 72 CT 无显著网格影及牵张性支扩无厚壁空洞 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 Respiratorybronchiolitisassociatedinterstitiallungdisease RBILD 脱屑性间质性肺炎 Desquamativeinterstitialpneumonia DIP 三 吸烟相关性IIP病变 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病 Respiratorybronchiolitisassociatedinterstitiallungdisease RBILD 尸检常发现在吸烟者的病例有呼吸性细支气管炎 肺癌伴严重吸烟者肺切除标亦会有呼吸性细支气管炎改变 因此亦称Smoker sbronchiolitis当病人有呼吸性细支气管炎同时伴间质性肺疾病时才称RBILD 呼吸性细支气管炎病理改变 呼吸性细支气管及周围肺泡腔内含色素的吞噬细胞聚集细支气管轻度扩张 炎细胞浸润 管壁纤维化及平滑肌增生患者可以没有症状 呼吸性细支气管炎 呼吸性细支气管炎 脱屑型间质性肺炎 Desquamativeinterstitialpneumonia DIP Liebow 1965 首先描述本病 临床类似UIP表现为缓慢渐进性呼吸困难 常伴有咳嗽 发病年龄较UIP早10年 平均年龄42岁 近90 的病人是吸烟者 X线示 两下叶肺有模糊或毛玻璃样影 双肺间质网状浸润 78 病理组织学特征 DIP组织学特征 弥漫性肺泡腔内巨噬细胞聚集 肺泡壁轻 中度纤维性增厚 轻度间质慢性炎RBAILD组织学类似于DIP 肺泡腔内有巨噬细胞聚集 病变呈斑片状 局限在细支气管周围 79 81 RBILDDIP 四 少见类型IIP Lymphoidinterstitialpneumonia LIP Idiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis 淋巴组织增生性病变特发性及其罕见 淋巴细胞性间质性肺炎Lymphoidinterstitialpneumonia LIP 淋巴组织增生性病变 淋巴细胞性间质性肺炎滤泡性支气管 细支气管炎结节性淋巴组织增生淋巴瘤样肉芽肿病良性淋巴细胞性血管炎和肉芽肿病Castleman病淋巴瘤移植后淋巴组织增生性疾病等 88 LIP病理组织学特征 肺泡间隔增宽 其内密集淋巴细胞 浆细胞和组织细胞浸润 病变弥漫性分布可有淋巴滤泡形成 女 58岁 LIP的鉴别诊断 特发性感染 EB病毒 HIV CVD SS RA SLE 免疫异常及损伤 溶贫 重症肌无力 恶性贫血 桥本氏甲状腺炎 慢活肝 原发性胆汁性肝硬化器官移植药物损伤 特发性胸膜肺弹力纤维增生症Idiopathicpleuroparenchymalfibroelastosis IPFE 最早报道 Chest 2004年 FrankelSK etal特点 上叶肺 胸膜及胸膜下肺间质内弹力纤维增生特发性2例双胞胎姐妹4例骨髓移植 1例恶性贫血 3例白血病 2例乳腺癌化疗1例淋巴瘤化疗 PPFE病理组织学 肺膜显著增厚 特别是肺上叶胸膜及其下的肺间质内有显著的弹力纤维和胶原纤维增生 增厚的胸膜似片状的弹力纤维板 增生的弹力纤维插入紧邻的肺泡间隔弹力纤维染色显示弹力纤维较短 主要呈旋涡状及杂乱排列病变时相一致部分患者有蜂窝肺 偶见纤维母细胞灶 ModernPathology 2008 21 784 787 五 少见的病理类型 Acutefibrinousandorganizingpneumonia AFOP IdiopathicBronchiolocentricInterstitialPneumonia 急性纤维素性机化性肺炎 AFOP AFOP是一种急性及亚急性弥漫性肺损伤 病理特征表现为肺泡腔内纤维蛋白球 intra alveolarfibrinball 形成及OP样疏松纤维组织 其病