容量复苏与容量反应性评估ppt医学课件

严重脓毒症和感染性休克 集束化治疗 ProportionofstudyparticipantsreceivingfluidresuscitationaccordingtothenumberofdaysintheICU Finferetal Resuscitationfluiduseincriticallyilladults aninternationalcross sectionalstudyin391intensivecareunits CriticalCare2010 14 R185 Finferetal Resuscitationfluiduseincriticallyilladults aninternationalcross sectionalstudyin391intensivecareunits CriticalCare2010 14 R185 复苏液体 晶体液与胶体液 EGDT Rivers NEJM2001 345 1368 修正的EGDT方案 液体复苏反应性 降低氧耗 血管活性药物撤离试验 血管活性药物撤离实验 目标导向性液体治疗 复苏评估指标进展 判断容量状态 DO2 液体反应性评估 容量判断 准确的判断是容量治疗的关键 HR BP CI CVP PAWP 尿量等预测容量反应性好的仅为40 72 MichardF TeboulJL PredictingfluidresponsivenessinICUpatients acriticalanalysisoftheevidence Chest 2002 121 6 2000 8 综合判断动态变化综合评估 Frank Starling曲线 个体化 动态 全面评价血流动力学指标 容量监测指标 简单可靠的方法来预测和判断容量反应性 静态前负荷指标 压力负荷指标 CVP 右心压力负荷 血管内容量预测扩容有效的阳性预测值47 PAWP 左心舒张末压预测扩容有效的阳性预测值54 CVP PAWP与心室充盈程度没有必然的关联 受测量 胸腔内压 心率 心肌顺应性影响 OsmanD RidelC RayP etal Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge CritCareMed 2007 35 1 64 8 CVP PAWP不能准确的评价和预测液体反应性 静态前负荷指标 心脏容积负荷指标 不受胸膜腔内压或腹内压等影响1 RVEDVI CEDVI 肺动脉导管RVEDVI与CI有良好相关性 CEDVI与 SVI相关性良好2 ITBVI GEDVI PiCCOITBVI与CI相关 可反映前负荷变化3 数值越低 液体反应性愈好 中间范围时 不能预测液体反应性 OsmanD RidelC RayP etal Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge CritCareMed 2007 35 1 64 8 心功能曲线个体差异 难以准确预测液体反应性 心肺相互作用 评价容量 预测液体反应性 机制未明确 PPV 11 反应性好 SVV 10 反应性差注意 要求恒定的潮气量 8 12ml kg 心律失常 自主呼吸时 不能有效预测大静脉变异率 完全机械通气 窦性心律 上腔静脉塌陷指数 36 动态前负荷 SPV PPV SVV MichardF AlayaS ZarkaV etal Globalend diastolicvolumeasanindicatorofcardiacpreloadinpatientswithsepticshock Chest 2003 124 5 1900 8 每10min测CVP CVP 2mmHg继续快速补液 CVP2 5mmHg暂停快速补液 等待10min后再次评估 CVP 5mmHg停止快速补液 每10min测PAWP PAWP 7mmHg继续快速补液 PAWP3 7mmHg暂停快速补液 等待10min后再次评估 PAWP 7mmHg停止快速补液 容量负荷试验 简单实用评判液体反应性 补液试验 30min内输入500 1000ml晶体液或300 500ml胶体液 根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗 早期监测CVP PAWP容量治疗时 遵循2 5 3 7法则 被动抬腿试验PLRT 自体模拟的容量负荷试验 抬高下肢 自体输血 快速扩容 监测循环反应 预测液体反应可维持10分钟左右 1 2min内CO改变 实时同步监测CO PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响PLRT后主动脉流速增加 10 13 PPV 12 特异性与敏感性 80 MonnetX RienzoM OsmanD etal Passivelegraisingpredictsfluidresponsivenessinthecriticallyill CritCareMed 2006 34 5 1402 7 呼吸末阻断法 机械通气的吸气相 降低前负荷 减少心排 呼气阻断 自体模拟容量负荷 近似于PRLT仅适用于机械通气 自主呼吸不能过强的患者Monnet等研究表明 呼吸末阻断15s后 NS500ml扩容CI增加 5 预测 敏感性91 特异性100 近似于PRLTPV增加 5 预测 敏感性87 特异性100 优于PRLT MonnetX RienzoM OsmanD etal Passivelegraisingpredictsfluidresponsivenessinthecriticallyill CritCareMed 2006 34 5 1402 7 Garc aX PinskyMR Clinicalapplicabilityoffunctionalhemodynamicmonitoring AnnIntensiveCare 2011 1 35 方法学的缺陷 SPV SVV PPV Peak等受自主呼吸 心律失常 潮气量的影响 容量反应性监测指标的局限性 容量反应性监测指标的局限性 疾病对容量反应性监测的影响1 右心功能不全和肺源性心脏病2 AR